La Maternité est une période de la vie nécessitant un suivi médical attentif et une protection sociale adéquate. La MGEN (Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale) offre une couverture spécifique pour accompagner les futures mamans tout au long de leur grossesse et après l'accouchement. Cet article détaille les conditions de prise en charge à 100% par la MGEN pour les frais liés à la maternité, ainsi que les démarches à effectuer pour en bénéficier.
Déclaration de Grossesse et Prise en Charge Initiale
La première étape pour bénéficier de la prise en charge de la MGEN est la déclaration officielle de la grossesse. Cette déclaration doit être effectuée avant la fin du 3e mois de grossesse pour activer les droits à la couverture par l'Assurance Maladie et permettre le versement des futures prestations familiales.
Modalités de Déclaration
La déclaration de grossesse peut être réalisée de deux manières :
- En ligne : Le médecin (généraliste ou gynécologue) ou la sage-femme peut effectuer la déclaration directement en ligne et la télétransmettre à la caisse d'Assurance Maladie et à la Caisse d'Allocations Familiales (CAF). Dans ce cas, aucune démarche supplémentaire n'est requise de la part de la future maman. Pour cela, il est nécessaire de se munir de sa carte Vitale et d'en parler avec son professionnel de santé.
- Par formulaire papier : Si la déclaration en ligne n'est pas possible, le professionnel de santé remettra un formulaire de déclaration de grossesse en trois volets intitulé « Premier examen médical prénatal ». La future maman devra alors compléter les informations la concernant et adresser le volet rose à sa caisse d'Assurance Maladie et les deux volets bleus à sa CAF dans les 14 premières semaines de grossesse.
Dès réception de la déclaration de grossesse, la caisse d'Assurance Maladie propose divers outils et services, notamment :
- Un guide intitulé "Ma maternité - Je prépare l’arrivée de mon enfant", fournissant des informations pratiques sur la prise en charge des soins, le suivi médical, des conseils santé, les indemnités journalières, le congé maternité, le congé paternité, etc.
- Un calendrier personnalisé des examens médicaux, indiquant les dates des principaux examens de suivi de grossesse, les périodes de prise en charge à 100% et les dates du congé maternité.
- Un aide-mémoire "Préparer votre prochaine consultation" pour anticiper la visite auprès du médecin ou de la sage-femme.
- Un mémo "La doudou liste" regroupant les actions à effectuer pendant la grossesse et après la naissance de l’enfant (démarches administratives, suivi médical, informations santé et pratiques).
- Un service personnalisé sur le compte Ameli, permettant de recevoir des informations pratiques sur le déroulement et le suivi de la grossesse.
- La participation à un atelier collectif pour obtenir des informations administratives et des conseils en santé de la part de professionnels.
Prise en Charge des Examens et Consultations Prénatales
Dès la déclaration de grossesse, la MGEN prend en charge à 100 % les examens et consultations prénataux obligatoires, ainsi que les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, incluant l’entretien prénatal précoce. Cependant, les deux premières échographies et la consultation de prévention avec une sage-femme sont remboursées à 70 %.
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Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de grossesse sont pris en charge à 100 % du tarif de l'Assurance Maladie, depuis le début de la grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement. Cela inclut les consultations prénatales obligatoires (une avant la fin du 3e mois, puis une par mois à partir du 4e mois), les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, et les examens biologiques complémentaires (y compris ceux du futur père).
Examens et Suivis Spécifiques Pris en Charge
Outre les consultations et examens de routine, la MGEN assure la prise en charge de plusieurs suivis spécifiques pour garantir le bien-être de la mère et de l'enfant.
Entretien Prénatal Précoce
L’entretien prénatal précoce est obligatoire et permet de faire le point avec un professionnel de santé (sage-femme ou médecin) sur le projet de naissance et les besoins spécifiques pendant la grossesse et après l’accouchement.
Bilan Prénatal de Prévention
Un bilan prénatal de prévention avec une sage-femme libérale ou de PMI est également pris en charge. La sage-femme évalue l'alimentation et les comportements à risque (alcool, tabac, autres addictions) et informe sur l’importance de la vaccination et du suivi bucco-dentaire pendant la grossesse.
Examen Bucco-Dentaire
À partir du 4e mois de grossesse, la future maman peut bénéficier d'un examen de prévention bucco-dentaire intégralement pris en charge par l'Assurance Maladie, sans avance de frais. La caisse d'Assurance Maladie envoie un courrier d'invitation accompagné de l'imprimé de prise en charge. Il suffit alors de prendre rendez-vous chez le dentiste avec cet imprimé et la carte Vitale. Cet examen peut être réalisé jusqu'au dernier jour du 6e mois après l'accouchement.
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Entretien Post-Natal Obligatoire
Depuis le 1er juillet 2022, un entretien post-natal obligatoire est réalisé par un médecin ou une sage-femme entre la 4ème et la 8ème semaine suivant l’accouchement.
Suivi par une Sage-Femme à Domicile
Après la sortie de la maternité, un suivi par une sage-femme à domicile est possible pour la mère et l'enfant. Ce suivi a lieu dans la semaine suivant la sortie, généralement dans les 48 heures après l’arrivée de l’enfant à la maison. Selon les besoins et l’état de santé de la mère et de l’enfant, un deuxième rendez-vous peut être proposé. Il est recommandé de contacter une sage-femme de ville dès le lendemain de l’accouchement pour bénéficier de ce suivi. Cette surveillance est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie jusqu'au 12e jour après la naissance du bébé.
Il est également possible de déclarer une sage-femme référente pour un accompagnement tout au long du parcours de grossesse et après. Cet accompagnement est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maternité, sans avance de frais, à condition que la déclaration intervienne avant la fin du 5e mois de grossesse.
Prise en Charge des Frais Médicaux et d'Hospitalisation
En cas de grossesse, la MGEN assure une prise en charge à 100 % des frais médicaux remboursables, qu'ils soient liés ou non à la grossesse. Cette prise en charge s'étend aux frais pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire et d'hospitalisation, sans avance de frais (tiers payant).
Frais d'Accouchement
Les frais d'accouchement et de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée sont pris en charge à 100 % dans la limite de 12 jours. Les dépassements d'honoraires et les frais de confort personnel (chambre particulière, télévision) ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, mais peuvent être couverts par la complémentaire santé si le contrat le prévoit. Le forfait hospitalier est intégralement pris en charge du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement.
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Si l'accouchement a lieu dans une clinique non conventionnée, les frais sont remboursés à 100 % sur la base et dans la limite des tarifs de l'Assurance Maladie. Les tarifs pratiqués dans ces établissements étant généralement plus élevés, les frais restants à la charge de la patiente peuvent être importants.
Les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre moyen de transport, peuvent être pris en charge sur prescription médicale.
Hôtel Hospitalier
Dans certaines situations, un hébergement temporaire non médicalisé, appelé hôtel hospitalier, peut être proposé. Cela concerne les femmes résidant dans une commune dont le centre est à plus de 45 minutes en voiture de l'établissement le plus proche. La durée de cet hébergement est de 5 nuitées consécutives au maximum avant la date prévue pour l'accouchement, bien que des durées différentes puissent s'appliquer en Guyane ou en cas de grossesse à risque. L'Assurance Maladie prend en charge ces frais d'hébergement pour les assurées sociales, les bénéficiaires de l'aide médicale de l’État (AME), les bénéficiaires de la Sécurité sociale à Mayotte et les affiliées à un régime de Sécurité sociale d'un pays membre de l'Espace économique européen (EEE), de la Suisse ou d'un autre pays en application d'un accord.
La MGEN Référence : Une Protection Complémentaire
Pour les fonctionnaires et contractuels de la Fonction publique, la MGEN Référence offre une protection performante sur les soins peu remboursés. Cette mutuelle intègre également de la prévoyance, des services et des actions sociales et solidaires en cas de difficultés de santé ou financières.
Couverture Santé
La MGEN Référence assure une bonne couverture et un reste à charge limité sur les consultations auprès du médecin généraliste, les frais de médicaments (même non remboursés par la Sécurité sociale), les actes de radiologie et d’analyses, et même les soins de psychothérapie. Le règlement par Tiers payant permet d'éviter l'avance de frais.
En cas d’hospitalisation, la MGEN Référence couvre efficacement les honoraires médicaux, frais d’hébergement et forfait journalier. Un remboursement forfaitaire renforcé est prévu en cas d'hospitalisation en chambre particulière ou en ambulatoire. Si un enfant mutualiste doit être hospitalisé, le coût de l’hébergement de l'accompagnant est pris en charge (sur une base forfaitaire).
La MGEN Référence prend en charge l’amniocentèse et alloue une prestation naissance et d’adoption de 160 € par enfant mutualiste. Un forfait « Se soigner autrement » est également disponible pour réduire les frais liés à l’ostéopathie, l’homéopathie, l’acupuncture et les consultations chez un diététicien.
Des forfaits prévention sont intégrés pour préserver le capital santé, avec une prise en charge de la contraception prescrite non remboursée, du sevrage tabagique et des vaccins non remboursés par la Sécurité sociale.
Dentaire et Optique
La MGEN Référence permet d'accéder aux paniers « 100% Santé » pour les prestations en dentaire et optique, garantissant un reste à charge zéro sur une sélection de soins et d’équipements de qualité.
Dispositifs Conventionnels
La MGEN Référence offre l’accès à plus de 24 000 chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocoles dentaires), 700 centres dentaires conventionnés MGEN partout en France, un large réseau d'audioprothésistes (Kalixia Audio), ainsi que plus de 2 100 établissements hospitaliers conventionnés.
Prévoyance
La MGEN Référence intègre deux niveaux de garanties prévoyance pour soutenir financièrement en cas de maladie ou d’accident. Elle prévoit des allocations journalières pour compenser une partie de la perte de revenus, des allocations en cas d’invalidité ou de perte temporaire d’autonomie, et un capital en cas de décès avec une majoration par enfant à charge.
Soutien Personnalisé
La MGEN Référence soutient ses adhérents tout au long de leur vie personnelle et professionnelle, offrant une aide au déménagement en cas de mutation, un accès gratuit et illimité au service d’informations juridiques et pratiques, et une aide-ménagère ou une garde d’enfant en cas d’hospitalisation. En cas de retard de paiement de l’employeur, la MGEN peut avancer la somme correspondante, sans intérêts, et des aides financières exceptionnelles sont disponibles en cas de baisse de revenus due à un grave souci de santé.
Réforme de la Protection Sociale Complémentaire (PSC)
La réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) vise à renforcer l’accès de l’ensemble des personnels de la Fonction publique à une couverture santé complémentaire obligatoire. Elle prévoit une participation de l'employeur à hauteur de 50% de la cotisation du contrat collectif santé.
Contrat Collectif Santé
Un contrat collectif santé est souscrit par l’employeur pour l’ensemble des agents titulaires et contractuels, offrant des garanties santé identiques et adaptées à leurs besoins. Ce contrat présente plusieurs avantages :
- Participation de l’employeur à hauteur de 50% au financement du coût de la couverture santé.
- Possibilité pour le conjoint et les enfants de bénéficier des garanties prévues dans le contrat collectif santé.
- Répartition des coûts et solidarité de traitement des agents grâce à une partie des cotisations basée sur le salaire.
L’adhésion au contrat collectif santé est automatique et obligatoire, sauf dans certains cas de dispense prévus dans l’Accord interministériel du 26 janvier 2022.
Affiliation au Contrat Collectif Santé
Pour bénéficier du nouveau financement employeur, l’agent doit être affilié au contrat collectif à adhésion obligatoire. Chaque agent recevra un courriel de MGEN sur sa messagerie professionnelle pour son affiliation, entre septembre 2025 et février 2026. L'agent devra réaliser un parcours digital individualisé d’affiliation dans un délai de 21 jours après réception du courriel.
Ce parcours permet de :
- Souscrire à l’une des options disponibles au-delà du panier socle.
- Couvrir son conjoint et/ou ses enfants.
- Solliciter une dispense.
Si l'agent ne finalise pas son parcours d'affiliation dans le délai imparti, il sera affilié d’office à la couverture socle.
Dispenses d'Affiliation
Un agent peut solliciter une dispense d'affiliation dans les cas suivants :
- S’il est bénéficiaire d’un contrat individuel à la date d’entrée en vigueur du nouveau régime.
- S’il est bénéficiaire en qualité d’ayant droit à titre facultatif ou obligatoire d’un contrat collectif santé obligatoire souscrit par l’employeur de son conjoint ou de son parent (secteur privé ou public).
La demande de dispense doit être effectuée lors du parcours d’affiliation, et une attestation sur l’honneur sera à fournir.
Cotisations
Une part solidaire variable est prélevée sur la rémunération de l’agent, calculée en appliquant un coefficient à la rémunération mensuelle brute de l’agent, prise en compte dans la limite du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. Les cotisations relatives aux options et aux ayants droit sont prélevées par MGEN sur le compte bancaire de l'agent et n’apparaissent pas sur le bulletin de paie.
Adhésion des Retraités
Les retraités des ministères et de leurs établissements publics peuvent demander à adhérer à ce nouveau contrat à partir d’avril 2026. L’adhésion est facultative, et le ministère ne participe pas à la prise en charge de la cotisation.
Prévoyance
La prévoyance est une protection complémentaire qui sécurise les revenus lorsque la situation de santé ou familiale empêche de travailler. La prévoyance des agents de la fonction publique d’État se compose de deux niveaux :
- La prévoyance « statutaire », qui comprend des garanties de maintien de la rémunération par l’employeur public en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité, et le versement d’un capital en cas de décès.
- La prévoyance « complémentaire », qui permet de compléter les garanties statutaires en souscrivant un contrat individuel ou collectif à adhésion facultative.
Un accord interministériel signé le 20 octobre 2023 prévoit le renforcement de cette prévoyance « statutaire » et une participation au financement d’un contrat collectif facultatif de prévoyance « complémentaire ».
Garanties en Prévoyance
Le décret n° 2024-678 du 4 juillet 2024 fixe le régime de protection sociale complémentaire de prévoyance dans la fonction publique de l’État. Il prévoit des garanties complémentaires couvrant les risques en matière d’incapacité, d’invalidité et de décès.
Le décret n° 2024-641 du 27 juin 2024 porte sur les garanties statutaires relatives au risque incapacité et fixe les conditions d’amélioration des garanties en prévoyance dans la Fonction publique de l’État, en définissant les conditions de prise en charge pendant le congé de longue maladie.
Le décret n°2024-755 du 17 juin 2024 porte sur les garanties statutaires relatives au risque décès et renforce le dispositif existant de capital décès en fixant au niveau de la dernière rémunération brute annuelle de l'agent décédé le montant du capital versé à ses ayants droit.
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