Le malaise vagal chez le nourrisson est un événement préoccupant pour les parents. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur les causes potentielles, le diagnostic et la prise en charge de ce phénomène.
Introduction
Le malaise du nourrisson désigne un accident inopiné survenant chez un bébé de moins d’un an, souvent de façon brutale et imprévisible. Il est important de noter que le malaise du nourrisson n'est pas une maladie mais un symptôme qui nécessite toujours un suivi médical très rapide.
Manifestations cliniques du Malaise du Nourrisson
Pendant cet événement, on observe typiquement une modification du tonus musculaire, qui peut se traduire par une perte ou un excès de tonus, et un changement de teint, comme une pâleur intense, une cyanose ou au contraire un teint rouge vif. Ce malaise du nourrisson s’accompagne parfois d’une apnée, c’est-à-dire un arrêt momentané de la respiration, ou de troubles du rythme cardiaque. Le malaise du nourrisson se déclare chez un enfant jusque-là en bonne santé. Il devient, de manière inattendue, soit pâle, soit cyanosé. Il peut également devenir très raide ou au contraire, être atteint d'hypotonie (une grande diminution du tonus musculaire). Le malaise du nourrisson n'est pas toujours lié à une perte de connaissance ou une apnée, compte-tenu du jeune âge des petits.
Le plus souvent, ces malaises apparaissent entre l’âge de un et six mois. Leur étiologie reste parfois indéterminée, même après des examens poussés. Face à un malaise du nourrisson, le pronostic dépend de la cause sous-jacente et de la rapidité des mesures d’urgence mises en place. D'après le Dr Pierre Foucaud, il se manifeste essentiellement chez les nourrissons de moins de six mois, à commencer par les petits garçons. Il est également plus fréquent durant la saison automne-hiver.
Causes Potentielles du Malaise du Nourrisson
Le malaise du nourrisson est un événement soudain qui inquiète beaucoup les parents. Ce malaise peut être lié à une cause respiratoire, comme une apnée ou un trouble du rythme respiratoire, ou à une origine neurologique, entraînant une modification du tonus ou une perte de connaissance.
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Le malaise du nourrisson relève de causes très diverses. Il peut être dû à une apnée apparue après un vomissement aigü (bébé vomit violemment au point où cela vient gêner le système respiratoire). Chez le tout petit bébé, de moins de 3 mois, la rhinite peut aussi occasionner une gêne respiratoire et un malaise. Il y a ensuite toutes les causes infectieuses : la bronchiolite, la coqueluche peuvent se révéler par un malaise isolé. Le malaise du nourrisson peut aussi avoir une origine neurologique. Il s'accompagne alors souvent d'une perte de connaissance, d'un mauvais contact oculaire, de somnolences.
Causes Vagal
Le malaise vagal est le plus fréquent des malaises de l’enfant (comme de l’adulte aussi). Le malaise vagal représente plus de 90% des malaises à l'âge scolaire. Il survient dans des situations diverses : après un effort, après une forte émotion, lors d’une contrariété, après une peur vive, lors d'épisodes douloureux. Il peut survenir aussi dans une ambiance chaude et/ou confinée et/ou bruyante (à la cantine, lors de transports, à l’occasion d’un spectacle, …). Le malaise vagal est le plus souvent précédé de signes annonciateurs appelés prodromes : vertiges, envies de vomir, pâleur du visage, sueurs qui conduisent à une perte de connaissance et à une chute si l’enfant n’est pas pris en charge avant. Ce malaise est bénin et ne fait pas courir de risque à l'enfant en dehors de celui lié à la chute. La reprise de conscience est spontanée et rapide après la chute.
Autres causes
Les causes de malaise grave du nourrisson sont nombreuses. Le pronostic du malaise dépend de l’affection causale qu’il faut si possible diagnostiquer et traiter. Il arrive qu’aucune cause ne soit identifiée. Parmi les autres causes possibles, on peut citer :
- Apnée du nourrisson
- Troubles du rythme respiratoire
- Infections (bronchiolite, coqueluche)
- Origine neurologique
Diagnostic d'un Malaise Grave du Nourrisson
Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson est essentiel. Le malaise du nourrisson est défini comme un accident inopiné et brutal, associant à un degré variable des troubles du tonus (hypo- ou hypertonie) et/ou de la coloration des téguments (pâleur ou cyanose), avec ou sans modification du rythme respiratoire (bradypnée, tachypnée, apnées), avec ou sans perte de connaissance. Il s’agit essentiellement d’enfants de moins de 6 mois. Sa présentation clinique génère une anxiété familiale pouvant conduire, dans certains cas, à une impression de mort imminente ; cependant, l’évolution est généralement rapidement favorable et l’examen clinique initial de l’enfant souvent normal. Il est essentiel de rechercher des critères de gravité objectifs par l’interrogatoire rigoureux de l’entourage et l’examen clinique minutieux du nourrisson afin d’adapter la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Évaluation Initiale : ABCDE
L’identification d’un nourrisson gravement malade se fait selon les principes de l’ABCDE :
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- A : Airways (voies aériennes) : Le médecin doit vérifier la liberté des voies aériennes en s’assurant de l’absence de sécrétions ou de corps étranger obstructif ; il évalue également leur sécurité.
- B : Breathing (évaluation respiratoire) : L’efficacité respiratoire de l’enfant comprend 4 composantes : la fréquence respiratoire (F), le travail respiratoire (T), le volume courant (V), l’oxygénation (O).
- C : Circulation (évaluation hémodynamique) : Il s’évalue par la fréquence cardiaque du nourrisson (FC), la pression artérielle (P), l’amplitude des pouls distaux et centraux [P], la perfusion périphérique [P], la précharge [P].
- D : Disability (état neurologique) : Le score « AVPU » permet l’évaluation rapide de l’état de conscience d’un enfant.
- E : Exposure (exposition, environnement).
Interrogatoire et Examen Clinique
À l’arrivée aux urgences pédiatriques, l’évaluation initiale se fera également selon le principe ABCDE. Après stabilisation des fonctions vitales, l’interrogatoire et l’examen clinique seront minutieux et complets. Tout d’abord, faire préciser à l’entourage le déroulement du malaise, c’est-à-dire les circonstances de découverte (lieu, position de l’enfant au moment du malaise, horaire du dernier repas), la durée du malaise et les manœuvres entreprises. L’enfant est évalué à plusieurs reprises : durant le sommeil, éveillé, lors des repas, lors des pleurs. Il faut examiner l’enfant appareil par appareil, sans oublier la recherche de signes cutanés qui pourraient orienter vers l’existence de sévices corporels (hématomes, ecchymoses).
Examens Paracliniques
Des examens paracliniques sont systématiques en urgence, soit pour témoigner de la gravité du malaise (souffrance cellulaire, acidose), soit pour rechercher une cause rapidement traitable :
- Bilan biologique : numération formule sanguine (NFS)-plaquettes, ionogramme sanguin avec glycémie et calcémie, bilan hépatique et rénal, bilan infectieux, gaz du sang, lactates et créatine phosphokinase (CPK).
- Radiographie thoracique.
- Électrocardiogramme (ECG), avec mesure du QT corrigé.
En dehors du bilan systématique prescrit lors de la prise en charge initiale du nourrisson, les autres examens complémentaires seront prescrits en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique. Lorsque l’examen neurologique est anormal (hypotonie, signes de localisation, signes d’hypertension intracrânienne…), il est important de rechercher une lésion cérébrale (évoquer le syndrome du bébé secoué) et de réaliser un scanner cérébral en urgence ; voire un fond d’œil, un ECG, une ponction lombaire (PL) en fonction du contexte et de la symptomatologie.
Prise en Charge du Malaise du Nourrisson
Face à un malaise, une prise en charge rapide en milieu pédiatrique est indispensable : un examen clinique complet permet de déterminer la gravité et l’étiologie. Même si le pronostic est souvent bon, le risque de complications graves, voire de mort subite, justifie une hospitalisation et une surveillance attentive.
Prise en Charge Préhospitalière
L’évaluation par la famille au domicile est extrêmement difficile car associée à une panique importante. Une équipe médicale doit se déplacer en urgence au domicile en cas de détresse respiratoire (bradypnée, apnées, hypoxie), hémodynamique (tachycardie, bradycardie, insuffisance circulatoire périphérique, teint gris) ou neurologique (troubles de conscience, déficit neurologique, mouvements anormaux). La précocité de la prise en charge des fonctions vitales conditionne le pronostic.
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En fonction des signes cliniques, les thérapeutiques suivantes seront envisagées :
- Oxygénothérapie au masque haute concentration en cas d’hypoxie, de signes de lutte.
- Ventilation au masque en cas d’épuisement respiratoire, d’apnées.
- Remplissage vasculaire au sérum physiologique (20 mL/kg en 20 min) en cas d’insuffisance circulatoire (après avoir vérifié l’absence d’hépatomégalie évoquant un choc cardiogénique).
- Intubation orotrachéale par une équipe entraînée si les voies aériennes sont à risque, en cas de défaillance neurologique.
- Traitement spécifique des convulsions, sepsis sévère, hypoglycémie…
Prise en Charge Hospitalière
Tout malaise authentifié récent chez un nourrisson doit être hospitalisé durant 24-48 heures pour traiter une éventuelle détresse vitale, mener les investigations complémentaires, prévenir une récidive et rassurer les parents.
Traitement du Malaise Vagal
La prise en charge du malaise vagal est simple : dès les prodromes, il faut allonger l’enfant et lui surélever les jambes. La sensation de malaise passe généralement en quelques minutes. Chez le jeune enfant, le retour à domicile après ce malaise est préférable pour faciliter la réassurance.
Prévention du Malaise du Nourrisson
La prévention du malaise du nourrisson repose principalement sur une surveillance attentive et un suivi pédiatrique régulier. Les parents doivent être informés des signes annonciateurs et des facteurs de risque afin de réduire le risque de récidive. Un suivi médical adapté permet de détecter rapidement toute modification du rythme respiratoire ou du tonus musculaire.
En cas de malaise avéré, le professionnel de santé proposera une prise en charge personnalisée avec des mesures spécifiques pour limiter les risques. Il est important de consulter un médecin sans attendre dès qu’un malaise du nourrisson survient, même si le bébé semble aller mieux ensuite. Il faut particulièrement consulter en urgence si le malaise s’accompagne d’une perte de connaissance, d’une apnée, d’un trouble du rythme respiratoire ou cardiaque, d’une modification du tonus, d’un changement de teint marqué (pâleur, cyanose, rougeur intense) ou s’il se reproduit.
Conditions de Couchage Sûres
Dans tous les cas, il faut systématiquement revoir les conditions de couchage des nourrissons et proscrire le décubitus ventral ou latéral, l’ajout de coussin dans le lit ou de tour de lit.
Les recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP), mises à jour en octobre 2016, reposent sur des données scientifiques basées sur les preuves (evidence based medecine) et proposent les mesures de prévention à adopter permettant de créer un environnement de sommeil plus sûr. L’AAP recommande de coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux, sans coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ni autres objets (doudous, peluches…) qui puissent recouvrir, étouffer ou confiner l’enfant ; la chambre ne doit pas être surchauffée et l’air doit circuler. Il est conseillé de faire dormir l’enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois, voire la première année. Les effets bénéfiques de l’allaitement maternel les 6 premiers mois sont également mis en avant, l’effet protecteur étant majoré en cas d’allaitement maternel exclusif et de durée prolongée. Bien que de mécanisme non précisé, la tétine aurait aussi un effet protecteur lorsqu’elle est positionnée au moment de l’endormissement et non fixée à l’enfant (risque de strangulation…).
En dehors d’indications médicales ciblées, le monitorage à domicile des fratries d’un bébé décédé n’est pas recommandé, tout comme l’utilisation systématique d’appareils ou de matelas d’autosurveillance visant à détecter apnées et bradycardie. Concernant les berceaux collés au lit, il n’existe pas d’étude permettant d’indiquer (ou déconseiller) cette pratique, il est cependant indispensable de respecter les règles habituelles de couchage.
Mort Inattendue du Nourrisson (MIN) et Mort Subite du Nourrisson (MSN)
La « mort inattendue du nourrisson » (MIN) est définie comme « le décès subit d’un enfant âgé de 1 mois à 1 an jusqu’alors bien portant, alors que rien dans ses antécédents connus ni dans l’histoire des faits ne pouvait le laisser prévoir » ; au terme du bilan étiologique exhaustif (anamnèse, examen du lieu de décès, examen clinique, prélèvements biologiques, imagerie, autopsie) recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS), cette MIN peut être attribuée à une origine infectieuse, génétique, cardiaque, métabolique, traumatique, accidentelle, etc. ; en l’absence d’explication (environ 40 à 50 % des cas), on parle alors de mort subite du nourrisson (MSN).
La MIN, depuis plusieurs années considérée comme d’origine plurifactorielle, répond au modèle du « triple risque » mettant en avant :
- Un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance…) ;
- Une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (de 1 à 4 mois - 70 % des décès survenant avant les 6 mois de l’enfant) ;
- Une exposition à des facteurs de « stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections…).
Facteurs de Risque Extrinsèques de MIN
De nombreuses études ont permis d’isoler plusieurs facteurs de risque extrinsèques de MIN, notamment environnementaux, pour lesquels des mesures préventives sont envisageables. Parmi ces facteurs, le principal est le couchage en décubitus ventral ou latéral qui représente le facteur de risque majeur de MIN (odds ratio de 8,7 à 45,4), lié au risque d’obstruction mécanique des voies aériennes supérieures ; de même, la présence d’objets dans le lit (couverture, couette, oreiller, doudous, peluches, tour de lit…). Le couchage sur un matelas mou, un canapé augmentent aussi le risque d’enfouissement ou de confinement du visage de l’enfant.
Exposition au Tabac
L’exposition au tabac pendant la grossesse et après, considérée comme le 2e facteur de risque de MIN, expose non seulement le fœtus à une intoxication au monoxyde de carbone et aux cyanides, anorexigènes et vasoconstricteurs placentaires, responsables d’un défaut de développement cérébral fœtal, mais également à une intoxication nicotinique qui altère la différenciation et l’apoptose neuronale et modifie l’ultrastructure des récepteurs cholinergiques nicotiniques (nAChRs) du cerveau fœtal et le relargage présynaptique de neuromédiateurs (acétylcholine, dopamine, noradrénaline, sérotonine, GABA, et glutamate) à l’origine d’une possible dysautonomie postnatale avec incapacité d’auto-ressuscitation cardiorespiratoire du bébé.
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