Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un motif fréquent de consultation chez le nourrisson. Il est défini par la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage, avec ou sans régurgitation et/ou vomissement. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur le RGO chez le nourrisson, en abordant les aspects physiologiques et pathologiques, les symptômes, le diagnostic et les options de prise en charge.
Introduction au Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène courant chez les nourrissons, caractérisé par le passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage. Il est important de distinguer le RGO physiologique, qui est normal et transitoire, du RGO pathologique, qui nécessite une intervention médicale. Le RGO physiologique est fréquent avant l’âge de la marche.
RGO Physiologique vs. RGO Pathologique
RGO Physiologique
Le RGO physiologique est très fréquent chez le nourrisson, avec un pic vers l’âge de 4 mois. Il est dû à une combinaison de facteurs, notamment une alimentation lactée importante et une relaxation inappropriée du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Les régurgitations sont des remontées extériorisées du contenu alimentaire lacté, survenant sans effort. Elles sont considérées comme des manifestations bénignes du RGO, même si elles peuvent paraître inquiétantes pour les parents. Ces régurgitations ne dérangent généralement pas le bébé, ne le font pas pleurer, ne gênent pas son sommeil ni sa croissance. Au fur et à mesure que le bébé grandit, la fonction digestive mature et les régurgitations tendent à diminuer pour disparaître aux alentours de l’âge de la marche.
RGO Pathologique
Le RGO pathologique est moins fréquent et se définit comme un RGO s’accompagnant de conséquences pathologiques pour l’enfant, telles qu’une œsophagite, des manifestations extradigestives (ORL, respiratoires) ou des malaises. Il est essentiel de ne pas passer à côté de signes d’alarme évocateurs d’un RGO compliqué par une œsophagite ou par des infections respiratoires hautes ou ORL récidivantes, ni de négliger les diagnostics différentiels.
Symptômes du RGO chez le Nourrisson
Symptômes Communs
Évoquer un RGO pathologique n’est pas toujours évident, car ses symptômes ont une mauvaise spécificité (pleurs, irritabilité, régurgitations). Les régurgitations sont très banales chez un nourrisson et se définissent comme des expulsions (rejets) soudaines sans effort, d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire, par la bouche. Elles sont spontanées ou contemporaines d’une éructation.
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Signes d'Alerte et Complications
Certains symptômes doivent alerter et amener à consulter le médecin de l’enfant. Ces signes peuvent indiquer un RGO pathologique et nécessitent une évaluation médicale approfondie :
- Œsophagite : brûlure de l’œsophage par l’acidité gastrique et la pepsine (enzyme de l’estomac qui digère les protéines). Aucun signe clinique n’est vraiment caractéristique du diagnostic d’œsophagite, en dehors de l’hématémèse (rare en pédiatrie).
- Ralentissement de la croissance : dû à une gêne importante à l’alimentation et à une diminution des rations bues.
- Troubles du sommeil : le bébé pleure souvent pendant les biberons et a des troubles du sommeil.
- Maladies respiratoires : survenue ou aggravation de maladies respiratoires par micro-inhalation directe de liquide gastrique dans les bronches (bronchiolites à répétition, bronchites à répétition, asthme du nourrisson, etc.). La responsabilité du RGO dans les complications respiratoires et ORL est discutable.
- Maladies ORL : aggravation d’un stridor congénital, pharyngites gênantes à répétition avec difficultés alimentaires, otites à répétition ou otites chroniques séro-muqueuses, etc. Etablir un lien entre RGO et pathologies ORL est difficile, et nécessite des examens complémentaires.
Le Mythe du "RGO Interne"
Certains parents peuvent penser que leur enfant souffre d’un RGO dit « interne », c’est-à-dire sans régurgitations visibles. Un “RGO interne” pourrait être suspecté devant des pleurs importants, difficilement calmables, quel que soit le moment du jour et de la nuit, devant l’existence de mâchonnement tout au long de la journée ou d’une attitude évoquant un torticolis (syndrome de Sandifer). Cependant, la pathologie d’un RGO « interne » n’existe pas. Si l’on évoque un RGO responsable de pleurs intenses, on se trouve dans la situation d’un RGO compliqué, avec œsophagite pour lequel il est très rare qu’il n’entraîne pas quelques régurgitations. Les pleurs s’accompagnent alors de difficultés pour téter et pour terminer les biberons, et d’un infléchissement de la courbe de poids.
Il est important de noter que la grande majorité des nourrissons qui régurgitent et qui pleurent, ne souffrent pas d’un RGO pathologique, ces symptômes peuvent être associés à des régurgitations fonctionnelles et sans complications. Il est important de distinguer les pleurs du nourrisson et de comprendre qu’un bébé peut pleurer souvent sans avoir de problème médical. L’amélioration des pleurs sous traitement médical comme les IPP ne signifie pas forcément qu’il existe un RGO responsable de pleurs.
Diagnostic du RGO chez le Nourrisson
Diagnostic Clinique
Le diagnostic de RGO chez le nourrisson est avant tout clinique, fondé sur un interrogatoire détaillé et un examen physique. Il convient de bien expliquer aux parents les mécanismes du RGO.
Examens Complémentaires
Il n’y a pas d’examen de référence permettant d’affirmer le diagnostic de RGO non compliqué du nourrisson. Cependant, certains examens complémentaires peuvent être discutés dans des situations spécifiques :
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- pH-métrie : c’est l’examen de référence pour objectiver un RGO acide. Lorsqu’il n’existe pas de régurgitations, elle est indispensable pour poser le diagnostic de RGO en présence de signes extradigestifs. Cet examen est réalisé sur une durée ≥ 24 heures et comporte une interprétation quantitative et qualitative. La pH-métrie apporte la réponse si le tracé montre que les chutes du pH œsophagien (par remontée acide de l’estomac vers l’œsophage) sont en relation directe avec les symptômes observés (toux, pleurs, malaise).
- Endoscopie oesogastroduodénale (EOGD) : elle constitue l’examen de référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique. Elle permet le diagnostic direct des lésions inflammatoires d’œsophagites. La confirmation de ce diagnostic témoigne d’un RGO et rend inutile la pH-métrie. L’EOGD permet à la fois de diagnostiquer les complications du RGO pathologique comme les différents stades évolutifs de l’œsophagite peptique mais aussi de poser les diagnostics différentiels comme l’œsophagite à éosinophiles grâce à l’analyse anatomopathologique des biopsies œsophagiennes.
- Transit œsogastroduodénal (TOGD) : il est irradiant et n’est pas recommandé dans le diagnostic du RGO physiologique du nourrisson. Il a une place dans l’évaluation des nourrissons présentant des signes d’alerte ou des symptômes sévères et persistants pouvant faire évoquer une anomalie anatomique susceptible d’être corrigée chirurgicalement (fistule œsotrachéale, hernie hiatale, malrotation intestinale, sténose pylorique ou duodénale…). Le TOGD ne permet pas le diagnostic de RGO en raison de ses faibles sensibilité et spécificité.
Prise en Charge du RGO chez le Nourrisson
Mesures Non Médicamenteuses
La prise en charge de la forme physiologique du RGO passe par des mesures non médicamenteuses (adaptation des prises/volumes de lait, épaississants). Dans le cadre d’un RGO physiologique du nourrisson ne nécessitant à première vue pas d’examen complémentaire, il convient de mettre en place une stratégie thérapeutique initiale non médicamenteuse reposant sur les épaississants du lait et la diminution des volumes ingérés, ainsi que la modification des intervalles entre les tétées au sein ou au biberon en fonction de l’âge et du poids du nourrisson.
- Conseils de nutrition et de puériculture : donner les repas très tranquillement en faisant des pauses pour faciliter les rots.
- Positionnement : le positionnement du nourrisson en proclive est possible en évitant le décubitus latéral ou la seule surélévation de la tête chez le nourrisson endormi dans le cadre de la prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN). surélever légèrement (10 à 15°) la tête du lit.
- Epaississants du lait : pour cela vous pouvez utiliser des spécialités vendues en pharmacie (Magic mix®, Gumilk®, Gelopectose®). Les laits AR“, plus épaissis, vendus exclusivement en pharmacie et faisant partie des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales (DADFMS) et donc soumis à une règlementation spécifique. Il existe 3 types de laits AR, soit par l’ajout d’amidon (plus de 2 g/100 ml), soit par l’ajout de caroube, soit par un mix des 2 épaississants. Les laits AR amidon peuvent entraîner une constipation modérée et les laits AR caroube plutôt un ramollissement des selles (et parfois une augmentation de l’émission de gaz). Les laits AR mixtes auraient moins d’effets secondaires. Au niveau des protéines, une forte proportion de caséine (80%) par rapport aux protéines solubles (C/PS) participe à la limitation des régurgitations.
Eviction des Protéines de Lait de Vache (PLV)
Si l’utilisation des épaississants et la prévention de la suralimentation sont insuffisantes pour traiter les symptômes du RGO du nourrisson, il est licite de mettre en place pendant deux à quatre semaines une éviction des protéines de lait de vache (PLV). Celle-ci est réalisée grâce à l’introduction d’un hydrolysat de PLV (HPLV) à la place du lait habituel pour le nourrisson sous lait artificiel, ou d’une formule d’acides aminés chez le nourrisson en allaitement maternel (le lait maternel est l’équivalent d’un HPLV lorsque la mère consomme des PLV). En l’absence d’amélioration après deux à quatre semaines d’éviction des protéines de lait de vache, l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recommande de prendre l’avis d’un gastroentérologue pédiatre ou d’introduire un traitement d’épreuve par IPP pendant quatre à huit semaines.
Traitements Médicamenteux
Dans le cadre d’un RGO pathologique, les mesures diététiques et de puériculture sont essentielles, et le médecin de l’enfant pourra décider de prescrire des médicaments. Les indications médicales des IPP sont très précises, soumises à recommandation des autorités de santé, et leur utilisation et bénéfice seront bien entendu discutés avec les parents. Après prescription, l’enfant doit être revu en consultation dans les 2 semaines suivant le début du traitement, afin d’évaluer l’efficacité du traitement. Il est très important de comprendre que les médicaments comme les IPP ne vont pas guérir le RGO qui reste un trouble fonctionnel qui guérira avec la croissance et l’âge de la marche.
- Alginate de sodium (Gaviscon®) : gel visqueux qui vise à limiter la fréquence et le volume de ce qui est reflué de l’estomac vers l’œsophage ; il permet aussi une atténuation des douleurs liées à l’acidité refluée en s’interposant entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique. Ce médicament est efficace (à condition de le donner avant les repas) et sans effets secondaires mis à part la possibilité d’une légère constipation.
- Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) : ésoméprazole (Inexium®), oméprazole (Mopral®), etc. Leur autorisation de mise sur le marché débute à 12 mois, donc chez le plus petit, ils seront prescrits hors AMM et donc après étude précise par le médecin des bénéfices / effets secondaires. Ne pas écraser l’IPP s’il est prescrit sous forme de granules contenues dans un sachet ou une gélule. L’utilisation prolongée d’un IPP sans diagnostic certain de RGO est déconseillée. Les effets secondaires des IPP, survenant dans plus de 14 % des cas, doivent être mis en balance avec leurs bénéfices. Ainsi ces médicaments doivent être utilisés pendant des durées limitées, et pas en première intention, et toujours associés aux mesures diététiques et de puériculture. Ce type de traitement sera arrêté en cas d’inefficacité après 1 à 2 semaines ou en cas d’effets secondaires. Ils ont une action antisécrétoire acide et ne sont donc efficaces qu’en cas de reflux acide. Ils n’ont aucune efficacité sur les régurgitations.
Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV)
L’APLV est une cause fréquente de troubles digestifs avec vomissements et une cause de pleurs chez le nourrisson nourri au lait artificiel. Un lait spécifique (hydrolysat extensif de protéines du lait de vache ou hydrolysat de protéines du riz) pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache sera prescrit dans cette hypothèse pendant 2 à 4 semaines, Il s’agit d’un test diagnostique d’éviction, suivi d’une réintroduction. En cas de RGO non amélioré malgré les mesures non médicamenteuses, l’hypothèse d’une APLV doit être évoquée et un régime sans protéines de lait de vache empirique peut être mis en place pendant 2 à 4 semaines.
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