Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un acte médical fréquent, touchant une femme sur trois au cours de sa vie. En France, la loi Veil de 1975 a légalisé l'avortement, marquant une étape cruciale pour la santé des femmes et mettant fin aux complications graves liées aux avortements clandestins. Avec le développement des méthodes d'IVG, notamment l'IVG médicamenteuse, il est essentiel d'examiner les facteurs de risque associés à la douleur, ainsi que les différentes options disponibles pour les femmes. Cet article se propose d'analyser en profondeur ces aspects, en tenant compte des recommandations médicales et des réalités vécues par les patientes.
Contexte Législatif et Évolution de l'IVG en France
L'avortement a été autorisé en France par le vote du texte provisoire de la loi Veil n° 75-17 du 17 janvier 1975 pour cinq ans, en donnant la liberté fondamentale aux femmes de choisir l’issue de leur grossesse jusqu’à la dixième semaine, dans des conditions sanitaires sécurisées. Cette loi de santé publique a mis fin à des complications gravissimes, voire mortelles, pour les femmes (une femme par jour mourait des complications d’un avortement clandestin en France avant 1975) et a réduit la mortalité néonatale par voie de conséquence. En novembre 1972, le procès de Bobigny, dont la défense a été assurée par la célèbre avocate Gisèle Halimi, sera le premier temps législatif vers la dépénalisation de l’avortement. En février 1973, Le Monde publie à son tour le manifeste des 331 médecins qui déclaraient pratiquer ou encourager la pratique des avortements ; à partir d’avril 1973 et jusqu’au vote de la loi en 1975, le Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception (MLAC) participe à la diffusion de la méthode de Karman.
En 2021, 222 100 IVG ont été pratiquées en France, les trois quarts d’entre elles par méthode médicamenteuse : il s’agit d’un acte fréquent, qui concerne une femme sur trois dans sa vie. Malgré quelques variations annuelles, le taux de recours moyen est assez stable, autour de 15 ‰ femmes de 15 à 49 ans, avec de grandes variabilités régionales.
Les Méthodes d'IVG : Médicamenteuse et Chirurgicale
Il existe deux principales méthodes d'IVG :
- IVG médicamenteuse : Elle est recommandée jusqu’à 9 SA (63 jours) par l’association d’une antiprogestérone (mifépristone) et d’une prostaglandine (misoprostol) selon des schémas différents avant 7 SA (49 jours) et entre 7 et 9 SA. L’IVG médicamenteuse peut démarrer avant même que le groupe Rhésus soit connu, selon les dernières recommandations de la HAS. La prescription de celui-ci et des immunoglobulines en cas de négativité du Rhésus suffit, leur réalisation revient à la femme dans un deuxième temps et avant soixante-douze heures après le début du saignement. Puis prise de 400 µg de misoprostol par voie orale, sublinguale ou buccale vingt-quatre à quarante-huit heures après la prise de mifépristone. L’administration concomitante à la prise de misoprostol d’antalgiques de niveau 1 ou 2 permet d’anticiper la survenue et l’intensité de douleurs en lien avec la contraction utérine et l’expulsion. Seule la consultation de suivi réalisée entre le 14e et le 21e jour permet de confirmer l’efficacité de la méthode par dosage de l’hormone chorionique gonadotrope [hCG] dans le sang (moins de 20 % du taux initial au 14e jour) ou dans les urines (autotest hCG disponible en établissements de santé mais pas en officine dont le seuil de positivité est à 1 000 UI/mL).
- IVG chirurgicale (par aspiration) : Elle est possible jusqu’à 16 SA. Il s’agit d’obtenir une vacuité utérine au moyen d’une aspiration (électrique ou manuelle) endo-utérine après dilatation du col utérin et introduction d’une curette d'aspiration. Une prémédication est fréquemment utilisée avec des antalgiques de niveau 1 ou 2 plus ou moins associés à un anxiolytique. L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée par le CNGOF et a laissé place au dépistage systématique par PCR de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae dont le traitement est réalisé en cas de positivité avant l’IVG, ou à son décours si les résultats ne sont pas connus le jour de l’intervention ; l’absence de réception des résultats ne doit pas retarder le geste.
Les différentes méthodes sont exposées à la femme lors de la première consultation afin de lui permettre un choix éclairé en fonction du terme de la grossesse, des contre-indications et des possibilités de chaque centre.
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La Douleur : Un Facteur Clé dans l'Expérience de l'IVG
Le rapport de l’Igas sur la prise en charge de l’IVG, rendu public en février 2011, indique que « Les recommandations de la HAS comportent un chapitre spécifique relatif à la prise en charge de la douleur. Elles soulignent notamment que « l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse est responsable de douleurs, modérées à sévères pour plus de 50% des femmes, liées principalement à l’utilisation des prostaglandines » et que « lors des avortements par aspiration, pour environ le tiers des patientes, la technique d’anesthésie locale par bloc paracervical ne prévient pas la survenue de douleurs considérées comme sévères ».
La douleur physique dans l’IVG médicamenteuse tend à être minorée par une partie des médecins. Cette question n’est que rarement considérée comme un objet d’étude. De même les risques de douleur aggravée ne sont pas nécessairement pris en compte dans le choix de la technique d’intervention.
Facteurs de Risque Associés à une Douleur Intense
Les recommandations mentionnent les facteurs de risque de survenue d’une douleur intense, parmi lesquels figurent le jeune âge, la peur de l’acte, ainsi que d’autres facteurs de nature physiologique.
- Jeune âge : Les jeunes femmes peuvent être plus susceptibles de ressentir une douleur intense en raison de leur sensibilité accrue ou de leur manque d'expérience.
- Peur de l'acte : L'anxiété et la peur peuvent exacerber la perception de la douleur.
- Facteurs physiologiques : Des variations individuelles dans la sensibilité à la douleur peuvent également jouer un rôle.
Importance de l'Accompagnement et du Soutien Psychologique
Si le développement de cette méthode a permis un accès plus facile à l’avortement favorisant ainsi la réduction des délais de prise en charge et si le suivi médical est organisé en liaison avec un établissement de santé, l’accompagnement apporté à la femme est forcément moindre qu’au cours d’une hospitalisation, même de courte durée. Or, la prise des comprimés peut entraîner des douleurs importantes ou soulever des fortes inquiétudes. L’IVG médicamenteuse ne doit donc pas être une technique auquel on recourt par défaut et son développement ne dispense pas de l’organisation d’un accès optimum aux avortements chirurgicaux.
Un entretien psychosocial est systématiquement proposé à la femme avant et après l’IVG. Cet entretien est facultatif, à l’exception de la jeune fille mineure, pour laquelle l’entretien pré-IVG est obligatoire et donne lieu à une attestation écrite. Le médecin doit s’efforcer d’obtenir une autorisation parentale pour la jeune fille mineure.
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Terme de la Grossesse
Jusqu'à aujourd'hui, ni la HAS ni le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) n’a formulé de recommandations pour la pratique depuis le vote de la loi du 2 mars 2022 allongeant le délai de 14 à 16 SA pour l’IVG. La pratique de la dilatation-extraction entre 14 et 16 SA repose sur la littérature internationale et les pratiques des pays limitrophes, dont les Pays-Bas et la Grande-Bretagne où cette pratique est courante jusqu’à 22 SA et 24 SA respectivement. À ce jour, les deux tiers des IVG réalisées entre 14 et 16 SA en France le sont par cette méthode.
Prise en Charge de la Douleur
L’administration concomitante à la prise de misoprostol d’antalgiques de niveau 1 ou 2 permet d’anticiper la survenue et l’intensité de douleurs en lien avec la contraction utérine et l’expulsion. Une prémédication est fréquemment utilisée avec des antalgiques de niveau 1 ou 2 plus ou moins associés à un anxiolytique.
Contraception Post-IVG
La contraception post-interruption volontaire de grossesse est abordée au cours des consultations préalables à l’IVG et peut être commencée dès le jour du geste. Si le choix de la femme est celui d’un dispositif intra-utérin ou d’un implant sous-cutané, ceux-ci peuvent être posés le jour-même en fin d’intervention. Si le choix se porte sur une contraception orale, percutanée ou vaginale, celle-ci est à débuter le jour de l’interruption.
L’analyse des circonstances de survenue d’une grossesse non prévue est l’occasion, au cours de la prise en soin d’une demande d’IVG, de permettre à la femme de choisir la contraception ultérieure la mieux adaptée à cette période de sa vie sexuelle. Aucun délai n’est requis entre la consultation de demande d’interruption et sa confirmation écrite lors d’une deuxième consultation. En pratique, ces deux temps se font le même jour si le professionnel sollicité pour ces deux temps est le même et si la femme a pris sa décision d’avorter.
Complications Possibles
L’avortement comporte des risques de complications très faibles dans les pays dans lesquels la loi l’y autorise. Les lésions cervicales sont, la plupart du temps, sans conséquence ou résolues par une simple suture hémostatique (de 0,10 à 1,18 % selon l’Organisation mondiale de la santé). La perforation utérine est d’autant plus rare que l’expérience est grande et augmente avec la multiparité. Le geste aspiratif doit être immédiatement arrêté, confirmé par un échoguidage. Si aucune aspiration intrapéritonéale n’a été faite, une antibioprophylaxie suffit, et la plaie utérine cicatrisera spontanément. Le « syndrome du 3e-5e jour », associant une réaction fébrile brève, des douleurs pelviennes et l’expulsion de caillots sanguins, cède spontanément avec des antalgiques, sans recours à une antibiothérapie. La rétention trophoblastique complique 0,75 % des interruptions volontaires de grossesse instrumentales ; son expression clinique consiste en des métrorragies plus ou moins associées à des douleurs pelviennes, sans fièvre en l’absence de complication infectieuse. L’échographie faite par un échographiste entraîné et à distance suffisante (14 jours au minimum pour ne pas surestimer cette complication en lui associant les rétentions hématiques d’expulsion spontanée progressive jusqu’aux premières règles suivant l’interruption) confirme le diagnostic. La prescription de prostaglandines ou d’utérotoniques suffit dans la plupart des cas. La rétention ovulaire est exceptionnelle et opérateur-dépendante.
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Le risque hémorragique est supérieur compte tenu de la non-maîtrise du moment de l’expulsion, avec une fréquence de 0,4 à 2 %. Les patientes sont informées de la nécessité d’une consultation en urgence en cas d’hémorragie, l’aspiration en urgence étant la solution radicale. La rétention partielle ou complète (fréquence de 3 à 5 % selon les cohortes), voire la grossesse évolutive (1 % des cas), est plus fréquente avec l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse et justifient le caractère obligatoire de la consultation de suivi, seul garant du succès de la procédure.
Impact Psychologique
Les complications psychologiques de l’interruption volontaire de grossesse sont rares elles aussi. La survenue d’une grossesse non désirée représente une charge psychique dans la vie d’une femme, mais la perspective d’une interruption volontaire de grossesse comme solution à cette problématique procure un sentiment de soulagement pour la majorité des femmes. Une minorité de femmes présente une tristesse, des regrets et un sentiment de culpabilité. Une femme sur trois a une interruption volontaire de grossesse dans sa vie ; une femme sur quatre en aura deux ; et seules 10 % des femmes auront plus de deux interruptions au cours de leur vie. Il n’existe pas d’égalité entre les femmes et les couples face à la fertilité.
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