Introduction
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également désignée par le terme Procréation Médicalement Assistée (PMA), englobe l'ensemble des techniques médicales visant à aider un couple à concevoir un enfant. Face à l'infertilité croissante et aux évolutions sociétales, la PMA a connu des avancées considérables, tant sur le plan technologique que sur le plan éthique.
Genèse et Évolution des Techniques d'AMP
Les Premières Interventions : Dissociation de la Sexualité et de la Procréation
Les premières interventions médicales dans le domaine de la procréation remontent à la fin du XVIIIe siècle. L'insémination artificielle avec le sperme du conjoint, pratiquée dès cette époque, a marqué une première dissociation entre l'acte sexuel et l'acte de procréation. John Hunter conseilla à un homme souffrant d’hypospadias de recueillir le sperme au moment de l’éjaculation et de le placer dans le vagin de sa femme qui est devenue enceinte. Au cours du XIXe siècle, cette pratique s'est progressivement étendue, souvent pour compenser des difficultés sexuelles.
L'Insémination Artificielle avec Donneur (IAD) : Une Rupture Génétique
À la fin du XIXe siècle, le recours aux spermatozoïdes d'un tiers donneur a introduit une rupture supplémentaire, en dissociant la composante génétique des autres éléments constitutifs de la filiation. William Pancoast, médecin de Philadelphie, a pratiqué avec succès, en 1884, la première insémination artificielle avec le sperme d’un donneur (un de ses étudiants) pour résoudre l’infertilité d’un de ses patients. Pendant la première moitié du XXe siècle, la pratique de l’insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) s’est poursuivie occasionnellement mais surtout de manière clandestine et n’a donc fait l’objet d’aucune évaluation.
La Fécondation In Vitro (FIV) : Une Révolution Technologique
Une étape majeure a été franchie dans la seconde moitié du XXe siècle avec la mise au point de la fécondation in vitro (FIV) par Robert Edwards et Patrick Steptoe. La naissance de Louise Brown en 1978, premier bébé conçu grâce à cette technique, a ouvert de nouvelles perspectives pour les couples infertiles, notamment ceux confrontés à une stérilité tubaire. La FIV offrait de nouveaux espoirs, notamment pour les femmes atteintes de stérilité tubaire, mais les premières applications cliniques furent lentes à se mettre en place. Grâce à l’action de quelques équipes pionnières localisées au Royaume-Uni, mais aussi en Australie, en France et aux USA, des procédures et des protocoles standardisés et efficaces furent développés. La maîtrise des traitements inducteurs d’ovulation permettant d’obtenir un nombre élevé d’ovocytes matures et fécondables contribua grandement à améliorer les taux de grossesse et a surtout permis d’organiser efficacement l’activité.
L'ICSI : Une Solution pour l'Infertilité Masculine
La FIV ne permettait cependant pas de résoudre tous les problèmes de stérilité dans la mesure où elle exigeait qu’un nombre relativement important de spermatozoïdes fonctionnels soient placés autour de l’ovocyte. En cas de spermatogénèse déficiente ou d’immaturité gamétique, les aptitudes fécondantes des spermatozoïdes sont souvent très altérées et la fécondation échoue, que ce soit in-vivo ou in- vitro. En 1992, l'équipe d'André Van Steirteghem a mis au point l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), une technique consistant à micro-injecter un spermatozoïde directement dans l'ovocyte. Cette avancée a permis de prendre en charge de nombreux cas de stérilité masculine.
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La Cryoconservation : Préserver la Fertilité et Optimiser les Chances de Succès
La congélation des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) et des embryons a constitué une autre avancée majeure. La découverte des propriétés cryoprotectrices du glycérol par Ernest John Christopher Polge en 1949 a permis d'améliorer considérablement la conservation des spermatozoïdes. La première naissance consécutive à une insémination avec spermatozoïdes préalablement congelés fut rapportée par RG Bunge et JK Sherman en 1953. La congélation du sperme a permis de rationaliser la pratique des inséminations artificielles avec sperme de donneur. Elle facilite l’organisation de l’accueil des donneurs, le traitement de leur sperme et la réalisation des actes médicaux et de sécurité sanitaire imposés par le don. La congélation ovocytaire ne fut pas aussi simple à réaliser. En effet, l’ovocyte est une cellule très volumineuse chargée en eau et donc très sensible à la cristallisation et aux importantes variations osmotiques se produisant au moment de la congélation et de la décongélation. Surtout, le noyau de l’ovocyte mature obtenu au moment de l’ovulation est bloqué en métaphase de deuxième division de méiose. A ce stade, le fuseau mitotique peut être désorganisé au moment de la congélation avec des conséquences délétères sur l’état chromosomique de l’embryon. La cryoconservation des embryons a permis d'éviter les grossesses multiples en différant le transfert d'embryons surnuméraires.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Sélectionner les Embryons Sains
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet de dépister des anomalies chromosomiques ou géniques sur l'embryon avant la nidation. En 1990, Alan Handyside et ses collaborateurs ont démontré qu’il était possible de prélever des blastomères sur l’embryon au troisième jour de son développement sans altérer ses capacités de développement ultérieur . Cette technique est strictement réservée aux familles présentant des maladies génétiques incurables. L’analyse chromosomique ou génique des blastomères prélevés permet de réaliser un diagnostic préimplantatoire afin d’éviter le transfert et le développement d’embryons atteints de pathologies graves.
Techniques d'AMP : Diversité et Indications
L'Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à déposer le sperme (du conjoint ou d'un donneur) directement dans l'utérus de la femme, de façon synchronisée avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine. Elle est indiquée en cas de troubles de l'éjaculation, d'anomalies du col de l'utérus ou d'infertilité inexpliquée.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) consiste à prélever les ovocytes de la femme et à les mettre en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus. Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation. Elle est indiquée en cas de stérilité tubaire, d'endométriose ou d'infertilité masculine modérée.
La FIV-ICSI
La FIV avec ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une variante de la FIV consistant à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons. Elle est particulièrement adaptée aux cas d'infertilité masculine sévère.
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L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon consiste à transférer dans l'utérus d'une femme un embryon congelé issu d'un autre couple. Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon. Cette technique est proposée aux couples dont les deux membres sont infertiles ou lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie génétique grave.
AMP : Aspects Légaux et Éthiques
Législation Française
En France, la PMA est encadrée par les lois de bioéthique. Elle est actuellement réservée aux couples hétérosexuels en âge de procréer et souffrant d'infertilité médicalement constatée ou risquant de transmettre une maladie grave à leur enfant. L'assurance maladie prend en charge à 100% les frais liés à l'AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Évolution Sociétale et Débats Éthiques
L'évolution de la société et les revendications des couples de femmes et des femmes célibataires ont conduit à un débat sur l'extension de la PMA à toutes les femmes. Le Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) s'est prononcé favorablement à cette extension. La légalisation de l’accès à la PMA avec donneur sans distinction de situation conjugale ou médicale, d’orientation sexuelle ou d’identité de genre. L’accès au remboursement dans les mêmes conditions que celles prévues pour les couples hétérosexuels. La filiation automatique pour tous les couples.
L'Extension de la PMA : Enjeux et Arguments
L'extension de la PMA soulève plusieurs enjeux :
- L'égalité d'accès à la parentalité : il s'agit de garantir à toutes les femmes le droit de fonder une famille, quelle que soit leur orientation sexuelle ou leur situation matrimoniale.
- La lutte contre les inégalités sociales : les femmes qui ne peuvent pas bénéficier de la PMA en France sont contraintes de se rendre à l'étranger, ce qui engendre des coûts importants et des disparités régionales.
- La sécurité sanitaire : l'encadrement de la PMA par des professionnels de santé en France permet de garantir la sécurité des femmes et des enfants.
- La filiation : il est nécessaire de mettre en place un cadre juridique clair pour la reconnaissance de la filiation des enfants nés par PMA, notamment pour les couples de femmes.
Les Risques de la PMA Clandestines Dangereuses pour la Santé de la Mère et de l’Enfant
Certaines femmes ont recours à des inséminations artificielles artisanales qui ne sont pas sans risques. Réalisées sans aucun contrôle médical et sans possibilité de vérifier l'origine du sperme lors qu'il est acheté via internet, elles s’exposent à des risques sanitaires, d’infections sexuellement transmissibles notamment, mais aussi juridiques.
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Perspectives d'Avenir
La recherche en AMP continue de progresser, avec pour objectif d'améliorer les chances de succès et de réduire les risques. Plusieurs pistes sont explorées :
- L'amélioration de la sélection des gamètes : l'identification de marqueurs de qualité permettrait de mieux sélectionner les spermatozoïdes et les ovocytes à féconder.
- L'optimisation des techniques de culture embryonnaire : de nouvelles techniques de culture pourraient améliorer le développement des embryons et augmenter les chances d'implantation.
- Le développement de nouvelles techniques de diagnostic préimplantatoire : des techniques plus précises et moins invasives pourraient permettre de dépister un plus grand nombre d'anomalies génétiques.
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