Introduction
L'arrêt des contractions utérines prématurées est un enjeu majeur en obstétrique. L'Atosiban, commercialisé sous le nom de Tractocile ou ATOSIBAN ALTAN, est un médicament tocolytique utilisé pour retarder l'accouchement prématuré. Cet article explore en détail l'utilisation de l'Atosiban, son mécanisme d'action, son administration, ses effets secondaires potentiels, et les considérations cliniques importantes.
Qu'est-ce que l'Atosiban ?
L'Atosiban est un antagoniste de l'ocytocine. Sa formule est [Mpa1, D-Tyr(Et)2, Thr4, Orn8]-ocytocine. Il s'agit d'un peptide de synthèse qui bloque l'action de l'ocytocine, une hormone responsable des contractions utérines. En bloquant les récepteurs de l'ocytocine, l'Atosiban diminue la fréquence et l'intensité des contractions, permettant ainsi de retarder un accouchement prématuré.
Indications et Diagnostic de Travail Prématuré
ATOSIBAN ALTAN est utilisé pour retarder la naissance prématurée de votre bébé. Le traitement par ATOSIBAN ALTAN doit être instauré et suivi par un médecin expérimenté dans le traitement des femmes en travail prématuré.
Une menace d'accouchement prématuré (MAP) est diagnostiquée par l'association de contractions et de modifications du col de l'utérus avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) ou 35 semaines de gestation (SG). Le diagnostic repose sur :
- Interrogatoire de la patiente : Fréquence et intensité des contractions.
- Monitoring : Enregistrement des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal.
- Examen clinique : Toucher vaginal pour évaluer les modifications du col de l'utérus.
- Échographie endovaginale : Précision objective de la longueur du col si nécessaire.
Les causes d'une MAP peuvent être liées à une prématurité médicalement provoquée (diabète gestationnel, hypertension maternelle, retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, hydramnios, toxémie gravidique, grossesse multiple…) ou spontanée (rupture de la poche des eaux, pyélonéphrite, béance du col, infections notamment de l'utérus…).
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Administration de l'Atosiban
ATOSIBAN ALTAN est administré par voie intraveineuse en trois étapes successives :
- Bolus initial : 6,75 mg d’ATOSIBAN ALTAN 6,75 mg/0,9 mL, solution injectable. Le traitement intraveineux par injection d'un bolus initial d’atosiban 6,75 mg/0,9 ml, solution injectable (voir le Résumé des Caractéristiques du Produit de ce médicament) doit être initié dès que possible après l'établissement du diagnostic de travail prématuré.
- Perfusion de charge : 300 microgrammes/min d’ATOSIBAN ALTAN 37,5 mg/5 mL, solution à diluer pour perfusion, pendant trois heures. Prélever 10 ml de solution de la poche de perfusion de 100 ml et les éliminer.
- Perfusion d'entretien : 100 microgrammes/min d’ATOSIBAN ALTAN 37,5 mg/5 mL, solution à diluer pour perfusion, pendant 45 heures au maximum.
La durée totale du traitement ne doit pas dépasser 48 heures. La dose totale administrée au cours d'un traitement complet par ATOSIBAN ALTAN ne doit pas dépasser 330,75 mg d’atosiban. Lorsqu'un renouvellement du traitement par atosiban est nécessaire, celui-ci doit également débuter par l’administration en bolus d’ATOSIBAN ALTAN 6,75 mg/0,9 mL, solution injectable, suivie de la perfusion d’ATOSIBAN ALTAN 37,5 mg/5 mL, solution à diluer pour perfusion. Des cycles de traitements ultérieurs par ATOSIBAN ALTAN peuvent être utilisés si les contractions recommencent.
Pour obtenir un dosage précis, il est recommandé d'utiliser un système de contrôle pour ajuster le débit en gouttes/min. Si d'autres médicaments doivent être administrés simultanément par voie intraveineuse, la canule peut être partagée ou l'injection intraveineuse peut se faire sur un autre site.
Mécanisme d'Action de l'Atosiban
L'Atosiban agit comme un antagoniste compétitif de l'ocytocine au niveau des récepteurs. Chez le rat et le cobaye, il a été démontré que l’atosiban se lie aux récepteurs de l'ocytocine, diminue la fréquence des contractions et la tonicité du muscle utérin, entraînant la suppression des contractions utérines. Il a été également démontré que l'atosiban se lie aux récepteurs de la vasopressine, inhibant ainsi l'effet de la vasopressine. Chez la femme en travail prématuré, l'atosiban aux doses recommandées s'oppose aux contractions utérines et induit le repos du muscle utérin. Le relâchement utérin survient rapidement après l'administration intraveineuse de l'atosiban, les contractions utérines étant significativement réduites dans les 10 minutes et le repos du muscle utérin maintenu stable (≤ 4 contractions/heure) pendant 12 heures.
Efficacité Clinique
Le critère principal d'efficacité était le pourcentage de femmes n'ayant pas accouché et n'ayant pas nécessité de traitement tocolytique alternatif durant les 7 jours suivant l’instauration du traitement. Les données montrent que 59,6 % (n=201) et 47,7 % (n=163) des femmes traitées respectivement par atosiban et par β-agoniste (p=0,0004) n'ont pas accouché et n’ont pas nécessité d'autre traitement tocolytique durant les 7 jours suivant l’instauration du traitement. La plupart des échecs au traitement dans CAP-001 étaient dus à une tolérance faible. Les échecs au traitement liés à une efficacité insuffisante étaient significativement (p=0,0003) plus fréquents chez les femmes traitées par atosiban (n=48 ; 14,2 %) que chez les femmes sous β-agoniste (n=20 ; 5,8 %). Dans les études CAP-001, la probabilité de non-accouchement et de non-recours aux traitements tocolytiques alternatifs durant les 7 jours suivant l’instauration du traitement était semblable chez les femmes traitées par atosiban ou par bêtamimétiques à l’âge gestationnel allant de la 24ème à la 28ème semaine.
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Contre-indications
N'utilisez pas ATOSIBAN ALTAN si vous êtes dans l'une des situations mentionnées ci-dessus. si votre grossesse est multiple et/ou si des médicaments qui peuvent retarder la naissance prématurée de votre bébé, tels que les médicaments utilisés pour diminuer la tension, vous sont administrés.
L'Atosiban est contre-indiqué dans les situations suivantes :
- Grossesse inférieure à 24 semaines ou supérieure à 33 semaines complètes de gestation.
- Pré-éclampsie sévère nécessitant un accouchement immédiat.
- Éclampsie (risque de convulsions).
- Mort fœtale in utero.
- Suspicion de chorioamniotite.
- Hémorragie ante-partum nécessitant un accouchement immédiat.
- Pathologies maternelles ou fœtales où le maintien de la grossesse serait dangereux (ex : retard de croissance intra-utérin sévère).
Précautions d'emploi
Lorsque l’atosiban est utilisé chez des patientes chez lesquelles la survenue d’une rupture prématurée des membranes ne peut être exclue, le bénéfice d'un accouchement retardé doit être évalué par rapport au risque potentiel d’une chorioamniotite. Chez les patientes atteintes d'insuffisance hépatique, l’atosiban doit être utilisé avec prudence (voir rubriques 4.2 et 5.2). L'expérience clinique acquise avec l’atosiban est limitée chez les patientes présentant des grossesses multiples ou ayant un âge gestationnel compris entre 24 et 27 semaines, du fait du petit nombre de patientes traitées. Par conséquent, le bénéfice de l’atosiban chez ces sous-populations est à évaluer. Le renouvellement d’un traitement par ATOSIBAN ALTAN est possible, mais l'expérience clinique avec des traitements répétés, jusqu'à 3 renouvellements, est faible (voir rubrique 4.2). En cas de retard de croissance intra-utérin, la décision de poursuivre ou de réinitier l'administration d’ATOSIBAN ALTAN dépend de l'évaluation de la maturité fœtale. Une surveillance des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal doit être envisagée lors de l'administration d’atosiban et en cas de persistance des contractions utérines. En tant qu’antagoniste de l’ocytocine, l’atosiban peut théoriquement favoriser le relâchement du muscle utérin et une hémorragie post-partum. En conséquence, il est nécessaire de contrôler les pertes sanguines après l'accouchement. Cependant, aucune contraction utérine post-partum anormale n'a été observée au cours des essais cliniques. Les grossesses multiples et les médicaments ayant une activité tocolytique, tels que les inhibiteurs calciques ou les bêtamimétiques, exposent à un risque accru d’œdèmes pulmonaires.
Il est important de surveiller les contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal pendant l'administration d'Atosiban. En cas de persistance des contractions, un traitement alternatif doit être envisagé.
Effets Indésirables Possibles
Les effets indésirables observés chez la mère sont généralement modérément sévères. tension artérielle basse (hypotension). Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre sage-femme ou votre pharmacien. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice.
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Les éventuels effets indésirables de l’atosiban ont été décrits chez les mères traitées par atosiban au cours d’essais cliniques. Au total, 48 % des patientes traitées par atosiban ont présenté des effets indésirables pendant les essais cliniques. Les effets indésirables observés étaient généralement modérés. Les nausées sont l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté chez la mère (14 %). Chez le nouveau-né, les essais cliniques n'ont révélé aucun effet indésirable spécifique de l'atosiban. Les effets indésirables observés chez le nourrisson sont dans les limites de variations normales et sont comparables à ceux des groupes placebo et sous bêtamimétiques.
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez la mère incluent :
- Nausées
- Vomissements
- Céphalées
- Sensations vertigineuses
- Bouffées de chaleur
- Tachycardie
- Hypotension
Chez le nouveau-né, les effets indésirables sont rares et non spécifiques.
Interactions Médicamenteuses
Il est peu probable que l’atosiban soit impliqué dans des interactions médicamenteuses faisant intervenir le cytochrome P450 puisque des études in vitro ont démontré que l’atosiban n'est pas un substrat pour le système du cytochrome P450, et n'inhibe pas l'action des enzymes du cytochrome P450 participant au métabolisme des médicaments.
Grossesse et Allaitement
L’atosiban ne doit être utilisé que lorsqu’un travail prématuré a été diagnostiqué à partir de la 24ème semaine de gestation et jusqu'à la 33ème semaine incluse. Dans les études cliniques sur l’atosiban, aucun effet n'a été observé sur l'allaitement. Les études de toxicité embryo-fœtale n’ont montré aucun effet toxique de l'atosiban.
Surdosage
Peu de cas de surdosage ont été rapportés avec l’atosiban. Ils se manifestent sans signe ou symptôme spécifique.
Prise en Charge Complémentaire de la MAP
La prise en charge de la MAP consiste à imposer le repos à la future maman et à éviter un accouchement prématuré en freinant (voire en stoppant) les contractions grâce à un traitement médical tocolytique selon le stade de la grossesse. Avant 34 SA, les médicaments (Atosiban par exemple) destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent - ralentissement ou arrêt des contractions -, il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu. Quant au repos préconisé, il se déroule à la maison, beaucoup plus rarement à l'hôpital lorsque la MAP s'accompagne d'une rupture de la poche des eaux, d'un placenta prævia ou d'une tocolyse médicamenteuse par exemple. Le repos strict au lit n'est plus recommandé en raison des risques de phlébite (et d'une baisse de moral de la future mère ce qui n'est jamais une bonne chose !). Il faut cependant impérativement se ménager selon les recommandations de l'équipe médicale. Le docteur Jean-François Le Digabel demande à ses patientes de respecter "des journées tranquilles à la maison sans ménage (ni courses, ni utilisation de la voiture) et un repos allongé trois ou quatre heures d'affilée dans la journée". Après 34 SA, il n'y a pas de traitement tocolytique prescrit.
Facteurs de Risque d'Accouchement Prématuré
Lorsque la future mère a déjà eu un précédent accouchement prématuré, elle a plus de risques d'accoucher trop tôt à la grossesse suivante. De même, lorsque les deux naissances précédentes ont eu lieu à moins de 18 mois d'intervalle, si le statut socio-économique de la future maman est précaire, si elle est seule, d'origine africaine (risques génétiques), souffre de dépression ou de stress important, consomme du tabac et des drogues, etc.
Expérience Personnelle
Une femme raconte son expérience : sa première et unique grossesse se déroulait très bien. Lors d’un examen, sa gynécologue lui a demandé si elle avait des contractions, ce qu’elle ne savait pas identifier. Le monitoring a révélé de grosses contractions très rapprochées et son col était ouvert. Elle a reçu une piqûre de corticoïdes pour accélérer la maturation du cerveau, des poumons et des intestins de son bébé, ainsi que du tractocile en perfusion pour stopper les contractions. Elle a été transférée à l’hôpital Nord de Marseille, qui disposait d’un service de réanimation pour les grossesses prématurées. Malgré les examens, aucune anomalie, ni bactérie ni infection n’ont été détectées. Le constat était qu’elle avait un utérus contractile. Elle a accouché à 27 SA d’un petit garçon de 1kg480.
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