Les grossesses gémellaires, bien que fascinantes, sont considérées comme des grossesses "à risques". L'accouchement gémellaire à 34 semaines d'aménorrhée (SA) soulève des questions importantes concernant les risques et la prise en charge. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur ce sujet.
Grossesse Gémellaire : Un Phénomène Complexe
La gémellité est un phénomène complexe influencé par divers facteurs tels que l'hérédité, l'âge de la mère, l'alimentation et même la luminosité. Le recours aux traitements contre l'infertilité contribue également à l'augmentation des grossesses multiples. Dès la première échographie, la présence de jumeaux peut être détectée.
Types de Grossesse Gémellaire et Suivi Médical
La chorionicité, c'est-à-dire le nombre de chorions (et donc de placentas) et de poches amniotiques, est un élément essentiel à déterminer lors de l'échographie du premier trimestre. Ce diagnostic influence le suivi de la grossesse en raison des risques de complications. On distingue trois types de grossesses gémellaires :
- Grossesse bichoriale biamniotique (2 placentas - 2 poches amniotiques) : Une échographie par mois et une visite mensuelle chez l'obstétricien sont nécessaires.
- Grossesse monochoriale biamniotique (1 placenta - 2 poches amniotiques) : Une échographie tous les 15 jours et une visite mensuelle chez l'obstétricien sont recommandées. Un monitoring peut être mis en place à partir de 28 SA. Le syndrome du transfuseur-transfusé (STT) est un risque majeur dans ce type de grossesse, nécessitant une surveillance échographique rapprochée. Un ventre qui grossit rapidement et devient douloureux peut être un symptôme de ce syndrome.
- Grossesse monochoriale monoamniotique (1 placenta - 1 poche amniotique) : Cette grossesse est considérée à risques plus élevés. Une échographie tous les 15 jours est effectuée, et une hospitalisation est souvent nécessaire au 6e mois. Les cordons des bébés peuvent s'emmêler, entraînant un risque de mauvaise oxygénation. L'accouchement peut être déclenché vers 34 SA.
Risques Associés à la Grossesse Gémellaire
Même en l'absence de complications, une grossesse gémellaire est considérée "à risques".
Risques pour les Bébés
- Prématurité
- Faible poids de naissance
- Retard de croissance d'un des fœtus
- Souffrance fœtale
Risques pour la Maman
- Hypertension
- Diabète
- Hémorragie
- Œdèmes
- Douleurs lombaires
- Prise de poids excessive
- Césarienne plus fréquente
Accouchement Prématuré : Définition et Enjeux
On parle d'accouchement prématuré lorsque l'enfant naît avant la 37ème semaine d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois entiers de grossesse. Avant 34 SA, la maturité fœtale (viscérale, hépatique, pulmonaire, rénale) ne lui permet pas de vivre sans assistance. Sur le plan légal, on considère qu'à la 28ème SA révolue, un fœtus est viable, mais on considère qu'un fœtus est réanimable à partir de 22 SA. Un accouchement prématuré à 6 mois de grossesse signifie accoucher entre 25 et 28 SA. Un enfant qui naît avant le 7ème mois de grossesse est un grand prématuré.
Lire aussi: L'aventure incroyable d'une naissance gémellaire
Prématurité : Différents Degrés et Conséquences
- Avant 6 mois de grossesse : Le risque de mortalité est très important.
- Avant 7 mois : La morbidité et les séquelles, en particulier neurologiques, sont sévères. Chez les bébés nés avant 28 SA, les risques peuvent aller jusqu’à 50% de séquelles neuro-sensorielles ou psychomotrices sérieuses.
- À 7 mois de grossesse (entre 29 et 32 SA) : On parle toujours de grands prématurés. Près de 10 000 enfants naissent chaque année en France grands prématurés, c'est 15 % de plus qu'il y a 10 ans. Après 7 mois, les séquelles sont plus modérées pour un fœtus né de façon prématurée.
- Au 8ème mois de grossesse (entre 33 et 36 SA) : Le prématuré est considéré comme moyen. Entre 7 et 8 mois de grossesse, la morbidité des prématurés est mineure, les séquelles peu importantes, par exemple petits troubles du comportement, légères difficultés d'acquisition.
Traitement des Menaces d’Accouchement Prématuré
De nouveaux inhibiteurs de contractions (atosiban) permettent de gagner le temps nécessaire à la corticothérapie. Si la maman a pu recevoir deux injections de gluco-corticoïdes à 24h d'intervalle, cela diminue la mortalité et les séquelles respiratoires, digestives et neurologiques du bébé.
Accouchement Gémellaire à 34 SA : Spécificités
Le terme pour une femme enceinte d’un bébé est estimé entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée. Pour des raisons mécaniques liées au volume utérin, on considère que le terme d’une grossesse multiple débute à partir de 34 semaines d’aménorrhée, soit plus de sept mois et demi. L’accouchement ne doit pas être forcément déclenché en cas de grossesse gémellaire. Cependant, il existe des situations à risque où la naissance de jumeaux doit être programmée telles que le syndrome transfuseur/transfusé.
Décision d'Accoucher à 34 SA
L'accouchement est parfois déclenché vers 34 semaines d'aménorrhée quand on estime qu'il y a plus de risques à laisser les bébés "dedans" qu'à les sortir.
Voie d'Accouchement : Naturelle ou Césarienne ?
L’accouchement par voie basse est possible lors d’une grossesse gémellaire, mais il ne doit présenter aucun risque pour la maman et les jumeaux. Pour une naissance par voie naturelle, le premier bébé, celui qui est le plus proche du col de l’utérus, doit avoir la tête en bas. L’accouchement par voie basse est totalement proscrit pour les futures mamans qui attendent des triplés, des quadruplés ou encore des quintuplés.
Facteurs Influençant le Choix de la Voie d'Accouchement
- La taille des fœtus par rapport à la maman
- La position du premier bébé
- La quantité de liquide amniotique
- La maturité du placenta
Prise en Charge Médicale Lors de l'Accouchement
Même si les parents refusent la péridurale, l’équipe médicale préconise cette technique d’anesthésie pour une naissance multiple. Dans la majorité des cas, l’équipe médicale attend une à deux minutes, afin de déterminer si le deuxième bébé à la tête en bas et s’il s’engage de lui-même dans le bassin après la rupture de la poche des eaux. Lors d’un accouchement de jumeaux, l’équipe médicale est au complet. En maternité, elle est composée de deux sages-femmes, qui prennent chacune en charge un bébé, d’un gynécologue-obstétricien, d’un pédiatre et d’un anesthésiste. Le bloc césarienne est préparé pour prendre en charge la femme enceinte en cas de complication.
Lire aussi: Spécificités grossesse gémellaire
Accouchement Gémellaire : Présentations et Conduite à Tenir
L’accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, surtout pour le 2e jumeau dont la mortalité périnatale est majorée. Le taux de césarienne est globalement élevé (30 à 45 %).
- Vertex/Vertex (les 2 jumeaux en présentation céphalique) : La voie basse est consensuelle, quel que soit le terme de la grossesse.
- Vertex/NonVertex (le premier en céphalique, le deuxième non) : Le mode d’accouchement optimal est toujours controversé, surtout en cas de prématurité. Les données disponibles sont plutôt en faveur de la voie basse, surtout lorsque les poids de naissance sont supérieurs à 1 500 g. La prudence s’impose à terme lorsque le poids fœtal estimé de J2 est supérieur à celui de J1 et avant 32 SA en raison du risque majoré de difficultés d’extraction fœtale.
- J1 en présentation podalique (siège) : Le mode d’accouchement est controversé. Il s’agit pour beaucoup d’une contre-indication à la voie basse et la césarienne est le plus souvent recommandée par manque de données épidémiologiques fiables.
Deux Options pour l’Accouchement de J2 (Deuxième Jumeau)
- Une attitude interventionniste visant à réduire au maximum le délai entre les 2 naissances.
- Une attitude « d’expectative » respectant le mécanisme physiologique (intervalle libre) dont l’objectif est d’éviter les manœuvres obstétricales.
Les études comparatives semblent plutôt être en faveur d’une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La VME n’est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon, ou l’échec des manœuvres d’extraction.
Grossesses Monochoriales : Risques Accrus
Les jumeaux monochoriaux représentent un groupe à haut risque car ils partagent le même placenta. Dans 15% des cas, il n’est pas partagé équitablement : le sang circule préférentiellement d’un jumeau « donneur » vers un jumeau « receveur ». On parle de syndrome transfuseur transfusé, potentiellement très dangereux et parfois fatal pour les 2 jumeaux.
Conseils et Précautions pour une Grossesse Gémellaire
Selon Paul Jabert, il y a trois conseils essentiels :
- Avoir un bon suivi correspondant à la chorionicité de la grossesse. De manière générale, il est préférable d’être suivi par la maternité où vous avez décidé d’accoucher.
- Savoir s’arrêter de travailler. Le congé maternité est plus précoce pour une grossesse gémellaire : vous serez arrêtés 12 semaines avant la date du terme (au lieu de 6 pour une grossesse classique). Vous bénéficierez de 18 semaines après l’accouchement (au lieu de 10 pour une grossesse classique).
- Se rapprocher d’une association départementale telle que « Jumeaux et plus » pour être rassurée, bien informée, et échanger avec d’autres parents.
Suivi Médical Renforcé
- Examens cliniques mensuels puis bimensuels (et pour certains hebdomadaires).
- Un nombre d’échographies plus important pour contrôler le bon développement des bébés.
- Une inscription en maternité de niveau 3, disposant d’un service de réanimation néonatale.
Recommandations Additionnelles
- Le repos est doublement nécessaire, dès le début de la grossesse.
- A partir du cinquième mois (voire avant), le médecin peut prescrire des périodes de repos pathologique, voire un arrêt de travail.
- Les activités fatigantes et les déplacements doivent être limités.
- Une alimentation variée et équilibrée est indispensable pour répondre aux besoins des deux bébés, mais sans prendre trop de poids. La future maman a droit à environ 300 kcal supplémentaire par jour.
- Les compléments alimentaires sont prescrits de manière quasi-systématique : fer, folates, calcium…
- Les cours de préparation à l’accouchement peuvent être commencés dès le 5e mois.
Prise de Poids Moyenne
La prise de poids moyenne pour une grossesse gémellaire est de 12 à 15 kg.
Lire aussi: Tout savoir sur l'accouchement de jumeaux
Impact de la Prématurité sur le Développement de l'Enfant
Étant donné qu'en cas de naissance prématurée, un temps de développement important a été perdu dans le ventre de la mère, les enfants du même âge peuvent avoir une longueur d'avance en matière de développement. Les prématurés ont souvent besoin de quelques années pour rattraper cette avance. Ainsi, à l'âge de trois ou cinq ans, il y a souvent encore de grandes différences entre les prématurés et les enfants nés à terme. En ce qui concerne les conséquences tardives d'une naissance prématurée, le principe est simple : plus un enfant est né tard, moins il a de chances d'avoir des conséquences tardives graves. Chez les enfants nés prématurément avec un poids extrêmement faible à la naissance (moins de 1000 grammes), la probabilité de développer un handicap physique ou des troubles cognitifs est donc nettement plus élevée.
Soutien aux Parents d'Enfants Prématurés
Une naissance prématurée est une lourde charge pour les parents. Non seulement ils s'inquiètent pour le bien-être de leur petit bébé, mais ils se sentent souvent coupables et ont le sentiment d'avoir échoué - même s'ils ne sont en fait absolument pas responsables de la naissance prématurée. À cela s'ajoute le poids de la prise en charge du bébé prématuré - surtout s'il y a d'autres enfants à prendre en charge. De nombreux parents se sentent également dépassés par une naissance prématurée parce qu'ils manquent soudainement de temps et qu'ils ne se sont pas encore préparés à la naissance. En raison de ces nombreux facteurs de stress, les parents d'enfants prématurés souffrent plus souvent de dépressions et de troubles anxieux.
tags: #accouchement #34 #sa #jumeaux #risques