Chaque année, le monde enregistre plus de 1,6 million de naissances de jumeaux, représentant 3,2 millions d'enfants. En France, le taux de naissances gémellaires a connu une augmentation notable au cours des 50 dernières années, passant de 9 accouchements de jumeaux pour 1 000 accouchements en 1970 à 15,7 en 2022. Les grossesses gémellaires présentent des particularités qui peuvent légitimement susciter des interrogations chez les futurs parents concernant l’accouchement. Cet article vise à éclairer les futurs parents de jumeaux sur le déroulement de l'accouchement, les spécificités à connaître et les questions à se poser.
Grossesse Gémellaire : De quoi parle-t-on ?
Une grossesse gémellaire est une grossesse où une femme porte simultanément deux fœtus dans son utérus. On parle plus communément de jumeaux, dont il existe deux catégories :
- Les jumeaux monozygotes, ou jumeaux identiques : Dans ce cas, un seul ovule est fécondé par un spermatozoïde, formant ainsi un seul embryon. Par la suite, cet embryon se divise en deux, créant ainsi deux nouveaux embryons qui se développent simultanément. Ces bébés partagent le même matériel génétique et sont donc identiques. Ils sont communément appelés vrais jumeaux. Généralement, ils partagent également le même placenta, bien qu'ils puissent être dans la même poche de liquide amniotique ou chacun dans leur propre poche. La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
- Les jumeaux dizygotes, ou faux jumeaux : Ce type de jumeaux résulte de la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts. Les deux embryons qui en résultent possèdent chacun leur propre ensemble de gènes, tout comme des frères et sœurs. Par conséquent, ces jumeaux ne partagent pas nécessairement de similitudes physiques ou de caractéristiques génétiques particulières.
Grossesse gémellaire bichoriale ou monochoriale : quelle différence ?
La classification des grossesses gémellaires se fait également selon le nombre de placentas :
- Le cas d’une grossesse gémellaire monochoriale: Une grossesse gémellaire monochoriale est une grossesse où les jumeaux partagent le même placenta. Les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les 2 semaines (au lieu des visites trimestrielles ou mensuelles habituelles). Cette mesure est adoptée en raison du risque accru de complications dans ce type de grossesse. Parmi celles-ci figurent : le retard de croissance intra-utérin de l'un des fœtus ; le syndrome transfuseur-transfusé caractérisé par un déséquilibre des échanges sanguins entre les fœtus ; le syndrome d'anémie polycythémie (Twin anemia polycythemia syndrome - TAPS) résultant d'une transfusion de sang d'un fœtus à l'autre. Ces complications exigent une surveillance rapprochée pour prévenir tout risque pour les bébés. Dans les cas encore plus rares de grossesses monochoriales monoamniotiques, c’est-à-dire où les jumeaux partagent également un seul sac amniotique, une attention particulière est nécessaire pour prévenir l'enchevêtrement des cordons ombilicaux. Ce phénomène représente un danger significatif de mortalité fœtale.
- Le cas d’une grossesse gémellaire bichoriale: Avec une grossesse gémellaire bichoriale, chaque jumeau est connecté à la mère via son propre placenta, permettant la distinction entre jumeaux identiques (monozygotes) ou fraternels (dizygotes). L'avantage principal de cette configuration est l'absence de complications liées aux échanges sanguins entre les fœtus, typiques des grossesses monochoriales. Cependant, il est essentiel de surveiller attentivement le développement et la croissance de chaque bébé. Un suivi échographique mensuel effectué par un spécialiste en gynécologie-obstétrique, dans un environnement médical adéquat comme un hôpital ou une clinique, est vivement recommandé. Ces échographies permettent non seulement de réaliser les contrôles standards mais aussi de vérifier la croissance de chaque fœtus, en mesurant notamment leur taille et leur poids.
Particularités et Surveillance d'une Grossesse Gémellaire
Une grossesse gémellaire, par nature, présente des risques accrus par rapport à une grossesse simple. Pour la future maman, porter des jumeaux peut être épuisant et plus complexe à gérer. L'augmentation du débit cardiaque nécessaire à la vascularisation due à la présence de deux placentas et un utérus plus gros peut entraîner une fatigue et un essoufflement accrus. Les risques de sciatique de grossesse sont aussi plus importants. Dans les grossesses monochoriales (où les deux fœtus partagent un seul placenta), un risque particulier de complication, le syndrome transfuseur-transfusé, peut survenir entre la 15e et la 28e semaine. Cette condition se produit lorsque les deux fœtus sont connectés par des vaisseaux sanguins dans le placenta. Cela provoque un déséquilibre dans lequel l'un des bébés reçoit plus de sang et de nutriments que l'autre. Ce syndrome peut avoir des conséquences graves sur les deux bébés.
Des symptômes plus prononcés
Il est souvent difficile de déterminer avec certitude que vous attendez des jumeaux avant la première échographie. Cependant, certains symptômes de la grossesse dits "sympathiques" peuvent être plus intenses que lors d'une grossesse unique en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes. Cela peut se manifester par une augmentation des nausées, des vomissements, de la fatigue ou une sensibilité accrue des seins.
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- Un taux élevé d'hormones bêta-hCG: Un autre indicateur potentiel est le résultat de la prise de sang utilisée pour confirmer la grossesse.
- Confirmation par échographie de datation: Si vos symptômes vous laissent soupçonner une grossesse gémellaire, une simple échographie de datation, généralement effectuée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, peut souvent confirmer vos suspicions. Cette échographie permet généralement de détecter la présence de deux sacs gestationnels ou d'un seul sac contenant deux embryons. Cependant, dans environ 20 % des cas, il peut être nécessaire d'attendre l'échographie du premier trimestre pour confirmer définitivement la présence de jumeaux, en raison de certains facteurs tels que le moment où l'échographie de datation est réalisée.
Quels sont les symptômes à surveiller en priorité ?
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière. Voici quelques signes qui peuvent indiquer des complications potentielles :
- Saignements vaginaux : Tout saignement de grossesse, en particulier s'il est abondant ou accompagné de douleur, nécessite une évaluation médicale immédiate.
- Contractions prématurées : Des contractions régulières et douloureuses avant 37 semaines de grossesse peuvent indiquer un début de travail prématuré, ce qui est plus fréquent dans les grossesses gémellaires.
- Diminution ou absence de mouvements fœtaux : Si vous remarquez une diminution significative des mouvements de vos bébés ou si vous ne les sentez pas bouger pendant une période prolongée, cela peut être un signe de problème et nécessite une évaluation médicale.
- Hypertension artérielle : Une pression artérielle élevée peut être un signe de prééclampsie, une complication grave de la grossesse qui peut survenir plus fréquemment dans les grossesses gémellaires.
- Gonflement excessif : Un gonflement excessif des mains, des pieds, du visage ou d'autres parties du corps peut être un signe de prééclampsie ou d'autres problèmes de santé associés à la grossesse.
- Maux de tête sévères ou persistants : Des maux de tête de grossesse peuvent être un symptôme de prééclampsie et nécessitent une évaluation médicale.
- Douleurs abdominales : Une douleur au bas-ventre en grossesse sévère ou persistante peut indiquer des problèmes comme la prééclampsie, une rupture prématurée des membranes ou d'autres complications.
Quel calendrier de grossesse pour des jumeaux ?
Le parcours de suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière par rapport à une grossesse singleton. Voici les grandes lignes de ce à quoi vous pouvez vous attendre durant cette période spéciale :
- Premiers mois (1 et 2) : L'annonce d'une grossesse gémellaire est suivie rapidement par une confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie pour déterminer le nombre de fœtus. Vous débutez une prise de vitamines prénatales pour soutenir le développement optimal de vos bébés.
- Troisième mois : Un examen échographique du premier trimestre est réalisé pour évaluer la croissance et surveiller d'éventuelles complications précoces.
- Quatrième mois : Les visites chez l'obstétricien ou le spécialiste des grossesses gémellaires deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre détaillée pour examiner l'anatomie et la croissance des fœtus.
- Cinquième mois : Suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel (ou glycosurie de grossesse), effectué en raison du risque accru dans les grossesses multiples.
- Sixième mois : Maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre pour contrôler la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
- Septième et huitième mois : Le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire pour une surveillance accrue, surveillance de la pression artérielle pour prévenir les risques de prééclampsie, puis discussion sur le plan d'accouchement et anticipation d'un possible accouchement prématuré.
- Neuvième mois : Visites hebdomadaires pour surveiller de près les signes de travail prématuré, plus courants dans les grossesses gémellaires.
Il est essentiel de souligner que ce suivi peut s'adapter selon l'état de santé de la mère et des bébés ainsi que les recommandations du professionnel de santé. Les grossesses gémellaires étant considérées à haut risque, une surveillance étroite est primordiale pour la santé de tous.
Le Déroulement de l'Accouchement Gémellaire
La gestion d’une grossesse multiple et la naissance simultanée de deux bébés nécessitent une certaine organisation pour les parents, mais aussi pour l’équipe médicale.
Terme et Déclenchement de l'Accouchement
Au 6ème mois, l’utérus a la même taille que celui d’une femme à terme qui va accoucher d’un seul bébé ! Les contractions utérines peuvent donc survenir plus tôt et entrainer la naissance prématurée des jumeaux. Dans certaines situations, c’est l’équipe médicale qui peut décider de faire naitre les bébés prématurément, par exemple si l’un des jumeaux ne grossit plus. Une surveillance échographique rapprochée pendant la grossesse permettra de suivre régulièrement l’évolution de leur croissance. Enfin, si vous n’avez pas accouché au-delà d’un certain terme, l’équipe médicale décidera certainement de déclencher l’accouchement pour limiter le risque de complications néonatales.
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Si vous attendez des jumeaux, la question de l'accouchement anticipé peut se poser. Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue.Dans le cas plus spécifique d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA. Cette surveillance peut se dérouler au sein d'une maternité de niveau III, équipée d'un service de réanimation néonatale, ou en externe, mais toujours en coordination avec une telle structure. Les spécialistes recommandent généralement un accouchement entre 32 SA et avant 36 SA.
Pour les grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches des eaux), il est fréquent de programmer l’accouchement entre 37 et 39 semaines d’aménorrhées. Pour les grossesses monochoriales biamniotiques (un seul placenta et deux poches des eaux), l’accouchement est envisagé à partir de 36 SA. Enfin, pour les grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche des eaux), la naissance est souvent programmée vers 34 SA. Pour autant, ne vous inquiétez pas, ces termes ne feront pas de vos bébés de grands prématurés.
- Zoom sur la prématurité : Un nouveau-né est considéré comme prématuré lorsqu’il nait avant 37 semaines d’aménorrhées (SA).
Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé pour limiter les risques d'un accouchement très prématuré (avant 33 SA), qui pourrait compromettre la santé des nourrissons. Concernant le congé pathologique de grossesse, la durée minimale recommandée est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après, pour une grossesse gémellaire.
L'Équipe Médicale Mobilisée
Toutes les maternités travaillent aujourd’hui en réseau. Votre gynécologue vous renseignera sur le niveau de maternité le plus adapté à vos besoins pour l’accouchement. Lors de votre accouchement, l’équipe sur place sera beaucoup plus nombreuse que lors d’un accouchement unique : obstétricien, interne, anesthésiste, infirmier anesthésiste, 2 sage-femmes, 2 pédiatres, une aide-soignante. Oui, cela représente beaucoup de monde et chaque intervenant a un rôle précis à jouer. Mais cela dans le but d’assurer votre sécurité ainsi que celle de vos bébés. C’est donc une chance d’avoir tous ces soignants à vos côtés. Et rassurez-vous, tout ce monde n’est présent que pendant l’accouchement ! Même s’il est vrai qu’un accouchement intimiste reste plus difficile à réaliser que lors d’une grossesse unique, certaines adaptations peuvent être envisageables (mobilité pendant le travail, lumière tamisée, musique douce). N’hésitez pas à exprimer vos souhaits à l’équipe médicale qui vous suit.
En général, dans le cas d'une grossesse gémellaire, l'accouchement est donc déclenché afin de prévenir tout dysfonctionnement placentaire potentiel. En effet, le placenta a tendance à vieillir plus rapidement dans les grossesses multiples. Le choix de la maternité revêt une importance capitale, car elle doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie pour les prématurés, ainsi que d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence.
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Voie Basse ou Césarienne ?
Tout d’abord, ne vous inquiétez pas : être enceinte de jumeaux ne rime pas forcément avec césarienne, même si ce mode d’accouchement reste plus fréquent. L’étude JUMODA, réalisée entre 2014 et 2015 conclut que « si la césarienne reste une solution incontournable lorsque surviennent certaines complications pendant les grossesses gémellaires, l’accouchement par voie basse est à privilégier dans la très grande majorité des cas ». Le choix de la voie d’accouchement sera donc discuté en amont avec votre gynécologue. Votre gynécologue prendra le temps de bien vous expliquer, tout au long de la grossesse, ces deux modes d’accouchement et décidera avec vous de celui qui est le plus adapté à votre situation. N’hésitez pas à poser toutes vos questions à l’équipe médicale, elle est là pour y répondre. Quelle que soit la voie d’accouchement retenue, gardez en tête que c’est celle qui vous permettra de donner la vie à vos bébés et de les avoir à vos côtés.
L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne, bien que cette option soit souvent privilégiée par l'équipe médicale pour des raisons de sécurité. La décision d'opter pour une césarienne ou un accouchement par voie basse revient à la patiente, après qu'elle a été informée des risques associés à chaque option par l'équipe médicale.
L'issue de l'accouchement dépend principalement de la position des bébés le jour J. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Dans ce cas, des manœuvres intra-utérines seront effectuées par l'obstétricien pour placer le deuxième bébé dans une position favorable. En revanche, si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée pour la grossesse gémellaire.
- La voie basse : Vous devez savoir que la péridurale est fortement recommandée lors d’un accouchement de jumeaux. L’accouchement du premier jumeau, J1, reste identique à celui d’une grossesse unique, même en cas d’accouchement par le siège. Après sa naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé et le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau par un toucher vaginal et par une échographie. Le délai entre la naissance du premier et du deuxième jumeau doit être court (de l’ordre de quelques minutes) pour éviter au maximum la survenue de complications comme un décollement du placenta. C’est pourquoi, il est fréquent que le médecin intervienne et réalise des manœuvres obstétricales pour faire naitre le deuxième jumeau. C’est le cas par exemple lorsque celui-ci est en siège : l’obstétricien réalise une manœuvre appelée grande extraction qui consiste à aller chercher le pied du fœtus pour le faire naitre. Vient ensuite le temps de la délivrance, qui correspond à la sortie du ou des placenta(s). Ce moment est particulièrement surveillé par l’équipe médicale car le risque d’hémorragie est plus important lors d’une grossesse gémellaire. Si le placenta tarde à se décoller, l’obstétricien peut être amené à aller le chercher manuellement. Soyez rassurée, ces gestes ne sont pas douloureux dans la mesure où vous bénéficiez d’une bonne anesthésie. Et puis il y a fort à parier que vous serez tellement occupée à faire connaissance avec vos bébés que vous n’y prêterez même pas attention. Lorsque J1 est en présentation podalique (20 à 30 % des cas), le mode d’accouchement est controversé. Il s’agit pour beaucoup d’une contre-indication à la voie basse et la césarienne est le plus souvent recommandée par manque de données épidémiologiques fiables. Lorsque la voie basse a été acceptée, 2 options sont possibles pour l’accouchement de J2 : soit une attitude interventionniste visant à réduire au maximum le délai entre les 2 naissances, soit une attitude « d’expectative » respectant le mécanisme physiologique (intervalle libre) dont l’objectif est d’éviter les manœuvres obstétricales. Les études comparatives semblent plutôt être en faveur d’une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La VME n’est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon, ou l’échec des manœuvres d’extraction. Les protocoles obstétricaux actuels doivent privilégier la voie basse en l’absence de données contradictoires irréfutables. L’expérience de l’opérateur joue ici un rôle essentiel, ce qui souligne l’importance de l’enseignement pratique.
- La césarienne : La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naitre le ou les fœtus après incision de l’abdomen et de l’utérus. Ce mode d’accouchement reste très fréquent pour les jumeaux (58,2% versus 20,1 % pour les enfants uniques). Si le premier jumeau est en présentation transverse. Dans ce cas, vous serez généralement admise à l’hôpital la veille de l’intervention ou le matin même. Une équipe complète vous attendra au bloc opératoire, identique à celle présente lors de l’accouchement par voie basse. L’anesthésiste pratiquera une anesthésie locorégionale, le plus souvent une rachianesthésie, de façon à ce que vous n’ayez pas de douleurs pendant l’intervention et que vous puissiez pleinement accueillir vos jumeaux. Une perfusion, une sonde urinaire et un scope vous seront également posés afin d’assurer votre suivi. Une fois tout installé (ce qui est d’ailleurs souvent le plus long !), l’obstétricien procèdera à l’intervention. Vous vous interrogez certainement sur la présence de votre conjoint au bloc opératoire. En cas de césarienne programmée, sachez que la présence du deuxième parent est le plus souvent possible. Dans certains cas, il arrive que la césarienne soit réalisée en urgence, pendant ou avant le travail : en cas d’anomalies du rythme cardiaque d’un des fœtus, de saignements anormaux ou d’échec de manœuvres sur le deuxième jumeau lors de l’accouchement par exemple. Selon le degré d’urgence, une anesthésie générale peut alors être réalisée pour faire naitre rapidement les jumeaux. Dans ce cas, malheureusement, le papa ne peut généralement pas assister à la césarienne.
Préparation et Projet de Naissance
N’hésitez pas pendant la grossesse à mettre par écrit ce que vous souhaiteriez pour la naissance de vos bébés, et à partager ce projet de naissance avec l’équipe médicale qui vous suit.
L'Après-Accouchement
La difficulté majeure de la grossesse gémellaire ? Elle consiste dans l’après, le retour à la maison, la fatigue, l’allaitement, qui doivent trouver leur place, parfois avec de l’aide extérieure.
Il convient de noter que compte tenu du risque accru de complications, l'accouchement de jumeaux nécessite généralement une surveillance médicale plus étroite qu'un accouchement simple. La délivrance (soit l’expulsion du placenta en fin d’accouchement) comporte également un peu plus de risques lors d’un accouchement de jumeaux, et génère plus de saignements, que l’on appelle hémorragie de la délivrance. En cause, un utérus plus gros et plus distendu. Dans le cas d’une rétention placentaire (un ou deux placentas qui ne seraient pas expulsés correctement), l’obstétricien procède alors à une révision utérine pour mettre fin aux saignements.
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