L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est une question complexe et sensible, au croisement de considérations médicales, éthiques et sociales. Les statistiques relatives à l'avortement, à la contraception et à la santé des femmes sont souvent au cœur des débats. Il est donc crucial d'analyser ces données avec rigueur et discernement, en tenant compte des biais potentiels et des méthodologies utilisées.
I. Les chiffres de l'avortement : estimations et incertitudes
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publie des chiffres officiels sur l'avortement, présentés comme des données issues de statistiques officielles recensant ces cas à travers le monde. Cependant, il est important de noter que ces chiffres sont souvent le résultat d'estimations basées sur des hypothèses.
A. Le nombre d'avortements dans le monde : une estimation sujette à variations
L'OMS estime qu'environ 73 millions d'avortements ont lieu chaque année dans le monde. Cette affirmation s'appuie sur un article de Juillet 2020 publié dans The Lancet Global Health Journal [1]. Cependant, selon [1], il y aurait entre 67 et 82 millions d’avortements dans le monde dans un intervalle d’incertitude assez faible de 80% ce qui laisse une marge d’erreur assez importante. Afin de valider leur modèle, les auteurs ont comparé leurs résultats avec les points de références disponibles dans les pays recensant correctement le nombre d’avortements. Les écarts entre les sorties du modèle et les points de comparaison se révèlent importants.
Il est intéressant de noter que cette estimation est plus élevée que dans des références antérieures de l'OMS. En 2016, un article publié dans The Lancet [2] estimait à 56 millions le nombre d'avortements annuels dans le monde (entre 52 et 70 millions dans un intervalle d'incertitude plus élevé de 90%) sur la période 2010-14. Les méthodologies utilisées dans ces deux articles sont différentes, ce qui peut expliquer les variations dans les estimations. Celui de 2016 [2] se base sur la fréquence des rapports sexuels, la fécondité, la “force” des femmes de mener une grossesse à leur terme et la capacité à agir selon leurs préférences (basés sur leur niveau d’éducation et le PIB).
B. Les avortements non sécurisés : une estimation complexe
L'OMS estime également qu'environ 45% des avortements sont pratiqués dans des conditions non sécurisées. Cette affirmation s'appuie sur un article de Novembre 2017 publié dans Le Lancet [3]. Selon [3], il y aurait entre 40,6% et 50,1% d’avortements non sécurisés dans un intervalle d’incertitude de 90%. Selon [3], ces 45% correspondent à 25 millions d’avortements sur les 56 millions pris comme référence issus de l‘article [2]. Les auteurs de [3] insistent sur la très grande pauvreté (“data paucity”) des données disponibles concernant les avortements sécurisés et les autres non sécurisés selon les méthodes recommandées par l’OMS pour pouvoir vérifier leurs chiffres.
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Le modèle pour estimer le nombre d’avortements “sécurisés” s’appuie sur 4 prédicteurs (variables d’entrée du modèle : le nombre d’années depuis que le mifepristone est autorisé dans le pays, la proportion de la population vivant dans les zones urbaines, l’indice d’inégalité entre les sexes, le statut d’autorisation du misoprostol pour capturer les avortements réalisés en dehors du système de santé). L’absence de transparence sur les critères de sélection rend les fondements de cette méthodologie discutables. Les avortements “moins sécurisés” représentent 30%. Les avortements “les moins sécurisés” représentent 15%. On peut noter que l’OMS communique sur 45% plutôt que les 15% de l’article [3].
C. Les décès maternels liés à l'avortement : une catégorie large et imprécise
L'OMS estime qu'environ 39 000 décès maternels sont liés à l'avortement chaque année. Cette affirmation s'appuie sur un article de Juin 2014 publié dans Le Lancet [5]. La large plage d’incertitude de 4,7% à 13,2% correspond à un intervalle de confiance à 95% ce qui est élevé, l’estimation moyenne étant de 7,9%. On notera que l’OMS, dans sa communication, préfère retenir l’estimation haute plutôt que l’estimation moyenne qui aurait conclu à 23 000 décès par an.
Les auteurs de [5] ont exploité des données médicales de classification internationale des maladies (ICD-10) pour classer les causes de décès maternels : avortement, embolie, hémorragie, hypertension, septicémie, autres causes directes et autres causes indirectes. Un biais important apparait dans la mesure où la catégorie « décès de la mère par avortement » inclut les situations suivantes : IVG (induced abortion) mais aussi fausse couches (miscarriage) et grossesses extra-utérine (ectopic pregnancy). De plus, le lien entre les avortements non sécurisés tels que définis par l’OMS et les décès maternels n’est pas établi. En effet, les auteurs de la publication [3] ont tenté de relier les estimations d’avortements non sécurisés tels que définis par l’OMS (comprenant les avortements “moins sécurisés” et les avortements “les moins sécurisés”) avec des taux estimés de mortalité maternelle liés à l’avortement tout type confondu (Case fatality rate) pour vérifier l’hypothèse d’impact sur la santé des femmes d’avortements non sécurisés. Ils indiquent cependant qu’ils peuvent observer une association entre le taux de mortalité maternelle et le taux d’avortement “les moins sécurisés”. La figure 8 (ci-dessous) montre pourtant des disparités de corrélation très fortes d’une région à une autre.
II. La situation en France : un taux d'IVG stable mais préoccupant
En France, le nombre d'IVG reste élevé, avec un taux d'IVG de 15,4 0/00 pour les femmes en âge de procréer de 15 à 44 ans en 1997. Ce taux est comparable à celui de l'Angleterre (15,6 0/00), mais supérieur à celui de l'Allemagne (7 0/00), de l'Espagne (5,7 0/00) et de la Belgique (6,8 0/00). Comme le souligne le professeur Israël Nisand, dans son rapport sur "L'IVG en France" (7), il convient d'évaluer à 25 000 par an environ les IVG non déclarées, malgré l'obligation qui en est faite par la loi de 1975 qui charge l'INED, en liaison avec l'INSERM, d'analyser et de publier ces statistiques.
A. Les facteurs favorisant le recours à l'IVG
Plusieurs facteurs peuvent expliquer le recours à l'IVG en France.
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- L'échec contraceptif : Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) publié en 2009 relève que 72 % des IVG sont réalisés sur des femmes qui étaient sous contraception, et dans 42 % des cas, « cette contraception reposait sur une méthode médicale théoriquement très efficace », telle que la pilule ou le stérilet. Le préservatif est donné comme responsable de 43 % des IVG.
- Le coût de la contraception : Le coût d'une contraception efficace est un obstacle pour certaines femmes. Une contraception non remboursée peut être un frein à son utilisation.
- L'insuffisance d'information : Une information insuffisante sur les méthodes contraceptives et leur utilisation peut conduire à des grossesses non désirées.
B. Les difficultés d'accès à l'IVG
Malgré la légalisation de l'IVG en 1975, des difficultés d'accès persistent en France.
- La diversité des structures : La diversité des structures (centres autonomes, structures d'accueil en milieu hospitalier) et les problèmes posés par le statut des personnels sont à l'origine d'un traitement très inégal des demandes d'IVG.
- Les différences géographiques : Des différences géographiques importantes sont relevées : un quart des départements métropolitains, concentrés en Ile-de-France et dans les régions du sud de la France, présentent des taux d'IVG supérieurs à la moyenne (9).
- Le contingentement des IVG : Mme Chantal Blayo, professeur à l'université Montesquieu-Bordeaux IV, a expliqué devant la Délégation cette insuffisance par un contingentement dû à un manque de moyens, de lits, de praticiens, d'anesthésistes. La difficulté de recourir à l'IVG durant le mois d'août, en raison par exemple de l'absence de vacataires, a été soulignée.
C. L'allongement des délais légaux : une adaptation nécessaire ?
L'allongement des délais légaux pour l'IVG est un sujet de débat en France. Il n'est plus possible de tolérer que soient laissées à l'abandon environ 5 000 femmes chaque année qui, ayant dépassé les délais, ne trouvent pas d'accueil en France et sont contraintes de partir à l'étranger. Notre pays se défausse en quelque sorte de ses responsabilités sur ses voisins européens… et, en France même, sur les associations, vers lesquelles les médecins orientent les femmes. Pour les femmes, il en résulte un grand sentiment d'injustice, de culpabilisation et le vécu d'une expérience pénible. Par ailleurs, ces voyages à l'étranger coûtent très cher.
Cependant, l'allongement des délais soulève des questions médicales et éthiques. Quelle sera l'incidence médicale de l'allongement des délais ? Comment aider les femmes et les médecins dans les situations les plus difficiles ? L'allongement des délais va-t-il entraîner un risque d'"eugénisme" ? Votre Délégation estime que la polémique sur les risques d'"eugénisme" n'a pas véritablement d'objet à propos de l'IVG. Les cas de femmes ou de couples, que l'on soupçonne d'avoir eu recours à l'IVG pour une question de sexe de l'enfant à naître, sont tout à fait marginaux.
III. La contraception : un enjeu majeur de santé publique
La contraception est un enjeu majeur de santé publique, permettant aux femmes de maîtriser leur fécondité et d'éviter les grossesses non désirées. La maîtrise par les femmes de leur fécondité aura été une des grandes révolutions de société de la deuxième moitié du vingtième siècle. Cette liberté - "Notre corps nous appartient", slogan des féministes des années 70 - s'inscrit profondément dans des mouvements parallèles de la société : la conquête de la démocratie, le droit de vote acquis par les femmes en France au lendemain de la deuxième guerre mondiale, l'accession à l'égalité professionnelle puis à la parité en politique.
A. L'utilisation des méthodes contraceptives en France
En France, l'utilisation des méthodes contraceptives est répandue. Cependant, l'échec contraceptif demeure une réalité, malgré une forte utilisation des méthodes contraceptives. Le préservatif est donné comme responsable de 43 % des IVG.
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B. La contraception d'urgence
La contraception d’urgence est une contraception qui intervient après un rapport mal ou non protégé. Elle permet d'éviter une grossesse non prévue. La contraception d'urgence est disponible sans prescription médicale et de façon anonyme et gratuite pour les mineures.
C. La stérilisation volontaire
La stérilisation volontaire est une méthode contraceptive peu développée en France. La stérilisation demeure une intervention particulière.
IV. Les mineures et l'IVG : une attention particulière
La situation des mineures confrontées à une grossesse non désirée est préoccupante : 10 000 chaque année, dont 7 000 se terminant par une IVG. La situation d'une jeune fille qui entre dans la vie avec l'expérience traumatisante d'une IVG exige qu'une attention particulière lui soit apportée par un aménagement de l'obligation de l'autorisation parentale.
A. L'autorisation parentale : un obstacle à l'accès à l'IVG ?
L'obligation de l'autorisation parentale peut être un obstacle à l'accès à l'IVG pour les mineures. La Délégation a exploré avec des juristes les alternatives possibles à l'autorisation parentale.
B. Les grossesses chez les mineures : une situation préoccupante
Les grossesses chez les mineures sont une situation préoccupante, avec des conséquences sociales et psychologiques importantes. Le recours à l'IVG est plus souvent tardif pour les mineures que pour l'ensemble des femmes qui avortent. Or, on sait que l'IVG tardive comporte plus de risques.
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