L'accouchement est un événement majeur dans la vie d'une femme, entraînant des bouleversements physiques et psychologiques. Si la période post-partum est souvent associée à la joie de l'arrivée d'un enfant, elle peut également être marquée par des douleurs persistantes au-delà des 48 heures suivant l'accouchement. Cet article explore les causes potentielles de ces douleurs, en mettant notamment l'accent sur l'incontinence anale, les lésions périnéales et les aspects liés à la médecine traditionnelle chinoise, tout en abordant la prise en charge et la prévention.
Incontinence Anale Post-Partum : Un Tabou à Briser
L'incontinence anale (IA) après l'accouchement est un problème souvent tabou et sous-diagnostiqué, malgré son impact significatif sur la qualité de vie des jeunes mères. Alors que l'incontinence urinaire est systématiquement recherchée, l'IA reste peu abordée, tant par les patientes que par les professionnels de santé.
Prévalence et Facteurs de Risque
Après un premier accouchement, environ 13 % des femmes développent une IA de novo, se manifestant le plus souvent par des fuites de gaz. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Des études ont montré que les primipares sont plus susceptibles de développer une IA que les multipares.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Déchirure du périnée : Les déchirures périnéales sévères (stades 3 et 4) augmentent considérablement le risque d'IA.
- Poids du bébé : Un poids élevé du bébé à la naissance est associé à un risque accru de déchirure périnéale et d'IA.
- Utilisation de forceps : L'utilisation de forceps lors de l'accouchement est un facteur de risque majeur de lésions du nerf pudendal et des sphincters anaux.
- Dystocie des épaules : Cette complication obstétricale augmente le risque de déchirure périnéale.
- Durée de l'accouchement : Une durée prolongée de l'accouchement peut augmenter le risque de lésions périnéales.
- Expérience de l'opérateur : L'utilisation de forceps par un obstétricien expérimenté semble moins nocive pour le périnée.
Mécanismes Physiopathologiques
L'IA post-partum peut être causée par plusieurs mécanismes :
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- Lésions du nerf pudendal : Ce nerf sensitivo-moteur, issu des racines sacrées S2, S3 et S4, peut être étiré ou endommagé lors des efforts de poussée pendant l'accouchement. Des études ont montré que les femmes accouchant par voie vaginale ont un allongement du temps de latence du nerf pudendal, associé à une baisse de la contraction volontaire.
- Déchirures sphinctériennes : Les déchirures du périnée de stade 3 et 4 touchent le sphincter externe de l'anus, entraînant une IA malgré la réparation chirurgicale. Des échographies endo-anales ont révélé que des ruptures sphinctériennes peuvent survenir même en l'absence de déchirure périnéale visible.
- Modifications anatomiques : Une étude récente a montré que le volume du canal anal augmente pendant la grossesse, mais que cet accroissement est moins important chez les femmes qui développent une IA après l'accouchement.
Évolution et Prise en Charge
L'IA post-partum régresse souvent spontanément dans les mois qui suivent l'accouchement. La rééducation périnéale, comprenant des exercices de renforcement musculaire et des techniques de biofeedback, peut accélérer cette amélioration.
En cas de persistance des fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est clinique et comprend :
- Interrogatoire : Évaluation des symptômes à l'aide du score de Wexner, recherche d'antécédents.
- Inspection de la marge anale : Recherche de signes de béance anale, de cicatrices périnéales.
- Toucher rectal : Évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d'une rectocèle.
- Anuscopie et rectoscopie : Recherche de pathologies canalaires ou rectales associées.
- Examen du périnée moyen et antérieur : Recherche de colpocèle, de fuites urinaires, de cystocèle.
La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l'anus de type biofeedback à une régulation du transit. Dans certains cas, une manométrie anorectale peut être réalisée pour guider la rééducation.
En dehors d'anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s'effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps.
Prévention de l'Incontinence Anale Post-Partum
La prévention de l'IA post-partum repose sur plusieurs axes :
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- Formation des accoucheurs : Un programme de formation spécifique sur la prévention des déchirures périnéales peut réduire significativement leur incidence.
- Limitation de l'utilisation des forceps : Lorsque cela est possible, les forceps peuvent être remplacés par des ventouses, qui sont moins traumatisantes pour le périnée.
- Épisiotomie médio-latérale sélective : L'épisiotomie médiane doit être évitée, car elle augmente le risque d'IA. L'épisiotomie médio-latérale doit être pratiquée de manière sélective, en tenant compte des facteurs de risque individuels.
- Césarienne programmée : Dans certains cas, la césarienne programmée peut être envisagée pour préserver le périnée, notamment en cas de rupture sphinctérienne ou d'antécédent d'IA transitoire après un premier accouchement. Cependant, le risque de complications potentiellement graves associé à la césarienne doit être mis en balance avec le risque d'IA.
Rôle de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC)
En médecine traditionnelle chinoise, le périnée est considéré comme un centre énergétique important, la base du corps humain. Il est situé dans la zone pelvienne et constitue l’un des pôles de l’équilibre Qi et Sang. L’énergie originelle, le yuan Qi s’y concentre. Hui Yin (1RM) se situe sur le noyau fibreux central du périnée. Ses indications en lien avec le périnée : Il traite la fistule de l’anus, la constipation, les hémorroïdes. Qiang (1DM) se situe à mi-distance entre l’anus et la pointe du coccyx. Il signifie « raideur prolongée » et « toujours fort ». Chang : long, lointain, exceller en, constant toujours, longtemps, naître, croître, grand, adulte, âgé, chef, directeur, gouverner, beaucoup, excéder, abondant. Ses indications en lien avec le périnée : Il traite la constipation, les hémorroïdes, c’est le point maître de l’anus et traite par conséquent la fissure, la fistule, la douleur, le prurit.
Acupuncture et Cicatrisation
Un acte chirurgical ou une plaie sectionne un ou plusieurs méridiens. On suppose que les plaies constituent des barrières à la circulation du Qi particulièrement si elles se situent le long d’un méridien, sur un point d’acupuncture, une articulation ou un point barrière. Lors d’une épisiotomie médio-latérale, le point 1RM n’est à priori pas touché mais il l’est dans le cas d’épisiotomie médiane (pays anglo-saxons). Néanmoins, en cas de déchirure de grade 3 ou le sphincter anal est lésé, le point 1RM sera atteint.
La première des conséquences d’une mauvaise cicatrisation est la douleur. Selon le Nei jing, « la douleur est due au blocage », « l’obstruction provoque la douleur ». Une douleur est toujours provoquée par un blocage des mouvements de l’énergie au niveau des organes, des entrailles ou des méridiens. Ce blocage a pour cause un vide ou une stagnation. A long terme, une mauvaise cicatrisation des méridiens lésés pourrait entrainer un trouble chronique de la circulation énergétique dans le méridien concerné.
Le terrain de vide et de fragilité physique et psychique propre à la période du post-partum sera favorable à la stagnation de Qi et de Sang pouvant impacter le processus de cicatrisation. Les neurosciences confirment le lien direct entre les émotions et l’état de santé. Ainsi, la colère et la tristesse ralentissent la cicatrisation, l’anxiété et le stress diminuent nos défenses immunitaires. A l’opposé, la joie stimule les hormones réparatrices du corps et renforce les artères. Parallèlement, la quiétude préserve le cerveau et diminue la sensibilité à la douleur.
Conseils Hygiéno-Diététiques
Du point de vue hygiéno-diététique, Maciocia indique dans son ouvrage Gynécologie et Obstétrique en médecine chinoise, qu’il est recommandé aux femmes de se reposer en post-partum car la position allongée favorise la régénération du Sang (du Foie). Néanmoins il conseille d’alterner des phases de repos avec des phases d’activité douces afin d’éviter les stases de Qi et de Sang. Il est également indiqué aux patientes d’éviter une exposition au Froid car les méridiens et vaisseaux sanguins en vide seraient envahis par des facteurs pathogènes externes. Elle doit aussi éviter la chaleur. En effet, une perte de liquide peut entraîner un vide de Yin. Debra Betts, préconise également de se protéger du vent, de même qu’à tout ce qui perturberait leur équilibre émotionnel très vulnérable à cette période.
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Du point de vue alimentaire, Macioca recommande des aliments faciles à digérer et éviter les aliments gras pouvant engendrer la formation de Glaires et les aliments crus ou froids créant un Froid dans l’utérus.
Traitement des Douleurs
Selon H Roquère et JL Lafont, les douleurs répondent à un traumatisme, ce qui dans le modèle étiologique de l’acupuncture, correspond à une cause ni externe, ni interne. (muscles, ligaments, vaisseaux, nerfs). Les lésions vasculaires entraînent une extravasation de sang et donc la formation d’amas de sang. Ce dernier se traduit par une douleur pongitive, fixe, aggravée par la pression. Ceci est particulièrement vrai lorsque cet amas de sang se situe dans le tissu interstitiel laissant place à un hématome ou une ecchymose. Cependant, cet amas peut parfois donner lieu à des douleurs irradiantes lorsqu’il siège dans un muscle entraînant une souffrance musculaire et donc une 25 contracture du muscle ou de ses faisceaux. Enfin, cet amas de sang peut comprimer un nerf ou un rameau nerveux et engendrer des douleurs névralgiques.
C’est pourquoi, en étudiant ces mécanismes physiopathologiques, il est conseillé d’appliquer du froid dans les 48 premières heures afin de figer la circulation et d’éviter l’extension de l’hématome puis du chaud permettant d’activer la circulation, de mobiliser le sang et de transformer les amas de sang.
Selon Annabelle Pelletier Lambert, les douleurs résultent d’une stagnation de Qi et de Sang, éventuellement compliquées d’Humidité/Chaleur en cas de mauvaise cicatrisation. Elle explique qu’en première intention, pour soulager la douleur, l’association 2RM avec 60V ou l’association 20DM avec 6RP ont une grande efficacité. Dans son expérience, la poncture du 6RP le plus tôt possible, favorise la cicatrisation. Elle a constaté sur une patiente que la poncture de ce point juste après la suture, avait accéléré la cicatrisation. Le lendemain, la cicatrisation avait la même évolution qu’à J3 d’une suture et la patiente était peu douloureuse.
Le principe de traitement visera selon Roquère et Lafont à mobiliser le Sang, tonifier et faire circuler le Qi et calmer le Shen. 2RM + 60V ont une action antalgique et éliminent le Vent-Chaleur.
Autres Causes de Douleurs Post-Partum
Outre l'IA et les aspects liés à la MTC, d'autres causes peuvent expliquer les douleurs post-partum au-delà de 48 heures :
- Complications de l'allaitement : Les pathologies des mamelons (rougeurs, irritations, crevasses, fissures), l'engorgement mammaire, la mastite et l'abcès mammaire peuvent entraîner des douleurs importantes et interférer avec l'allaitement.
- Anémie : L'anémie ferriprive, fréquente après l'accouchement, peut provoquer une asthénie importante et aggraver les douleurs.
- Hémorragies secondaires : Des saignements abondants survenant entre 24 heures et 6 semaines après l'accouchement nécessitent une hospitalisation et peuvent être associés à des douleurs.
- Hématome puerpéral : Un hématome vaginal, généralement paravaginal ou vulvaire, peut provoquer des douleurs périnéales intenses.
- Endométrite aiguë : Cette infection utérine, caractérisée par des douleurs pelviennes, de la fièvre et des lochies fétides, nécessite un traitement antibiotique.
- Infections urinaires : Les cystites, favorisées par les sondages urinaires pendant le travail, peuvent entraîner des douleurs hypogastriques et des brûlures mictionnelles.
- Dépression post-partum : Cette affection, qui touche environ 13 % des accouchées, peut se manifester par des douleurs physiques, une labilité émotionnelle et un sentiment d'incapacité à être mère.
- Lésions périnéales : Les déchirures périnéales, classées selon leur étendue (du 1er au 4e degré), peuvent être à l'origine de douleurs persistantes.
Dépression Post-Partum : Un Aspect Crucial
La dépression post-partum est une maladie qui peut apparaître pendant les semaines et les mois suivant l’accouchement. Près d’une mère sur cinq est touchée par une dépression post-partum dans les 4 semaines qui suivent l’accouchement. Cette maladie peut toucher tout le monde. Près d’un père sur dix traverse une dépression pendant la grossesse ou peu après la naissance de son bébé. C’est une période de changements qui peut être bouleversante pour les papas aussi. La dépression post-partum est une maladie qui se soigne. Et comme pour la plupart des maladies, on ne la soigne pas seul.
Le mieux est d’aborder la grossesse et la naissance de l’enfant le plus sereinement possible. S’informer sur les besoins de bébé afin de mieux savoir comment y répondre.
Surveillance et Consultation Post-Natale
Le post-partum est la période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (soit environ 40 jours après). C’est un temps marqué par des bouleversements psychiques et familiaux mais également physiques, et les plaintes fonctionnelles des femmes sont nombreuses. Lors du séjour à la maternité, la surveillance clinique est au moins quotidienne : pression artérielle, fréquence cardiaque, douleurs, signes de phlébite, saignements, mictions spontanées, température, reprise du transit, involution utérine.
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réalisée par un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique.
Cette consultation est l'occasion de discuter de la contraception, de dépister les troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), d'évaluer la relation mère-enfant et l'allaitement, et de prescrire une rééducation périnéale en cas d'incontinence anale ou urinaire persistante à 3 mois.
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