La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance estimé supérieur à 4 kg, concerne près de 10 % des fœtus et peut exposer la mère et l’enfant à des risques de complications pendant l’accouchement. Cet article vise à explorer les liens entre la macrosomie fœtale, la césarienne et le diabète gestationnel, en s’appuyant sur les données actuelles et les recommandations médicales.
Définition et dépistage de la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 kg ou supérieur au 90ème percentile des courbes de référence. Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l’examen clinique, la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique.
Il est important de noter que le dépistage de la macrosomie fœtale n'est pas toujours précis. Les formules de calcul utilisées pour estimer le poids fœtal sont nombreuses et peuvent être sujettes à l'erreur, en particulier pour les bébés un peu en dehors de la moyenne. L'erreur peut être de +/- 700 grammes dans le cas des mères diabétiques. Il faut donc rester très prudent devant les estimations de poids fœtal.
L'échographie est loin de donner une mesure exacte et les erreurs sont de l'ordre de 10%. Un autre examen permet d'apporter une indication sur le poids du futur enfant, c'est la mesure de la hauteur utérine (la distance du pubis au fond utérin, la taille du ventre donc).
Causes et facteurs de risque de la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse. Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle. L’hyperglycémie maternelle, c’est-à-dire le taux de sucre trop élevé dans le sang de la maman, va entraîner une hyperglycémie du fœtus. En réponse, pour réguler le sucre, celui-ci va alors secréter de l’insuline. C’est cette sécrétion trop élevée d’insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse.
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Le diabète chez la femme enceinte, de type 1 ou 2 préexistant à la grossesse ou le diabète gestationnel (apparu pendant la grossesse), est la première cause de macrosomie fœtale. Le diabète gestationnel apparait soit à cause d'une mauvaise alimentation, soit à cause de changements hormonaux. En effet, le placenta produit des hormones qui nuisent aux effets de l'insuline (hormone qui contrôle le taux de sucre dans le sang).
D'autres facteurs de risque sont également identifiés : l'hérédité (vous étiez, vous ou votre chéri, un gros bébé), l'obésité de la future mère, une prise de poids importante pendant la grossesse, être âgée de plus de 40 ans, le fait d'avoir accouché plus de 4 fois. Exceptionnellement, la macrosomie peut être également causée par une anomalie génétique en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
La future mère présentant un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse bénéficient d'un accompagnement particulier par un diététicien/nutritionniste ou un diabétologue/endocrinologue (suivi d'un régime, recommandation d'une activité physique…).
Risques et complications associés à la macrosomie fœtale
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman ainsi que d’une dystocie des épaules chez le bébé. En cas de suspicion de macrosomie, la radiopelvimétrie est une aide précieuse à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux.
La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager. La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. En cas de déchirure importante des nerfs, le pédiatre peut être amené à réaliser une chirurgie réparatrice pour aider à la cicatrisation. Il est possible, néanmoins, que certains enfants conservent des séquelles.
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La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre. Après la naissance, cet afflux de sucre est brutalement interrompu, ce qui peut entraîner une hypoglycémie. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
Côté femme enceinte, les césariennes et l'utilisation des forceps sont plus fréquentes ainsi que les déchirures périnéales. Côté enfant, la complication la plus grave est la dystocie des épaules. Dans ce cas, pendant l'expulsion, les épaules du fœtus ont du mal à passer dans le bassin de la mère, voire restent bloquées. La "fausse" dystocie des épaules se caractérise par le mauvais positionnement d'une des épaules. L'obstétricien parvient à la dégager à l'aide de manœuvres externes, notamment la bascule du bassin maternel. La "vraie" dystocie, elle, est une complication rare, ne peut pas s'anticiper et nécessite que l'obstétricien fasse une manoeuvre endo-utérine (à l'intérieur de l'utérus) pour débloquer très rapidement les épaules du bébé.
La macrosomie foetale peut aussi avoir des conséquences après l'accouchement.
Macrosomie fœtale et diabète gestationnel : un lien étroit
La macrosomie fœtale est souvent la conséquence d’un diabète prégestationnel (c’est-à-dire préexistant à la grossesse) ou gestationnel. Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle.
Une étude a mis en évidence le lien entre diabète gestationnel de la mère et surpoids de l’enfant vers 6-8 ans. Ainsi, les filles dont la mère a souffert de diabète gestationnel présentent un risque 3.5 fois plus élevé d’être en surpoids vers l’âge de 6-8 ans. Ce risque est 5.5 fois plus élevé si la mère est en surpoids ou obèse avant la grossesse.
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Prise en charge et options d'accouchement en cas de macrosomie fœtale
Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée.
Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg. En cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500 grammes (selon les études et en rappelant l'imprécision des estimations de poids foetal), une césarienne avant travail est recommandée.
Il se peut aussi que les gynécologues et sagefemmes optent pour le déclenchement de l'accouchement. Ce mode d'accouchement est souvent envisagé vers 38 ou 39 semaines d'aménorrhée, lorsque le poids estimé du foetus dépasse le 95 ème percentile.
L'idée de déclencher l'accouchement quelques semaines avant terme est souvent évoquée, afin d'accoucher d'un bébé de poids « normal ». Globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement car le taux de césarienne dû aux déclenchement augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale. Les taux de dystocies et les scores d'Apgar sont similaires entre le groupe des mères déclenchées avant terme et le groupe des mères pour lesquelles le travail spontané a été attendu. En revanche, le taux de césarienne était quasiment doublé dans le groupe des déclenchements. Le déclenchement du travail est associé à un risque accru de césariennes (x 2.7) sans pour autant réduire les dystocies des épaules. Le déclenchement ne présente pas d'intérêt en termes de taux de césarienne ni en termes de morbidité néonatale, un poids estimé entre 4 000 et 4 500 grammes ne devrait pas être considéré comme une indication de déclenchement de travail.
En cas de macrosomie suspectée, l'information et le dialogue mère / soignant sont particulièrement importants. D'une part, ce dialogue peut permettre à la mère de se préparer à l'idée d'une césarienne, puisque, statistiquement, elle fait partie d'un groupe à risque. D'autre part, la mère et l'équipe soignante pourront ainsi préparer ensemble un accouchement utilisant des postures adaptées : encourager la mobilité de la mère en cours de travail est particulièrement utile dans le cas des bébés macrosomes. La première d'entre elles consistant à installer la mère à quatre pattes, ce qui est un argument en faveur de la liberté de position de la mère pendant le travail.
La césarienne est-elle inévitable ?
Si bébé est trop gros, un accouchement peut être programmé avant le terme afin d’éviter tout risque de complication, particulièrement s’il atteint les 4 kg et que vous n’êtes pas à terme. Néanmoins, la césarienne n’est pas une obligation. Encore une fois, la macrosomie n’est pas avérée mais suspectée. La césarienne n’est, la plupart du temps, pas programmée sauf si vous souffrez effectivement de diabète gestationnel. Le jour de l’accouchement en revanche, l’équipe présente saura qu’une césarienne sera peut-être nécessaire : le travail sera suivi de près et le personnel prêt à réagir en cas de besoin. Le mieux est donc de vous préparer à cette intervention sans toutefois localiser dessus.
Le taux de césariennes est un peu plus élevé en cas de bébé macrosome : 18,3%, ce qui est certes supérieur à la moyenne des accouchements, mais non rédhibitoire. Cette étude note qu'il s'agissait principalement de césariennes pour stagnation de la dilatation (55%) ou de non-engagement (22%), donc des complications se produisant avant l'engagement du bébé et la dystocie des épaules.
Prévention et recommandations
La prévention du diabète gestationnel est essentielle pour réduire le risque de macrosomie fœtale. Une prise de poids entre 5 et 9 kg afin de réduire ces risques. Une perte de masse grasse, pourrait être encore plus bénéfique.
Surveiller ce type de diabète et le surpoids éventuel des mères « permettra de réduire la transmission intergénérationnelle de l’obésité et de ses séquelles ».
Les visites prénatales sont l'occasion de mesurer le ventre de la future maman.
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