La grossesse gémellaire monozygote, issue d'un seul ovule fécondé qui se divise, présente des spécificités et des risques accrus, particulièrement lorsque les placentas des jumeaux sont reliés par des vaisseaux sanguins (anastomoses vasculaires). Cet article explore les complications potentielles associées à cette configuration placentaire, en s'appuyant sur les données scientifiques et médicales actuelles.
Introduction
Les grossesses gémellaires monozygotes représentent un défi unique en obstétrique en raison de leur physiologie particulière et des risques qui y sont associés. La présence d'anastomoses vasculaires placentaires, reliant les circulations sanguines des deux fœtus, peut entraîner des déséquilibres hémodynamiques et nutritionnels significatifs, menant à des complications potentiellement graves.
Formation et Types de Grossesses Gémellaires Monozygotes
Une grossesse gémellaire monozygote survient lorsqu'un seul ovule fécondé se divise en deux embryons distincts. Le moment de cette division influence la structure placentaire et chorionique :
Grossesse bichoriale biamniotique : La division se produit dans les 3 premiers jours après la fécondation. Chaque jumeau a son propre placenta et sa propre poche des eaux.
Grossesse monochoriale biamniotique : La division a lieu entre le 4ème et le 8ème jour. Les jumeaux partagent le même placenta mais ont chacun leur propre poche des eaux. C'est dans ce type de grossesse que les anastomoses vasculaires sont les plus fréquentes.
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Grossesse monochoriale monoamniotique : La division se produit après le 8ème jour. Les jumeaux partagent le même placenta et la même poche des eaux.
Grossesse monozygote conjointe : La division se produit après le 13ème jour. Les jumeaux sont partiellement séparés.
Anastomoses Vasculaires Placentaires : Un Pont à Double Tranchant
Les anastomoses vasculaires sont des connexions naturelles entre les vaisseaux sanguins des deux placentas dans une grossesse monochoriale. Elles permettent un échange de sang entre les deux fœtus. Bien que ces connexions puissent sembler bénéfiques, elles peuvent engendrer des complications majeures si le flux sanguin devient déséquilibré.
Types d'Anastomoses
Il existe différents types d'anastomoses :
Anastomoses artério-artérielles (AA) : Connexion directe entre les artères des deux fœtus.
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Anastomoses véno-veineuses (VV) : Connexion directe entre les veines des deux fœtus.
Anastomoses artério-veineuses (AV) : Connexion entre une artère d'un jumeau et une veine de l'autre, via un capillaire placentaire. Ces anastomoses sont unidirectionnelles et peuvent entraîner un déséquilibre majeur.
Conséquences des Déséquilibres Vasculaires
Le déséquilibre du flux sanguin à travers les anastomoses peut entraîner plusieurs complications :
Syndrome de Transfusion Fœto-Fœtale (STFF) : C'est la complication la plus grave. Un jumeau (le donneur) transfuse du sang vers l'autre (le receveur). Le donneur devient anémique et hypotrophique (retard de croissance), tandis que le receveur développe une polyglobulie (excès de globules rouges) et une surcharge volumique, pouvant conduire à une insuffisance cardiaque. Le STFF peut être fatal pour les deux jumeaux.
Séquence Anémie-Polycythémie (TAPS) : Une forme plus lente et chronique de transfusion fœto-fœtale. Elle se caractérise par une différence significative d'hémoglobine entre les deux jumeaux, sans polyhydramnios (excès de liquide amniotique) ni oligohydramnios (manque de liquide amniotique), contrairement au STFF.
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Mort Fœtale Sélective : Le décès d'un des jumeaux peut entraîner des complications pour le jumeau survivant, notamment des lésions neurologiques dues à l'embolisation de substances thromboplastiques provenant du jumeau décédé.
Retard de Croissance Sélectif : Un des jumeaux ne grandit pas correctement, ce qui peut être dû à une répartition inégale des ressources placentaires ou à des anomalies des anastomoses.
Diagnostic et Surveillance
Le diagnostic précoce et la surveillance étroite sont essentiels pour gérer les grossesses gémellaires monozygotes avec anastomoses.
Échographie
L'échographie est l'outil principal pour le diagnostic et le suivi. Elle permet de :
Déterminer la chorionicité (nombre de placentas) et l'amnionicité (nombre de poches des eaux).
Mesurer la croissance fœtale et détecter les discordances de taille.
Évaluer la quantité de liquide amniotique dans chaque poche.
Surveiller le flux sanguin dans les artères ombilicales et cérébrales des fœtus par Doppler.
Amniocentèse
L'amniocentèse, ponction du liquide amniotique, peut être pratiquée à partir de 14 semaines d’aménorrhée pour rechercher des cellules fœtales et déterminer le caryotype de l'enfant, notamment en cas de suspicion d'anomalie génétique. Cependant, cet examen comporte un risque de mort fœtale accidentelle de 0,2 % à 1 %.
Choriocentèse
La choriocentèse, ou biopsie du trophoblaste, consiste à prélever un fragment du placenta pour faire un caryotype plus tôt que l'amniocentèse, au 1er trimestre. Le risque de fausse couche est de 0,5 à 1 %.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge des grossesses gémellaires monozygotes avec anastomoses vasculaires dépend de la gravité des complications.
Surveillance Intensive
Une surveillance échographique bi-hebdomadaire ou hebdomadaire est souvent mise en place pour détecter précocement les signes de STFF ou de TAPS.
Coagulation au Laser des Anastomoses
En cas de STFF sévère, la coagulation au laser des anastomoses vasculaires est le traitement de référence. Cette procédure consiste à utiliser un laser pour sceller les vaisseaux sanguins reliant les deux placentas, rétablissant ainsi une circulation indépendante pour chaque fœtus.
Amnioréduction
L'amnio-réduction consiste à réduire la quantité de liquide amniotique en excès (polyhydramnios) dans la poche du jumeau receveur. Cette procédure peut améliorer le confort maternel et réduire le risque d'accouchement prématuré, mais elle ne traite pas la cause sous-jacente du STFF.
Septostomie
La septostomie consiste à créer une ouverture dans la membrane séparant les deux poches amniotiques. Cette procédure peut égaliser la pression entre les poches et réduire le risque de rupture prématurée des membranes, mais elle est rarement utilisée aujourd'hui en raison du risque de complications.
Interruption Sélective de Grossesse
Dans les cas de mort fœtale sélective ou de complications sévères affectant un seul jumeau, l'interruption sélective de grossesse peut être envisagée pour préserver la santé du jumeau survivant.
Complications Potentielles et Pronostic
Les grossesses gémellaires monozygotes avec anastomoses vasculaires placentaires sont associées à un risque accru de complications, tant pour les fœtus que pour la mère.
Complications Fœtales
Prématurité : Les grossesses gémellaires ont un risque plus élevé d'accouchement prématuré.
Mortinatalité : Le risque de mort fœtale in utero est augmenté.
Séquelles Neurologiques : Les jumeaux survivants d'un STFF ou d'une mort fœtale sélective peuvent présenter des lésions cérébrales.
Complications Maternelles
Pré-éclampsie : Hypertension artérielle et protéinurie pendant la grossesse.
Hémorragie du Post-Partum : Saignement excessif après l'accouchement.
Accouchement Prématuré : Travail et accouchement avant 37 semaines de gestation.
Le pronostic des grossesses gémellaires monozygotes avec anastomoses vasculaires dépend de la précocité du diagnostic et de la rapidité de la prise en charge. Grâce aux progrès des techniques de surveillance et de traitement, le pronostic s'est amélioré ces dernières années.
Prévention
Il n'existe pas de moyen de prévenir la formation d'anastomoses vasculaires placentaires dans les grossesses gémellaires monozygotes. Cependant, une surveillance prénatale attentive et une prise en charge rapide des complications peuvent améliorer les résultats.
Hygiène et Prévention des Infections
La prévention des infections, notamment par le cytomégalovirus (CMV), est cruciale pendant la grossesse. Le CMV est un virus courant qui peut causer des malformations congénitales chez le bébé s'il est contracté pendant la grossesse. Les mesures de prévention comprennent :
Lavage fréquent des mains, surtout après avoir changé des couches ou été en contact avec de jeunes enfants.
Éviter de partager de la nourriture, des ustensiles ou des brosses à dents avec de jeunes enfants.
Nettoyage régulier des jouets et des surfaces.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI) et Bébé Médicament
Dans certains cas, le diagnostic préimplantatoire (DPI) peut être utilisé dans le cadre d'une fécondation in vitro (FIV) pour sélectionner des embryons non porteurs de certaines maladies génétiques. Un "bébé médicament" est un bébé conçu par DPI pour soigner un frère ou une sœur atteint d'une maladie génétique grave, en étant compatible pour une greffe. Cette pratique soulève des questions éthiques importantes, car elle implique la destruction d'embryons non sélectionnés.
Aspects Éthiques et Légaux
Les grossesses gémellaires monozygotes avec complications soulèvent des questions éthiques et légales complexes.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
L'interruption médicale de grossesse (IMG) peut être envisagée en cas de complications sévères mettant en danger la santé de la mère ou du fœtus. En France, l'IMG est autorisée jusqu'à la fin du 9ème mois de grossesse.
Loi Perruche et Droit à la Naissance
L'arrêt Perruche de 2000 avait reconnu le droit pour un enfant né avec un handicap d'être indemnisé du préjudice d'être né. Cependant, cette jurisprudence a été redressée par la loi du 4 mars 2002, qui stipule que "nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance".
Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE)
Le Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE) donne son avis sur les problèmes moraux soulevés par la recherche dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé. Le CCNE avait condamné la Cour de Cassation après l'arrêt Perruche, estimant qu'un droit de l'enfant à ne pas naître risquerait de faire peser une pression eugénique sur les parents et les professionnels de santé.
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