L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles, est un trouble du cycle menstruel qui peut avoir diverses origines. Si les causes organiques relèvent du domaine médical, il est important de considérer l'influence des facteurs psychiques, qui sont souvent à l'origine de l'absence de règles. Cet article explore les causes psychogènes de l'aménorrhée et les traitements appropriés.
Qu'est-ce que l'Aménorrhée ?
L'aménorrhée se définit par l'absence totale de menstruations chez les femmes. Elle est physiologique à certaines périodes de la vie, comme avant la puberté, pendant la grossesse et l'allaitement, et après la ménopause. Cependant, en dehors de ces contextes, elle traduit un trouble du cycle menstruel.
Il existe deux principaux types d’aménorrhée:
- Aménorrhée primaire ou essentielle: Absence de règles après l'âge de 15 ans. Chez l'adolescente, un bilan est nécessaire à partir de l’âge de 13 ans en l’absence de développement mammaire, ou après l’âge de 15 ans en cas de développement mammaire. En effet, le délai moyen entre l’augmentation de volume des seins et l’apparition des règles est le plus souvent inférieur à trois ans.
- Aménorrhée secondaire: Interruption totale des règles pendant plus de trois mois chez une femme ayant déjà été réglée mais pas encore ménopausée. L'aménorrhée secondaire désigne l'absence de règles pendant plus de 3 mois chez une femme en âge d'être réglée.
Causes de l'Aménorrhée
Les causes de l'aménorrhée peuvent être variées, allant des facteurs physiologiques aux troubles médicaux. Il est essentiel de distinguer les causes organiques des causes psychogènes.
Causes Organiques
Les principales causes d'aménorrhée sont hypothalamo-hypophysaires, ovariennes ou utérines. Après avoir caractérisé le type d’aménorrhée, primaire ou secondaire, une enquête étiologique est nécessaire à la recherche d’une origine hypothalamo-hypophysaire, ovarienne, surrénalienne ou utérine.
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- Troubles hypothalamo-hypophysaires: Un dysfonctionnement de l'hypothalamus, dû au stress ou à une activité physique intense, à une mauvaise nutrition, à des troubles mentaux (dépression, trouble obsessionnel compulsif), à une radiothérapie du cerveau ou une lésion cérébrale ; le dysfonctionnement de l’hypophyse ou de la glande thyroïde, dû à un trouble tel qu’une tumeur ou un traumatisme crânien, ou à un taux de prolactine élevé.
- Troubles ovariens: Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une cause fréquente d'aménorrhée. La ménopause prématurée.
- Troubles utérins: Anomalies utérines congénitales ou acquises.
Dans le cas de l'aménorrhée primaire, l'interrogatoire recherche un autre cas de retard pubertaire, d'aménorrhée ou d'infertilité au sein de la famille. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer.
Causes Psychogènes
Mis à part les problématiques organiques à l’origine de l’aménorrhée, problématiques qui relèvent du champ médical, l’absence de règle est la plupart du temps la conséquence d’une problématique psychique. Si les résultats de la psychothérapie et de la psychanalyse démontrent la causalité psychique de l’aménorrhée, il est important de préciser que la cause de l’aménorrhée n’est pas unique. En effet, si la clinique montre que le stress et l’angoisse ont des incidences hormonales facilement perceptible dans l’aménorrhée, elle met en évidence que la cause incidente s’articule le plus souvent à une problématique psychique sous-jacente. Finalement, les causes de l’aménorrhée sont propres à chaque femme en âge d’être réglée.
- Stress et angoisse: Un choc psychologique (décès, divorce, perte brutale d’emploi, etc.), une maladie prolongée, une douleur chronique, un état dépressif ou anxieux peuvent entraîner un arrêt plus ou moins long des cycles menstruels. L’hypothalamus et l’hypophyse, qui se trouvent dans le cerveau, contrôlent la production de FSH et LH. Ils peuvent subir l’influence d’autres régions du cerveau, notamment celles où se forment les émotions.
- Troubles du comportement alimentaire: L’interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l’adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d’aménorrhée secondaire.
- Activité physique intense: Le nombre d’heures d’activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d’une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau. Les femmes pratiquant du sport en compétition sont trois fois plus à risque d’aménorrhée que les autres ; la prévalence est encore plus importante chez les athlètes de longue distance.
Diagnostic de l'Aménorrhée
Le diagnostic de l'aménorrhée implique plusieurs étapes :
- Anamnèse: Le médecin pose des questions sur les antécédents médicaux de la patiente, et plus précisément sur son historique menstruel (nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles). La première question posée est souvent l’hypothèse d’un début de grossesse.
- Examen clinique: Un examen clinique est ensuite envisagé pour approfondir la cause et la nature de l’aménorrhée et adapter les examens complémentaires réalisés ultérieurement. L’examen clinique permet d’évaluer le développement mammaire (absent ou quasi « normal ») selon la classification de Tanner. En cas d’aménorrhée primaire, la notion d’anosmie ou d’hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d’une masse pelvienne, en faveur d’une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l’IMC et d’apprécier l’évolution du poids au cours des derniers mois.
- Examens complémentaires: Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie, à type d’acné ou d’hirsutisme. Un test au progestatif peut être réalisé. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine. Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée. L’échographie pelvienne est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté. En revanche, une aménorrhée primaire avec un estradiol bas, une FSH et une LH basses ou non élevées fait évoquer une origine hypothalamo-hypophysaire. Il est alors souhaitable de réaliser une IRM de cette région pour éliminer un syndrome tumoral hypothalamo-hypophysaire.
Traitements de l'Aménorrhée d'Origine Psychogène
Le traitement de l'aménorrhée dépend de sa cause. Dans le cas des aménorrhées d'origine psychogène, plusieurs approches peuvent être envisagées.
Heureusement, si les causes psychiques de l’aménorrhée sont subjectives et singulières, elles se traitent de la même manière grâce à la méthode des libres associations, à savoir dans le cadre d’une psychothérapie avec psychanalyste ou psychanalyse. Ainsi, le traitement privilégié de l’aménorrhée est la psychothérapie avec psychanalyste et la psychanalyse. À la différence des techniques de suggestions comme l’hypnose ou la sophrologie où l’influence sur l’aménorrhée est temporaire - ce qui démontre cependant le l’influence du psychisme sur le symptôme corporel - la méthode des libres associations va permettre de dénouer le conflit intrapsychique qui se manifeste dans l’aménorrhée et ainsi, avoir un réel effet curatif.
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- Psychothérapie: Une prise en charge psychothérapeutique est nécessaire si l’aménorrhée est provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles d’ordre psychologique. L'interrogatoire minutieux du gynécologue permet d'identifier les éventuelles causes psychologiques d'une dysménorrhée ou d'une aménorrhée.
- Gestion du stress: La relaxation, la méditation et d'autres techniques de gestion du stress peuvent aider à rétablir l'équilibre hormonal.
- Conseils diététiques: Les conseils diététiques dans le cadre d’une aménorrhée fonctionnelle peuvent permettre le retour des cycles. Il est essentiel de détailler les apports alimentaires et la dépense énergétique.
- Traitement hormonal substitutif (THS): Il est important d’éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d’un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope.
Complications Possibles de l'Aménorrhée
Même si l’aménorrhée en elle-même n’apparaît pas grave, sa cause, elle, peut être sérieuse et doit être prise en charge. Les possibles conséquences à moyen et long terme sur la santé des femmes atteintes sont :
- Difficultés à devenir enceinte (infertilité). Les causes d’aménorrhée sont, dans la majorité des cas, associées à une infertilité. La prise en charge de certaines pathologies permet de rétablir la fertilité.
- Diminution de la densité osseuse. Une carence estrogénique chez l’adolescente induit une diminution du pic de masse osseuse. L’ostéopénie est définie lors de l’ostéodensitométrie par un T score entre - 1 et - 2,5 DS et l’ostéoporose par un T score inférieur à - 2,5 DS.
- Sécheresse vaginale.
- Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires. La carence en estrogènes chez la femme jeune est également associée à un risque cardiovasculaire accru. Des études épidémiologiques ont montré que la probabilité de mortalité cardiovasculaire chez les femmes est proportionnelle à l’âge d’arrêt du fonctionnement ovarien.
- Pilosité corporelle excessive.
- Impact psychologique (stress, anxiété, dépression). L’aménorrhée peut également avoir un grand impact psychologique (stress, anxiété, dépression) sur les femmes, lié à l'absence de menstruations et aux implications sur la fertilité.
Quand Consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin dans les situations suivantes :
- Absence de signes de puberté avant l’âge de 13 ans.
- Absence de règles 3 ans après le début du développement des seins.
- Absence de règles avant l’âge de 15 ans chez les filles qui grandissent normalement et ont développé des caractères sexuels secondaires.
- Absence de règles pendant trois cycles.
- Moins de neuf règles par an.
- Changement brusque du schéma des règles.
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