Le retour des règles après l'accouchement, appelé "retour de couches", est une étape importante du processus de rétablissement du corps de la femme. Ce processus peut susciter de nombreuses questions, notamment sur le moment où il se produit, les signes à surveiller et son lien avec l'allaitement. Cet article vise à fournir des informations complètes sur l'aménorrhée post-partum, ses causes potentielles et les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que le retour de couches ?
Le retour de couches désigne la réapparition des règles après l'accouchement. Pendant la période puerpérale, qui dure environ 40 à 50 jours après la naissance du bébé, le corps de la femme se rétablit progressivement et revient à son état d'avant la grossesse.
Délai de survenue du retour de couches
Le délai de survenue du retour de couches varie considérablement d'une femme à l'autre. En général, les premières règles après l'accouchement peuvent être plus longues et durer de 7 à 10 jours. Il est fréquent d'observer des saignements abondants et la présence de caillots pendant cette période. Il est important de se rappeler que chaque femme est unique et que les manifestations physiques peuvent varier.
Dans les mois qui suivent l'accouchement, il ne faut pas s'attendre à un cycle menstruel régulier comme avant la grossesse. L'allaitement peut retarder le retour de couches, et il n'est pas rare que les femmes qui allaitent aient un retour de couches tardif.
Signes du retour de couches
Pendant le retour de couches, divers symptômes peuvent se manifester, notamment :
Lire aussi: Accouchement à terme : combien de SA ?
- Fatigue et maux de dos : La fatigue est un symptôme courant et normal lors du retour de couches.
- Maux de tête : Les maux de tête peuvent également accompagner le retour de couches.
Retour de couches après une césarienne
Après une césarienne, le retour du cycle menstruel peut varier d'une femme à l'autre. En général, il faut compter au moins 6 à 8 semaines avant que les règles ne reviennent. Pendant ce temps, le corps se remet lentement de l'opération et revient à son état normal. Cependant, chaque femme est unique et le retour du cycle menstruel peut être influencé par plusieurs facteurs, comme l'allaitement et l'équilibre hormonal.
Impact de l'allaitement sur le retour de couches
L'allaitement peut affecter le retour du cycle menstruel. Pendant l'allaitement, le corps produit l'hormone prolactine, qui peut inhiber l'ovulation et retarder le retour du cycle menstruel. Le cycle menstruel pendant l'allaitement peut présenter certaines particularités par rapport au cycle menstruel précédant la grossesse. Les règles peuvent ne pas être régulières et peuvent varier en débit et en durée. Cette irrégularité est souvent attribuée aux déséquilibres hormonaux provoqués par l'allaitement et la prolactine.
Bien qu'il ne soit pas scientifiquement prouvé que le retour du cycle menstruel affecte directement la production de lait, certaines femmes peuvent remarquer une légère diminution de leur production de lait pendant leur période menstruelle. Toutefois, cette diminution est généralement temporaire et ne compromet pas l'allaitement global. Il est important de maintenir une bonne alimentation, de bien s'hydrater et de continuer à suivre les recommandations en matière d'allaitement tout au long de l'accouchement et du cycle menstruel.
Abondance des règles après l'accouchement
L'abondance des règles après l'accouchement peut varier d'une femme à l'autre. Certaines femmes peuvent avoir un flux menstruel plus léger que la normale, tandis que d'autres peuvent avoir un flux menstruel plus abondant. Cela peut être dû à l'accumulation de l'endomètre pendant la grossesse, qui est excrété pendant le cycle menstruel post-partum.
Fertilité et absence de règles
L'absence de règles après l'accouchement ne signifie pas nécessairement que la femme n'est pas fertile. Même si beaucoup pensent qu'il est impossible de concevoir pendant l'allaitement (et donc en l'absence de règles), la science affirme le contraire. Des niveaux élevés de prolactine peuvent inhiber l'ovulation, mais cela ne signifie pas que cela ne se produit pas même en l'absence de cycle. Une fois la puerpéralité passée, la femme peut redevenir fertile à tout moment et tomber enceinte avant le retour de couches.
Lire aussi: Aménorrhée : Guide complet
L'ovulation peut survenir avant le retour effectif des règles, il est donc important d'en tenir compte en cas de rapports sexuels non protégés. L'allaitement, bien qu'il puisse inhiber temporairement le cycle ovulatoire, ne constitue pas une protection contraceptive fiable. C'est pourquoi la conception pendant l'allaitement (bien que peu probable) n'est pas du tout impossible. L'absence de règles pourrait retarder considérablement la prise de conscience d'une nouvelle grossesse en cours.
Aménorrhée post-partum tardive
Le retour de couches peut apparaître même un an après la naissance du bébé. La durée de la période d'aménorrhée (absence de cycle menstruel) peut varier d'une femme à l'autre. Si certaines femmes peuvent reprendre leurs règles dans les premiers mois suivant l'accouchement, d'autres peuvent connaître un délai plus long.
Si le retour de couches n'a pas lieu dans un délai raisonnable après l'accouchement, il peut y avoir des explications. L'allaitement, les déséquilibres hormonaux, le stress et d'autres facteurs peuvent affecter la reprise du cycle menstruel.
Impact sur le nouveau-né
Certaines mères peuvent remarquer une augmentation de l'agitation ou de l'irritabilité chez leur nouveau-né pendant leur cycle menstruel. Bien qu'il n'y ait pas de relation directe entre le cycle de la mère et le comportement du nouveau-né, il est possible que les déséquilibres hormonaux de la mère puissent influencer le bien-être et l'équilibre émotionnel du nouveau-né. Il est important de se rappeler que chaque bébé est unique et peut réagir différemment aux changements hormonaux de la mère.
Retour de couches et perte de poids
Le retour de couches n'est pas directement lié à la perte de poids post-partum. Même si certaines femmes peuvent remarquer une diminution de leur poids après le retour de leur cycle menstruel, cela dépend de plusieurs facteurs, tels que l'activité physique, la nutrition et le métabolisme individuel.
Lire aussi: Préparations pour la 31ème Semaine de Grossesse
Quand consulter un médecin ?
En général, le retour des règles après l'accouchement est un processus physiologique et naturel. Cependant, il peut y avoir des cas où il est conseillé de consulter un médecin ou un gynécologue. En cas d'inquiétude concernant votre accouchement ou votre cycle menstruel, il est conseillé de consulter un médecin ou un gynécologue pour une évaluation appropriée et un éventuel diagnostic.
Aménorrhée : définition et types
L'aménorrhée est un terme médical qui désigne l'absence de règles (menstruations) chez une femme en âge de procréer. Elle peut être normale à certaines périodes de la vie comme pendant la grossesse ou la ménopause. Mais lorsqu'elle survient en dehors de ces phases, elle peut être le signe d'un problème de santé. L'aménorrhée concerne 3 à 4 % des femmes en âge de procréer.
Il existe deux types d'aménorrhée :
- Aménorrhée primaire ou essentielle : Les règles n'apparaissent pas. On parle d'aménorrhée primaire ou essentielle lorsqu'une adolescente n'a pas eu ses premières règles après l'âge de 15 ans. Les règles apparaissent le plus souvent entre 10 et 15 ans.
- Aménorrhée secondaire : Les règles ne sont pas survenues pendant plus de 3 mois chez une femme jusque-là bien réglée. C'est la situation la plus fréquente.
Causes de l'aménorrhée
Les causes de l'aménorrhée dépendent du type d'aménorrhée, mais elles sont souvent liées à des déséquilibres hormonaux ou à des facteurs physiologiques.
Causes de l'aménorrhée primaire ou essentielle
Les troubles qui provoquent une aménorrhée primaire sont peu courants, mais les plus fréquents sont :
- Maladie génétique : Syndrome de Turner, syndrome de Kallmann, surproduction d'hormones masculines par les glandes surrénales, troubles génitaux (hermaphrodisme).
- Malformation congénitale : Les organes reproducteurs sont mal formés, ce qui bloque le flux menstruel.
Causes de l'aménorrhée secondaire
Les causes les plus courantes de l'aménorrhée secondaire sont :
- La grossesse
- L'allaitement
- Le dysfonctionnement de l'hypothalamus, dû au stress ou à une activité physique intense, à une mauvaise nutrition, à des troubles mentaux (dépression, trouble obsessionnel compulsif), à une radiothérapie du cerveau ou une lésion cérébrale.
- Le dysfonctionnement de l'hypophyse ou de la glande thyroïde, dû à un trouble tel qu'une tumeur ou un traumatisme crânien, ou à un taux de prolactine élevé.
- Le syndrome des ovaires polykystiques
- La ménopause prématurée
- L'utilisation de certains médicaments (contraceptifs oraux, antidépresseurs, médicaments antipsychotiques).
Bien que moins courantes, certaines causes de l'aménorrhée secondaire sont également énoncées. Il s'agit entre autres : de maladies chroniques (des poumons, de l'appareil digestif, du sang, des reins ou du foie) ; de certaines maladies auto-immunes ; du cancer ; de l'infection par le VIH ; de la radiothérapie ; des traumatismes crâniens ; de la môle hydatiforme (excroissance du tissu du placenta) ; du syndrome de Cushing ; du dysfonctionnement des glandes surrénales ; des polypes ; des fibromes ; etc.
Symptômes associés à l'aménorrhée
Le principal symptôme de l'aménorrhée est l'absence de règles. À cela, peuvent s'ajouter d'autres symptômes qui peuvent orienter vers une cause. Il s'agit :
- D'un retard de puberté
- Du développement de caractères masculins tels qu'une pilosité corporelle excessive, une réduction du timbre de la voix et une augmentation de la masse musculaire
- Des troubles de la vision
- D'une altération de l'odorat (qui peut faire penser au syndrome de Kallmann)
- Un écoulement laiteux des mamelons pouvant survenir spontanément
- Une variation importante du poids.
Si l'aménorrhée dure longtemps, la jeune fille ou la femme peut également ressentir des symptômes ressemblant à ceux de la ménopause, tels que : des bouffées de chaleur ; la sécheresse vaginale ; une réduction de la densité osseuse (ostéoporose). Le risque de troubles cardiaques et vasculaires est aussi accru chez ces femmes.
Diagnostic de l'aménorrhée
Pour poser le diagnostic de l'aménorrhée, le médecin procède à une consultation médicale au cours de laquelle il pose des questions à la patiente sur ses antécédents médicaux, plus précisément sur l'historique de ses menstruations. Un examen clinique est ensuite réalisé. Cela permet au médecin de déterminer si les caractères sexuels secondaires sont bien développés.
Les observations faites pendant le relevé des antécédents et l'examen clinique aident le professionnel de santé à mettre en évidence la cause de l'aménorrhée. Des examens complémentaires peuvent être prescrits, à savoir : un test de grossesse (il peut être effectué même chez les filles qui n'ont pas eu de règles ou qui n'ont aucune activité sexuelle) ; des analyses de sang pour mesurer les taux d'hormones ; des examens d'imagerie permettant d'examiner le système reproducteur (échographie, hystéroscopie, IRM).
Dans le cadre d'une aménorrhée, la première étape consiste à rechercher la cause avant de débuter un traitement. Il n'est pas souhaitable de débuter un traitement estroprogestatif d'emblée. En effet, un saignement de privation survient obligatoirement après la prise d'estroprogestatif, sauf en cas de grossesse, d'anomalie utérine ou d'absence totale d'utérus.
La distinction peut se faire entre aménorrhée primaire ou secondaire, mais surtout selon les origines. Les principales causes d'aménorrhée sont hypothalamo-hypophysaires, ovariennes ou utérines.
En cas d'aménorrhée primaire, l'interrogatoire recherche un autre cas de retard pubertaire, d'aménorrhée ou d'infertilité au sein de la famille. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer.
L'interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l'adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Le nombre d'heures d'activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d'une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids. Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d'aménorrhée secondaire.
L'examen clinique permet d'évaluer le développement mammaire (absent ou quasi « normal ») selon la classification de Tanner. En cas d'aménorrhée primaire, la notion d'anosmie ou d'hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d'un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d'une masse pelvienne, en faveur d'une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l'IMC et d'apprécier l'évolution du poids au cours des derniers mois. Les signes de carence nutritionnelle sont la cyanose des extrémités ou un lanugo. Les signes en faveur d'une hyperandrogénie sont l'acné et la pilosité au niveau du visage, du menton, de la ligne intermamelonnaire, des cuisses et des jambes.
Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l'hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l'hormone lutéinisante (LH), de l'estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s'il existe des signes cliniques d'hyperandrogénie, à type d'acné ou d'hirsutisme. Le bilan peut être réalisé à tout moment chez une patiente en aménorrhée ou après dix jours de progestérone (test au progestatif). Un saignement dans les deux semaines suivant l'arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d'un utérus et d'une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d'origine utérine. Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée.
Il n'y a pas d'indication à prescrire le dosage de l'hormone antimüllerienne (AMH) en première intention. L'AMH est sécrétée par les cellules de la granulosa. Elle est un reflet du capital folliculaire et peut aider à évaluer la réserve ovarienne : l'AMH est souvent effondrée lors d'une insuffisance ovarienne prématurée ; elle est basse en cas d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ou sous pilule estroprogestative ; elle est élevée en cas de SOPK.
Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d'hypogonadisme hypergonadotrope, que l'aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
L'échographie pelvienne est particulièrement informative lorsqu'elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l'existence ou non d'un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté. En revanche, une aménorrhée primaire avec un estradiol bas, une FSH et une LH basses ou non élevées fait évoquer une origine hypothalamo-hypophysaire. Il est alors souhaitable de réaliser une IRM de cette région pour éliminer un syndrome tumoral hypothalamo-hypophysaire. Parmi les causes congénitales d'hypogonadisme hypogonadotrope, les troubles de l'olfaction de type anosmie ou hyposmie orientent vers un syndrome de Kallmann de Morsier.
En cas d'hypogonadisme hypogonadotrope congénital, l'IRM hypophysaire est le plus souvent normale. Cet examen peut mettre en évidence des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier un adénome à prolactine, un méningiome ou un craniopharyngiome.
Le CFA correspond au compte des follicules antraux mesurant 2 à 9 mm à l'échographie par voie vaginale.
Traitements de l'aménorrhée
Le traitement de l'aménorrhée passe par la prise en charge de sa cause :
- Si la jeune fille n'a pas encore eu des règles et que tous les examens cliniques sont normaux, une surveillance de sa puberté est réalisée tous les 3 à 6 mois. Pour stimuler la puberté, des progestatifs ou des œstrogènes peuvent être prescrits afin de déclencher les premières règles ainsi que l'apparition des caractères sexuels secondaires, tels que les seins
- Si l'aménorrhée est due à une anomalie congénitale qui affecte l'appareil génital, une chirurgie peut être envisagée pour rétablir l'écoulement du flux menstruel
- Si une tumeur est à l'origine de l'aménorrhée, une prise en charge oncologique est nécessaire.
- Si l'aménorrhée est provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles d'ordre psychologique, une prise en charge psychothérapeutique est nécessaire
- Si l'aménorrhée est causée par la prise de certains médicaments, leur arrêt peut permettre le retour des règles.
Dans le cadre d'une aménorrhée, après avoir caractérisé le type d'aménorrhée, primaire ou secondaire, une enquête étiologique est nécessaire à la recherche d'une origine hypothalamo-hypophysaire, ovarienne, surrénalienne ou utérine. Le traitement est instauré après ce bilan.
Il est important d'éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d'un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope. Plus rarement, il existe des causes tumorales responsables d'aménorrhée, comme les tumeurs virilisantes ovariennes et/ou surrénaliennes. Il est à noter que le THS n'augmente pas le risque de cancer du sein.
Certaines patientes ne consultent pas pour une aménorrhée mais pour un autre symptôme qui les inquiète ou qui est visible. Si la question de l'aménorrhée n'est pas posée, sa cause peut rester méconnue. La première manifestation de la puberté chez la fille est le développement des seins. Il est considéré comme physiologique s'il survient entre 8 et 13 ans. Les règles apparaissent environ deux ans plus tard. Leur apparition est ainsi physiologique, dans la population caucasienne, entre 10 et 15 ans.
Parmi les causes centrales, il est nécessaire d'éliminer une tumeur hypophysaire. Le retard pubertaire simple est défini par un déclenchement spontané de la puberté avant l'âge de 18 ans. Dans la majorité des cas, il s'agit d'un SOPK. Le signe clinique le plus fréquent est l'hirsutisme, défini comme le développement excessif de la pilosité dans les régions où elle est normalement absente chez la femme : visage, thorax, ligne blanche. La sévérité de l'hirsutisme est classiquement évaluée par le score de Ferriman-Gallwey : à chacune des neuf régions les plus androgénosensibles est assignée une cotation de 0 à 4. Un score supérieur à 8 définit arbitrairement l'hirsutisme. Cependant, ce score a une faible valeur prédictive car il varie selon l'opérateur, et beaucoup de patientes utilisent des mesures dépilatoires avant de consulter.
La cause la plus fréquente d'aménorrhée hypothalamique est fonctionnelle, secondaire à une restriction calorique associée ou non à une activité physique intense. Elle peut être précédée d'une spanioménorrhée (espacement des cycles de plus de six à huit semaines). Celle-ci s'explique par une sécrétion insuffisante d'estrogènes ovariens, secondaire à l'arrêt de pulsatilité de la sécrétion hypothalamique de GnRH, elle-même conséquence d'un apport énergétique insuffisant. Chez l'athlète, l'inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l'augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau. Les autres signes souvent associés sont le stress intense et les variations de poids rapides. Les femmes pratiquant du sport en compétition sont trois fois plus à risque d'aménorrhée que les autres ; la prévalence est encore plus importante chez les athlètes de longue distance.
Complications possibles de l'aménorrhée
Même si l'aménorrhée en elle-même n'apparaît pas grave, sa cause, elle, peut être sérieuse et doit être prise en charge. Les possibles conséquences à moyen et long terme sur la santé des femmes atteintes sont :
- Difficultés à devenir enceinte (infertilité)
- Diminution de la densité osseuse
- Sécheresse vaginale
- Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires
- Pilosité corporelle excessive.
L'aménorrhée peut également avoir un grand impact psychologique (stress, anxiété, dépression) sur les femmes, lié à l'absence de menstruations et aux implications sur la fertilité.
Quand consulter ?
Il est conseillé aux jeunes filles de consulter un médecin si :
- Elles n'ont pas de signes de puberté avant l'âge de 13 ans
- Les règles n'ont pas commencé 3 ans après le début du développement des seins
- Les règles n'ont pas commencé avant l'âge de 15 ans chez les filles qui grandissent normalement et ont développé des caractères sexuels secondaires.
Dans le cas où la femme ou la fille en âge de procréer a eu des règles qui se sont arrêtées, elle doit consulter un médecin si :
- Ses règles sont absentes depuis trois cycles
- Elle a moins de neuf règles par an
- Le schéma de ses règles change brusquement.
Autres causes d'aménorrhée
Parmi les autres causes d'aménorrhée, on peut citer :
- Sténose cicatricielle du col utérin : Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col. L'aménorrhée s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention.
- Synéchie isthmique étendue : Son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes. Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie.
- Ménopause précoce : Elle est provoquée par l'épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien. La ménopause est dite précoce lorsqu'elle s'installe avant 40 ans.
- Syndrome de Sheehan : Nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum.
- Hypophysite : Inflammation de l'hypophyse.
- Tumeurs hypophysaires : Elles entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan.
- Hyperprolactinémie iatrogène : Due à la prise de certains médicaments.
tags: #aménorrhée #post-partum #causes #et #traitement