L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) chez le nourrisson est une urgence médicale grave qui requiert une intervention rapide et efficace. Comprendre les causes, les signes avant-coureurs et les techniques de réanimation est essentiel pour améliorer les chances de survie de l'enfant.
Introduction
L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) chez le nourrisson est une situation d'urgence médicale qui se produit lorsque le cœur du nourrisson cesse de battre, entraînant un arrêt de la circulation sanguine et un manque d'oxygène vers les organes vitaux. Cela peut entraîner des dommages irréversibles en quelques minutes, voire la mort. Il est crucial de connaître les causes et de savoir réagir rapidement.
Causes de l'Arrêt Cardio-Respiratoire chez le Nourrisson
Chez les nourrissons, les causes d’arrêt cardiaque sont souvent différentes de celles des adultes. La fibrillation ventriculaire, cause fréquente d’arrêt cardiaque chez l’adulte, est rare chez le nourrisson. Les causes courantes comprennent :
- Obstruction des voies respiratoires: Ceci peut être causé par un corps étranger, une infection ou une condition congénitale. Vérifier si aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci (dentier, aliment…). En cas de présence d’un élément, le retirer à l’aide d’une pince de Magill. Cette constatation doit durer au maximum 10 secondes.
- Noyade: L'immersion dans l'eau peut entraîner un manque d'oxygène et un arrêt cardiaque.
- Infections graves: Certaines infections peuvent affecter le cœur et les poumons, entraînant un arrêt cardiaque.
- Troubles du rythme cardiaque et maladies cardiaques congénitales: Ces conditions peuvent perturber le fonctionnement normal du cœur.
Signes Annonciateurs d'un Arrêt Cardio-Respiratoire Imminent
Les signes précurseurs d’un arrêt cardiaque chez l’enfant peuvent inclure une respiration anormale ou absente, une pâleur ou une coloration bleue de la peau, une faiblesse ou une fatigue extrême, et des changements de comportement tels que la somnolence. Il est important de noter que ces signes peuvent varier et ne sont pas toujours présents avant un arrêt cardiaque. Reconnaître un ACR n’est pas forcément chose aisée, même en tant que professionnel de santé. De plus, chez 40% des victimes, est retrouvée, au cours des premières minutes de l’ACR, une respiration dite agonique. Il s’agit de mouvements respiratoires (différent d’un mouvement ventilatoire normal) réflexes totalement inefficaces. Parfois pris à tort comme une respiration, ces « gasps », sont un véritable signe de l’ACR, pour peu que la victime soit inconsciente. Par ailleurs, un autre signe pouvant être retrouvé et annonçant la survenue imminente d’un ACR est la convulsion.
Réanimation Cardio-Respiratoire (RCR) : Principes et Techniques
La réanimation cardiorespiratoire (RCR) aussi appelée cardiopulmonaire (RCP) est une technique de secours vitale qui peut sauver la vie d’un enfant en arrêt cardiaque. Elle comprend des compressions thoraciques pour pomper le sang à travers le cœur, et des insufflations pour fournir de l’oxygène.
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Étapes Initiales
- Stimuler et Appeler: Dans un premier temps, il faut stimuler et appeler le jeune enfant inconscient.
- Allonger et Libérer les Voies Aériennes: Si l’enfant ne réagit pas, il est primordial de l’allonger sur un sol dur (table, sol) et non sur le lit. Il faut ensuite ouvrir la bouche du bébé et essuyer la salive, ce qui permet de libérer les voies aériennes. Assurez-vous de la bascule de la tête en arrière et/ou maintenez d’une main la mâchoire inférieure du patient en l’air. En cas de problème pour ventiler, pratiquer le massage cardiaque externe seul.
- Vérifier la Respiration: A ce moment-là, il faut écouter et observer pendant dix secondes afin de voir si le nourrisson respire ou non. Si aucune respiration n’est perceptible chez le jeune enfant, il y a deux cas de figure. Si l’on est seul, il faut appeler à l’aide et commencer directement les manœuvres de réanimation (ce n’est qu’après plusieurs manœuvres cardiorespiratoires que l’on appelle le SAMU). En effet, il est primordial d’alimenter rapidement le cœur et les organes vitaux de l’enfant et ne pas perdre de temps.
- Insufflations Initiales: Lorsque l’on commence un massage cardiaque externe sur un nourrisson, il est important de commencer par des insufflations (nommées aussi bouche-à-bouche). Il faut faire cinq insufflations pour commencer. Ces insufflations dans la bouche de la victime doivent soulever le thorax du jeune enfant. Chacune de ces insufflations dans la bouche de la victime doit durer d’une à deux secondes.
Technique de Compression Thoracique
Chez le nourrisson, cela dépendra de l’âge et la taille du nourrisson. La compression thoracique sur un bébé de moins d’un an se fait au milieu du sternum et au centre de la poitrine. Contrairement à l’adulte où l’on exerce une pression avec ses deux mains, on utilise ses deux pouces ou deux doigts sur le nourrisson. Il est important d’effectuer un geste vigoureux. Il ne faut pas se retenir par peur de blesser l’enfant. Ce dernier est inconscient, il ne ressentira rien et il est primordial de lui apporter de l’oxygène. Comme vu plus haut, il est important d’avoir allongé le bébé sur un plan dur. Pour faire le massage, commencez par libérer les voies aériennes en plaçant votre main sur le front de l’enfant. Placez deux ou trois doigts de l’autre main sous la pointe du menton et basculez doucement la tête de la victime en arrière en lui relevant le menton. Sur un bébé (moins d’un an), le massage cardiaque doit s’effectuer avec la pulpe des deux doigts et non avec la paume entière sur le sternum. Positionnez le nourrisson sur le dos, sur une surface dure, poitrine dénudée.
Rythme et Durée des Compressions
Ce geste de réanimation doit être répété 15 fois sur le thorax du nourrisson. Au bout de quinze pressions, on effectue deux insufflations (bouche-à-bouche de la victime), puis on effectue 15 nouvelles pressions thoraciques, et ainsi de suite. Si au bout de quatre cycles, on ne constate pas de reprise de conscience du jeune enfant, on appelle le SAMU (dans le cas où l’on est seul. Dans le cas où plusieurs sauveteurs sont présents, il est important de se relayer car la réanimation est vite fatigante. Le rythme est de 120 pressions par minute. Pour simplifier, il faut utiliser le même rythme que la célèbre chanson des Bee Gees “Stay’in Alive”.
Appel aux Secours
Dans la situation où l’on est seul avec le bébé à réanimer, on appelle le SAMU au bout de quatre cycles. Au téléphone, il est important d’expliquer au SAMU que l’on est en train de réanimer un enfant en arrêt cardio-respiratoire, en précisant l’âge. Il faut préciser également que l’enfant est inconscient et ne respire pas, et donner l’heure du début du massage cardiaque. En plus de ces éléments, le SAMU va poser des questions auxquelles il est primordial de répondre : l’adresse, le nom, le digicode vont être demandés par l’opérateur du SAMU.
Défibrillation
Certains DAE sont équipés d’électrodes pour enfant avec réducteur d’énergie, plus petites que celles des adultes. S’il n’y a pas d’électrodes adaptées, utilisez les électrodes pour adulte et activez le mode pédiatrique sur le défibrillateur. S’il n’y a ni électrodes enfant ni mode pédiatrique, placez une électrode adulte au milieu du thorax, et l’autre au milieu du dos. Une fois le CEE délivré, le MCE doit être débuté immédiatement afin de minimiser les temps d’interruption. Dans cette logique, il est autorisé de poursuivre le MCE pendant la phase de charge du DAE (surtout pas lors de l’analyse ce qui aurait pour conséquence de stopper ou fausser l’analyse). Notez l’heure de l’ensemble des chocs et leur nombre.
Chaîne de Survie
Ces 3 différentes étapes constituent une chaîne de survie susceptible d’augmenter de 4 à 40 % le taux de survie des victimes.
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- Alerte : À l’époque des téléphones portables, la transmission de l’alerte ne pose plus guère de problème. Dans le cas contraire, un sauveteur seul face à une personne en arrêt cardiaque est en grande difficulté. La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) recommande la mise en place d’un numéro unique à appeler en cas d’urgence vitale intra-hospitalière en regard du nombre important de numéros existants dans l’ensemble des établissements de santé. Il s’agit du 22 22 et vise à sécuriser ainsi que rendre la prise de charge de ces urgences plus efficiente.
- Massage Cardiaque : Le massage cardiaque externe (MCE) correctement réalisé est prioritaire pour limiter le temps de no-flow et améliorer le pronostic.
- Défibrillation : Le sauveteur récupère lui-même le DAE s’il est à proximité, facilement accessible, et qu’il peut se le procurer immédiatement sans quitter la victime plus de 10 secondes. Depuis peu, il y a généralisation de défibrillateurs semi-automatiques dans les lieux publics notamment (gares, aéroports, stades, grandes administrations, etc.). On devrait pouvoir dans un bon nombre de cas obtenir le retour à un rythme efficace avant l’arrivée de l’équipe médicale.
Rôle des Citoyens Sauveteurs
La première à avoir vu le jour est Staying Alive. Via leur application ainsi que la fonction "Bon Samaritain", certains Services Départementaux d’Incendie et de Secours se sont dotés du logiciel à intégrer au sein de leurs centres d’appels. Le principe est simple, lors d’un appel au 18 pour un ACR, l’opérateur a la possibilité de rechercher à proximité, par géolocalisation, une personne s’étant inscrite sur l’application. Si cette personne est disponible et souhaite intervenir, celle-ci est invitée par l’opérateur à se rendre sur les lieux de l’incident et débuter les gestes de premiers secours. Dans cette même lignée, une autre application a été créée quelques années après, avec le même objectif de sauver le plus de personnes possibles ayant subi un ACR. Il s’agit de Sauv’Life. Ces « citoyens sauveteurs » ont vu leur statut être légiféré très récemment. En effet, la judiciarisation de plus en plus prégnante dans notre quotidien associée à l’intervention sur une urgence vitale par un citoyen, parfois non formé, pouvait questionner quant à d’éventuelles conséquences. Ainsi, à l’instar des Canadiens, la loi n° 2020-840 du 3 juillet 2020 vise à créer le statut de citoyen sauveteur. Elle précise dans son article 1er que Quiconque porte assistance de manière bénévole à une personne en situation apparente de péril grave et imminent est un citoyen sauveteur et bénéficie de la qualité de collaborateur occasionnel du service public.
Précautions et Considérations Supplémentaires
- Protection du Sauveteur: Toujours commencer par se protéger (risque électrique ?). Ainsi, ils précisent que les compressions thoraciques lors d’une RCP sont potentiellement génératrices d’aérosols et qu’à ce titre, les professionnels de santé devraient utiliser un équipement de protection individuelle (selon protocoles de service, mais a minima lunettes, masque FFP2 et surblouse). De plus avec l’utilisation d’un BAVU, il est recommandé d’appliquer un filtre entre ce dernier et le masque facial ainsi que d’attendre d’avoir appliqué ce dernier sur le visage du patient avant d’ouvrir le débit-litre (évite l’aérosolisation).
- Continuité du Massage Cardiaque: Tant que la victime est en ACR, poursuivre le massage cardiaque alterné avec la ventilation assisté (VA). Même si la victime reprend une activité cardiaque spontanée (RACS), il n’est pas dangereux de masser un cœur qui bat. En effet, malgré un RACS, le cœur est encore faible et nécessitera très probablement un support médicamenteux par amines vasopressives par l’équipe médicale. Il faut limiter au maximum les temps d’interruption du MCE.
- Ventilation Assistée: Tout ceci s’effectue dans l’attente de la mise en place d’une sonde d’intubation orotrachéale ou d’un dispositif supra-glottique par un médecin ou un infirmier anesthésiste. Le BAVU pourra alors s’adapter sur ces dispositifs (sans le masque). Les compressions thoraciques s’effectueront de manière continue et les insufflations au rythme de 10 par minute. Lors de l’utilisation du BAVU, l’oxygène (toujours mettre le débit à 15l/min dans le cadre de l’ACR) arrive par le tuyau d’alimentation, puis s’engouffre dans la réserve. Cette réserve permet de cumuler l’oxygène pur. Lors de la décompression du ballon, l’oxygène de la réserve pénètre dans le ballon. Ce processus, assuré par des valves à sens unique, assure une teneur permanente en O2 dans le ballon de 100%. Ainsi, lors de la compression du ballon, l’O2 passe dans la valve unidirectionnelle vers le filtre et le masque, donc vers le patient. Concernant la réalisation des insufflations, priorité est donnée à la défibrillation (non génératrice d’aérosols) puis à la réalisation du MCE.
- Matériel d'Aspiration: Elle se présente sous diverses formes : murale, portative, fixée au chariot d’urgence, cône de venturi fixé à la bouteille d’O2. Ces matériels peuvent être accompagnés de stop vide. Pour tester l’aspiration, il faut boucher la sonde et provoquer une dépression de 400 mbar minimum. La puissance de l’aspiration varie selon la corpulence du patient. Il faut toujours avoir une sonde de gros calibre pour aspirer de la manière la plus efficace (canule de Yankauer ou sonde buccale CH 26).
- Surveillance et Compte Rendu: De plus, un stéthoscope sera nécessaire pour ausculter les poumons en vue de vérifier la position de la sonde (sélectif ou non) ainsi qu’un capteur de capnométrie (médico-légal) qui d’une part prouvera la bonne position de la sonde (trachée) et d’autre part sera un facteur pronostic de survie du patient. Lors de l’arrivée de l’équipe médicale, le médecin souhaitera un compte rendu de la situation avec l’anamnèse, les gestes effectués et l’état actuel du patient.
- Rôle de l'Infirmier(e): Le rôle de l’infirmière est également primordial car il a pour but de surveiller le patient (une bonne surveillance peut permettre une prise en charge précoce de l’ACR), de transmettre l’ensemble des données aux médecins (le médecin qui prend en charge le patient n’est pas forcément celui qui le suit) et enfin de bien se préparer à une telle situation.
Aspects Légaux et Déontologiques
Par ailleurs, la fonction d’Infirmier(e) et d’aide-soignant(e) nous astreint à un certain nombre de règles qui sont décrites dans notre décret de compétence, Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 (relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code). Dans le cadre de la RCP, la partie la plus importante de ce décret est l’article R. En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin.
Pronostic et Survie
Le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) est très sombre (< 5 % de survie à 1 an). Le facteur essentiel pour la survie reste la prise en charge précoce de l’ACR. La mort est quasi certaine si l’arrêt survient en l’absence d’un témoin. Pour les ACR survenant en milieu extra-hospitalier, rétablir un rythme stable et efficace et une hémodynamique permettant au moins la perfusion cérébrale est un objectif majeur. L’arrêt cardiaque réfractaire est défini par l’absence de récupération d’une circulation spontanée après 30 minutes de réanimation médicale bien conduite.
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