La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu, souvent causé par un calcul urinaire bloquant l'uretère. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de cette condition, allant de sa définition et ses causes à son diagnostic, son traitement et sa prévention.
Introduction
La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation aux urgences, représentant 1 à 2 % des consultations, soit environ 170 000 passages annuels en France. Elle se manifeste par une douleur intense et soudaine dans la région lombaire ou abdominale, généralement d'un seul côté du corps. Cette douleur est due à une mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure, en amont d'une obstruction. Dans plus de 90 % des cas, cette obstruction est causée par un calcul.
Qu'est-ce que la Colique Néphrétique ?
Définition et Causes
La colique néphrétique (CN) est définie comme un syndrome douloureux aigu lomboabdominal lié à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause. Cette définition ne préjuge donc pas de sa cause, mais dans plus de 90 % des cas elle est due à la présence d’un calcul obstructif.
Les calculs sont la conséquence d’un excès de minéraux dans les urines. Cette sursaturation est due à une trop forte concentration de minéraux par manque de dilution des urines. Tant que le calcul est dans le rein, il n’est pas douloureux. Il est parfois découvert au décours d’un examen d’imagerie. Si la douleur apparaît, on parle de colique néphrétique. Le calcul migre des reins vers la vessie et se bloque dans l’uretère, un canal mesurant environ 5 mm de diamètre et 30 cm de longueur, allant du rein à la vessie. Lorsqu’il se bloque dans l’uretère, le calcul empêche l’évacuation des urines, ce qui entraîne la dilatation du rein.
Bien que la présence d'un calcul soit la cause la plus fréquente, d'autres obstructions peuvent également provoquer une colique néphrétique. Parmi celles-ci, on retrouve :
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- Anomalie de la jonction pyélo-urétérale : Il peut s’agir d’une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, primaire (achalasie de la paroi urétérale au niveau de la jonction) ou secondaire (fibrose de la jonction après une intervention ou une maladie, croisement d’un vaisseau polaire inférieur). Dans les deux cas, il existe une anomalie de vidange du bassinet, se traduisant cliniquement par des épisodes douloureux par mise en tension pyélique.
- Autres causes plus rares : Tumeurs, caillots sanguins, ou compressions externes de l'uretère.
Facteurs de Risque et Prévalence de la Lithiase Urinaire
La lithiase urinaire, la formation de calculs dans l'appareil urinaire, est une maladie multifactorielle. L’incidence de la lithiase urinaire a pratiquement triplé depuis le début du xxe siècle et reflète les habitudes alimentaires des pays industrialisés avec une nette augmentation de la consommation de sel, de sucre et de protéines animales. En France, elle touche 10 % de la population et affecte deux hommes pour une femme. Sa prévalence pour 2050 est estimée à 30 %. L’âge moyen de survenue du premier calcul est d’environ 40 ans chez la femme et 35 ans chez l’homme.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer des calculs urinaires :
- Facteurs liés au mode de vie : Une alimentation trop riche, mal équilibrée, avec une consommation excessive de sel, de sucre et de protéines animales, ainsi qu'une diurèse insuffisante (manque d'hydratation) sont des facteurs de risque importants.
- Facteurs génétiques et héréditaires : Il existe une histoire familiale chez plus d’un tiers des lithiasiques, notamment par héritage des habitudes alimentaires, et des pathologies (hérédité), le plus souvent transmises sur un mode autosomique récessif.
- Médicaments : Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l’atazanavir et l’indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Le cotrimoxazole, l’allopurinol, l’amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent également être lithogènes.
- Pathologies sous-jacentes : Certaines conditions médicales, telles que l'hyperparathyroïdie, la goutte, les infections urinaires récurrentes et les anomalies anatomiques des voies urinaires, peuvent favoriser la formation de calculs.
Types de Calculs Urinaires
Les calculs urinaires peuvent être composés de différentes substances. Les types de calculs les plus courants sont :
- Calculs de calcium : Ce sont les plus fréquents. Bien que les calculs soient formés par du calcium, la quantité de minéraux n’est généralement pas en cause dans leur survenue. C’est sa concentration qui entraîne la formation de calculs.
- Calculs de struvite : Ils sont souvent associés à des infections urinaires.
- Calculs d'acide urique : Ces calculs sont favorisés par des urines acides, le diabète et le surpoids.
- Calculs de cystine : Ils sont liés à une maladie héréditaire rare.
Les calculs purs, constitués d’une seule espèce moléculaire et cristalline, représentent moins de 10 % de ceux rencontrés en pratique clinique. La taille des calculs varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres.
Symptômes de la Colique Néphrétique
La colique néphrétique se manifeste par une douleur intense de la région lombaire et abdominale, survenant d’un seul côté et apparaissant de manière brutale. La douleur naît dans le dos et descend dans l’aine, voire au niveau des organes génitaux externes. Aucune position ne soulage la douleur.
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Les symptômes associés peuvent inclure :
- Symptômes digestifs : Nausées, vomissements, ballonnements abdominaux.
- Symptômes urinaires : Pollakiurie (envie fréquente d’uriner), urgenturie (besoin fréquent d’uriner), hématurie (sang dans les urines).
- Autres symptômes : Agitation, anxiété.
Les douleurs surviennent par crise, durant habituellement d’une dizaine de minutes à quelques heures. Quelquefois les symptômes digestifs ou les douleurs des organes génitaux externes prédominent.
Diagnostic de la Colique Néphrétique
Examen Clinique
Le diagnostic de la colique néphrétique repose sur l'examen clinique et la réalisation d'examens d'imagerie. L’examen physique retrouve une douleur lombaire gauche spontanée avec irradiation antérieure. Il existe un empâtement de la fosse lombaire gauche et une douleur intense à la percussion. Dans les formes simples, le patient est apyrétique. La bandelette urinaire est recommandée et montre une hématurie microscopique dans 70 à 100 % des cas.
Le médecin recherchera des signes de gravité, tels que la fièvre, qui peut indiquer une pyélonéphrite aiguë obstructive, ou une anurie, qui peut révéler un obstacle par migration calculeuse dans la voie excrétrice d’un rein unique, anatomique ou fonctionnel (ou une migration bilatérale) et réalise alors un tableau d’insuffisance rénale aiguë.
Examens d'Imagerie
Les examens d'imagerie sont essentiels pour confirmer le diagnostic, déterminer la cause de l'obstruction et rechercher des éléments de gravité.
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- Tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne sans injection : Elle a une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100 %. Les recommandations préconisent désormais la réalisation d’une TDM AP sans injection en première intention, le couple ASP-échographie étant proposé en seconde intention. Elle permet de visualiser directement les calculs, même ceux qui ne sont pas radio-opaques, et d'évaluer l'étendue de l'obstruction.
- Échographie : Elle recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical. Elle explore mal les autres portions de l’uretère.
- Radiographie Abdominale Sans Préparation (ASP) : Elle recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un iléus réflexe.
En cas de doute diagnostique, il faut informer le radiologue car la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste. La TDM injectée, appelée uroscanner, devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel.
Diagnostic Différentiel
Certains syndromes douloureux abdominaux ou lombaires peuvent faire évoquer le diagnostic de CN. Il est important de les éliminer grâce à un examen clinique approfondi et des examens complémentaires si nécessaire. Une douleur abdominale aiguë est presque toujours « chirurgicale ».
Traitement de la Colique Néphrétique
La prise en charge de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, favoriser l'élimination du calcul et prévenir les complications.
Traitement Médical
- Antalgiques : Il est important d’évaluer la douleur et de la prendre en charge rapidement, avant même de réaliser des examens d’imagerie. Le traitement repose actuellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils agissent en bloquant les cyclo-oxygénases impliquées dans la réaction inflammatoire et diminuent l’œdème local tout en provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère. Ils réduisent également le débit de filtration glomérulaire, ce qui n’a aucune conséquence lorsque la fonction rénale est normale. Seul le kétoprofène a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’administration intraveineuse. Il a l’avantage d’être d’utilisation facile et relativement sûre et ne nécessite pas de titration. Sa durée d’action est prolongée. Il est donc le traitement de première intention, en l’absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère, grossesse, ulcère gastrique, hypersensibilité au produit, infection). La voie intraveineuse est utilisée de façon préférentielle car elle apporte le soulagement le plus rapide. Dans certains cas, la voie rectale peut être utilisée. Des moyens non médicamenteux tels qu’un bain chaud ou encore une séance d’acupuncture peuvent soulager les patients. Certains centres spécialisés proposent également des blocs paravertébraux ou l’injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et dans la portion profonde du muscle psoas.
- Alpha-bloquants : Ils augmenteraient le pourcentage d’expulsion spontanée des calculs urétéraux, réduiraient le délai d’expulsion, le nombre d’épisodes douloureux, la quantité d’analgésiques consommés par les patients et le nombre d’hospitalisations nécessaires. La prescription d’une thérapie médicale expulsive est hors AMM. Il faut donc le préciser aux patients et les informer des effets indésirables.
- Antibiotiques : Après prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) et mise en place d’une perfusion, les formes fébriles doivent faire l’objet d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse associant une céphalosporine et un aminoside, car elles sont considérées comme des pyélonéphrites obstructives.
La restriction hydrique n’a pas fait la preuve scientifique de son efficacité.
Drainage Urinaire
Dans certaines situations, un drainage urinaire d'urgence est nécessaire pour lever l'obstruction et prévenir les complications.
- Sonde urétérale ou sonde JJ : La pose d’une sonde urétérale ou d’une sonde JJ (endoprothèse) se fait le plus souvent sous anesthésie générale après avoir vérifié l’absence d’hyperkaliémie menaçante, qui nécessiterait une correction préalable. La sonde urétérale est utilisée uniquement lorsque les urines sont très purulentes ou « épaisses » et elle est extériorisée par voie urétrale, ce qui permet d’avoir un contrôle sur la qualité du drainage. Elle est remplacée par une sonde JJ si l’évolution est favorable dans les 48 heures. Les sondes JJ sont introduites dans l’uretère qui est le canal par lequel l’urine s’écoule du rein vers la vessie. Chacune une boucle (d’où le terme double J) ce qui permet à la sonde de rester en place entre le rein et la vessie.
- Néphrostomie percutanée : La sonde de néphrostomie percutanée est une alternative, avec une efficacité similaire au drainage par sonde urétérale ou double J. Le choix du type de drainage se fera au cas par cas.
Traitement Urologique des Calculs
Le principe du traitement urologique consiste à libérer la voie excrétrice du calcul et à corriger d’éventuelles anomalies congénitales ou acquises qui peuvent favoriser la lithogenèse. Le traitement se fait à distance d’un épisode aigu.
- Lithotritie extracorporelle (LEC) : C’est le traitement de première intention et le moins invasif des calculs urinaires. Son principe est de fragmenter le calcul par des ondes de choc issues d’un générateur extracorporel. Les ondes de choc vont être dirigées sur le calcul grâce à un repérage radiologique et échographique et, par des phénomènes de cavitation, provoquer sa fragmentation. L’intervention se fait en ambulatoire sous sédation-analgésie. L’efficacité est en moyenne de 75% pour les calculs situés dans les cavités du rein et mesurant moins de 2 cm. Plusieurs séances peuvent être nécessaires pour fragmenter le calcul. Le principal risque de la LEC est la colique néphrétique liée à l’élimination des fragments du calcul (20%).
- Urétéroscopie : L’urétéroscopie : il s’agit d’une intervention sans incision réalisée via les voies naturelles. Une caméra est introduite et progresse jusqu’à retrouver le calcul. Si celui-ci n’est pas trop gros, il est placé dans un « panier » et extrait. Concernant les calculs au sein des cavités rénales, la place grandissante de l’urétérorénoscopie souple la place désormais en première intention pour les calculs du bassinet de moins de 20 mm, pour les calculs caliciels, hors calice inférieur. En cas de calculs caliciel inférieur, au-delà de 10 mm, le calcul ne peut plus être surveillé et les trois options (lithotritie extracorporelle, l’urétérorénoscopie souple ou néphrolithotomie percutanée) peuvent être envisagées. La lithotritie extracorporelle et l’urétéroscopie présentent des résultats similaires en termes d’efficacité (absence de calcul résiduel) pour les calculs de l’uretère de moins de 10 mm mais, il existe un taux de retraitement légèrement plus important en cas de lithotritie extracorporelle.
- Néphrolithotomie percutanée : La néphrolithotomie percutanée consiste à fragmenter puis à retirer un ou des calculs du rein à travers la paroi lombaire. Cette technique, qui consiste à créer un ou deux tunnels entre la peau et un calice à travers le parenchyme rénal, permet de traiter des calculs volumineux en introduisant un instrument optique de 5 à 8 mm de diamètre, appelé néphroscope, et en fragmentant les calculs avec un procédé de type laser ou ultrasons de contact. Elle s’adresse aux très volumineux calculs rénaux et urétéraux qui ne peuvent être traités efficacement par les méthodes précédemment décrites.
Colique Néphrétique et Grossesse
Les CN peuvent survenir chez les femmes enceintes, essentiellement au deuxième et troisième trimestre, et la présence d’un calcul n’est constatée que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic de CN et de sa cause pose des problèmes car les examens irradiants doivent être évités ou limités. L’échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité et la TDM doit être réservée à des cas complexes. La prise en charge doit être concertée et impliquer les gynécologues-obstétriciens. Le traitement médical est limité : les AINS sont contre-indiqués, surtout au troisième trimestre, et seuls le paracétamol et les morphiniques (hors travail) peuvent être utilisés. Néanmoins, les calculs urétéraux s’évacuent spontanément dans près de 80 % des cas chez la femme enceinte. Si le traitement médical n’est pas suffisamment efficace, il faut recourir rapidement au drainage des urines car le risque est essentiellement de voir apparaître des contractions utérines et un accouchement prématuré.
Prévention des Récidives
« Un patient qui a souffert d’un calcul a 50 % de risques de récidive dans les 5 ans », met en garde l’urologue de Lyon. Une échographie annuelle de surveillance sera donc prescrite à tout patient ayant déjà fait un calcul. La prévention des récidives est indispensable et basée sur l’analyse du calcul trouvé. « Quelle que soit la pathologie métabolique associée qui favoriserait la formation de calculs, elle sera diagnostiquée en étudiant celui-ci. Cette analyse permet ensuite d’orienter le traitement préventif », explique le Dr Abid.
Quelques règles hygiéno-diététiques sont à prendre en considération, mais un régime à proprement parler est inutile.
- Hydratation : Puisqu’ils sont habituellement causés par un défaut d’hydratation et un excès de minéraux concentrés dans les urines, on peut prodiguer des conseils généraux pour éviter tous les types de calculs, fait remarquer la spécialiste. Il est donc systématiquement conseillé d’augmenter la diurèse et donc d’accroître les apports liquidiens pour augmenter le volume uriné. Pour une diurèse optimale de plus de 2 litres par jour, il est nécessaire de boire quotidiennement au moins 2 litres.
- Apport en calcium : Bien que les calculs soient formés par du calcium, la quantité de minéraux n’est généralement pas en cause dans leur survenue. C’est sa concentration qui entraîne la formation de calculs. Ainsi, l’urologue n’incitera pas à réduire la consommation de calcium. « On a même plus de risques de faire des calculs si on ne mange pas assez de calcium ! », alerte le Dr Abid qui suggère une alimentation équilibrée avec l’apport d’un gramme de calcium quotidiennement (3 produits laitiers par jours).
- Type d'eau : Quant à l’eau du robinet, elle est tout à fait consommable, même si elle est calcaire, car son taux de calcium est régulé et contrôlé par les mairies. Il n’est pas nécessaire d’acheter de l’eau en bouteilles.
- Réduction du sel et des protéines : Réduire l’apport en sel (qui augmente la concentration de calcium dans les urines) et en protéines est en revanche nécessaire. « Il ne faut pas consommer plus de 9 grammes de sel et environ 100 grammes de protéines (1 gramme de protéine par kg) par jour », estime la spécialiste. Les fruits et les légumes sont consommables à volonté.
- Calculs d'acide urique : Lorsque le patient souffre de calculs d’acide urique dans lesquels il n’y a pas de calcium, le sucre et les sodas sont déconseillés. Ces calculs sont favorisés par des urines acides, le diabète et le surpoids. Ils peuvent être dissous simplement en augmentant le PH des urines, en buvant notamment de l’eau de Vichy.
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