La colique néphrétique, une douleur intense et soudaine causée par un calcul rénal bloquant les voies urinaires, nécessite une prise en charge rapide. L'uro-scanner (TDM) est devenu un outil d'imagerie essentiel pour le diagnostic et la planification du traitement. Cet article explore l'utilisation de l'uro-scanner dans le contexte de la colique néphrétique, en abordant ses avantages, ses limites et les alternatives possibles.
Introduction
La fréquence des calculs urinaires est en augmentation, particulièrement dans les pays développés en raison des changements d'habitudes alimentaires. L'imagerie a bénéficié des avancées des scanners multibarrettes. L'uro-scanner, ou tomodensitométrie (TDM) sans injection, est l'examen de référence pour le diagnostic rapide et précis de la colique néphrétique, permettant la caractérisation des calculs, l'évaluation des complications potentielles et la recherche de diagnostics différentiels. De plus, l'adaptation des doses permet de réduire l'irradiation.
Comprendre la Colique Néphrétique
Définition et Causes
La colique néphrétique est une douleur aiguë, souvent comparée aux douleurs d'accouchement, résultant de l'obstruction des voies urinaires par un calcul rénal. Ce blocage empêche l'évacuation normale de l'urine, entraînant une distension douloureuse des voies urinaires. Le Dr Bahi, urologue à l’Institut d’Urologie de Marne la Vallée, souligne que la douleur est causée par la pression accrue dans le rein lorsque le calcul se bloque dans l'uretère, empêchant l'élimination de l'urine.
Anatomie des Voies Urinaires
Les voies urinaires comprennent :
- Les reins : Ils filtrent le sang pour éliminer les déchets et l'excès de liquide, formant l'urine. Ils sont situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, sous les côtes. Ce sont des organes doubles en forme de haricot, assurant une fonction filtrante.
- Les uretères : Tubes étroits (25 à 30 cm) transportant l'urine des reins à la vessie. L'uretère n'est normalement pas visible à l'échographie, sauf sa partie terminale dans la vessie.
- La vessie : Organe creux stockant l'urine jusqu'à son élimination par l'urètre. La vessie apparaît de forme variable à l'échographie, en fonction de son état de réplétion.
- L'urètre : Conduit permettant l'évacuation de l'urine de la vessie vers l'extérieur.
Formation des Calculs Rénaux
Les calculs rénaux se forment lorsque des minéraux ou substances dans l'urine se concentrent et cristallisent. Il existe différents types de calculs :
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- Calculs de calcium : Les plus fréquents, souvent liés à une consommation excessive de calcium, une absorption élevée d'oxalates ou des troubles métaboliques.
- Calculs d'acide urique : Associés à des niveaux élevés d'acide urique dans l'urine, souvent dus à une alimentation riche en protéines animales ou en purines.
- Calculs de cystine : Rares, liés à une maladie génétique (cystinurie) entraînant une accumulation de cystine dans les urines.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs augmentent le risque de formation de calculs rénaux :
- Déshydratation : Un manque d'hydratation augmente la concentration des minéraux dans l'urine, facilitant la formation de cristaux.
- Alimentation déséquilibrée : Une alimentation riche en sel, protéines animales, sucre raffiné ou oxalates peut favoriser la formation de calculs.
- Conditions médicales spécifiques : L'hyperparathyroïdie et la goutte, par exemple, augmentent le risque.
Symptômes
La colique néphrétique se manifeste par :
- Douleur aiguë et soudaine : Localisée dans la région lombaire, irradiant vers l'abdomen, l'aine et les organes génitaux. La douleur ne s’atténue pas avec les changements de position.
- Hématurie : Présence de sang dans les urines.
- Nausées et vomissements : Causés par l'intensité de la douleur.
- Pollakiurie : Envie fréquente d'uriner.
Diagnostic de la Colique Néphrétique
Examen Clinique et Anamnèse
Le médecin interroge le patient sur ses symptômes (localisation, intensité, durée de la douleur) et recherche d'autres symptômes associés (hématurie, nausées, diminution du volume urinaire). L'examen clinique permet de repérer les zones douloureuses et d'évaluer l'état général du patient.
Analyses d'Urine et Prise de Sang
Les analyses d'urine recherchent la présence de sang (hématurie) et d'infection. Une prise de sang permet de vérifier la fonction rénale (créatinine) et de rechercher des signes d'inflammation ou d'infection (globules blancs).
Imagerie Médicale
- Uro-scanner (TDM sans injection) : L'examen de référence pour localiser précisément le calcul, mesurer sa taille et évaluer le degré d'obstruction. Il peut détecter de petits calculs invisibles à l'échographie. Le scanner abdomino-pelvien est réalisé sans injection de produit de contraste. Il recherche un calcul obstructif à l’origine de la douleur. Le compte rendu du radiologue précise la taille du calcul, sa densité et son niveau par rapport au méat urétéral.
- Échographie rénale : Souvent utilisée chez les femmes enceintes ou pour un diagnostic rapide, mais moins précise que le scanner. Elle permet de visualiser les reins et de détecter une dilatation (hydronéphrose) causée par un blocage.
- Autres examens : La radiographie de l'abdomen (ASP) peut être utilisée pour la recherche d’un calcul radio-opaque. L'urographie intraveineuse (UIV) n'est plus systématiquement utilisée.
L'Uro-Scanner en Détail
L'uro-scanner est un scanner des voies urinaires (reins, uretères, vessie) permettant de détecter des anomalies telles que des calculs rénaux, infections, tumeurs ou malformations. Dans le cadre de la colique néphrétique, le scanner abdomino-pelvien est réalisé sans injection de produit de contraste. Il recherche un calcul obstructif (cela signifie qu’il entraîne une dilatation urétérale d’amont) à l’origine de la douleur de colique néphrétique. Le compte rendu du radiologue précise la taille du calcul, sa densité (ces mesures se font grâce aux outils sur le logiciel qu’utilise le radiologue), son niveau par rapport au méat urétéral.
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L'examen dure en moyenne 10 à 20 minutes et suit ces étapes :
- Préparation : Selon le cas, on peut vous demander d’être à jeun.
- Installation : Vous êtes allongé sur une table qui se déplace dans le scanner.
- Injection du produit de contraste (si nécessaire).
- Acquisition des images : Vous devrez parfois retenir votre souffle quelques secondes.
- Fin de l’examen et surveillance courte si un produit de contraste a été utilisé.
Précautions à prendre :
- Si vous êtes allergique à l’iode, informez le radiologue avant l’examen.
- En cas d’insuffisance rénale, un bilan sanguin préalable est recommandé.
- Pendant la grossesse, l’examen est généralement évité sauf nécessité absolue.
Situations Urgentes Nécessitant une Intervention Médicale
- Fièvre ou signes d'infection rénale : Peut indiquer une infection des voies urinaires ou des reins (pyélonéphrite), nécessitant un traitement rapide.
- Anurie : Absence d'urine : Peut indiquer un blocage total du flux urinaire, pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë.
- Douleur intense résistante aux traitements médicamenteux : Peut nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence.
- Cas spécifiques (grossesse, insuffisance rénale, malformations) : Nécessitent une prise en charge immédiate et adaptée.
Traitement de la Colique Néphrétique
Soulager la Douleur
Le soulagement de la douleur est la priorité. Divers médicaments peuvent être utilisés :
- Antalgiques : Paracétamol ou tramadol pour une douleur légère à modérée. Opioïdes (morphine) pour une douleur intense.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Efficaces pour réduire la production d'urine et la pression dans les voies urinaires, mais leur utilisation doit être surveillée.
- Alphabloquants : Peuvent détendre les muscles de l'uretère et faciliter le passage du calcul.
Hydratation Contrôlée
Il est important de ne pas boire de grandes quantités d’eau d’un seul coup, car cela pourrait aggraver la douleur. Il est conseillé de boire régulièrement de petites quantités d’eau pour favoriser l’écoulement des urines sans déclencher une douleur supplémentaire.
Options Chirurgicales pour Traiter un Calcul Rénal Bloqué
- Sonde double J : Une solution temporaire pour assurer l'écoulement de l'urine en cas d'urgence. La sonde double J, ou sonde JJ, est souvent la première solution en cas de crise sévère ou d’urgence. Elle consiste à insérer un petit tube en plastique entre le rein et la vessie, permettant ainsi aux urines de s’écouler normalement malgré la présence d’un calcul. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale et permet de soulager rapidement la douleur en réduisant la pression sur le rein. La sonde peut rester en place plusieurs semaines, le temps de planifier un traitement définitif du calcul.
- Urétéroscopie : Une approche endoscopique pour retirer les calculs. L’urétéroscopie est une méthode endoscopique qui permet de traiter les calculs situés dans l’uretère ou le rein. Sous anesthésie générale, une fine caméra est insérée par les voies naturelles, remontant jusqu’à l’uretère. Une fois le calcul localisé, il peut être fragmenté avec un laser et retiré. Cette intervention est peu invasive et permet une récupération rapide du patient.
- Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) : Une méthode non invasive pour fragmenter les calculs. La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) est une méthode non invasive qui utilise des ondes de choc pour fragmenter les calculs rénaux. Ces ondes, envoyées à travers la peau, cassent le calcul en petits morceaux qui peuvent être éliminés naturellement par les urines. Plusieurs séances peuvent être nécessaires pour fragmenter complètement le calcul.
- Néphrolithotomie percutanée : Une intervention pour les gros calculs. La néphrolithotomie percutanée est une intervention plus invasive, réservée aux calculs de grande taille ou aux calculs compliqués. Elle consiste à faire une petite incision dans le dos pour accéder directement au rein et retirer le calcul. Cette méthode nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation, mais elle est très efficace pour traiter les calculs volumineux ou en cas d’échec des méthodes moins invasives.
- Chirurgie ouverte : Réservée aux cas rares et complexes. La chirurgie ouverte est une technique désormais rare, réservée aux cas les plus complexes, lorsque toutes les autres méthodes ont échoué ou lorsque les calculs sont particulièrement volumineux ou difficiles d’accès. Elle implique une incision plus large pour accéder directement au rein ou à l’uretère et retirer le calcul. Grâce aux avancées des techniques mini-invasives, la chirurgie ouverte est de moins en moins pratiquée, mais elle reste une option pour les situations exceptionnelles.
Surveillance et Évacuation Spontanée
Certains calculs peuvent s’évacuer seuls dans les urines. Il convient de filtrer les urines, par exemple en urinant à travers une compresse de gaze ou un filtre à café, pour récupérer le calcul. L’urologue évalue la probabilité d'évacuation spontanée et décide si une intervention est nécessaire. Cette évaluation doit avoir lieu le plus rapidement possible après la crise, idéalement dans les 48-72 heures.
Imagerie des Reins et des Voies Urinaires : Autres Modalités
Outre l'uro-scanner et l'échographie, d'autres techniques d'imagerie peuvent être utilisées pour explorer les reins et les voies urinaires.
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Échographie
L’exploration de l’appareil urinaire par les ultrasons est une méthode fiable et non agressive pouvant ainsi être facilement répétée. L'échographie rénale se fait en procubitus par voie latérale, ou par voie antérieure à travers le foie droit (rein droit). L'utilisation du Doppler couleur et pulsé permet l’étude de la vascularisation du rein (artères et veines).
À l'échographie, le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique), homogène. La médullaire est plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc, à l’état normal, une différenciation corticomédullaire. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l’interface entre la capsule du rein et la graisse rétropéritonéale. Le sinus du rein est hyperéchogène.
L'abord sus-pubien permet l'exploration de la paroi vésicale, et évalue la contenance de la vessie et le résidu post-mictionnel. L’utilisation d’une sonde endorectale permet une excellente étude endoluminale et pariétale de la vessie.
Radiographie Abdominale Sans Préparation (ASP)
L’ASP est réalisé en décubitus dorsal. Il s’agit d’une radiographie couvrant la totalité de l’arbre urinaire. Le principal intérêt actuel de l’ASP est la recherche d’un calcul radio-opaque en projection de l’arbre urinaire.
Urographie Intraveineuse (UIV)
L’UIV consiste à acquérir une série de clichés radiologiques après une injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé hydrosoluble. L’examen est principalement fondé sur l’étude des différentes phases de diffusion du produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse.
Tomodensitométrie (TDM) avec Injection
L’inconvénient majeur de la TDM est l’exposition aux rayonnements ionisants. Les indications doivent donc être bien posées, les acquisitions, ainsi que la répétition des examens, limitées. Après chaque examen TDM, la dose d’irradiation délivrée au patient doit être précisée sur le compte-rendu.
Quatre phases d’étude des reins et de l’arbre urinaire :
- Sans injection.
- Néphrogramme corticomédullaire : 30-45 secondes, « tubulocapillaire » et supérieur à 90 secondes, « néphronique ». Cette phase est essentielle pour la détection des anomalies du cortex, les déficits de perfusion, l’analyse des syndromes tumoraux (rénaux et urothéliaux) et pseudo-tumoraux (hypertrophie d’une colonne de Bertin).
- Phase parenchymateuse ou tubulovasculaire : environ 60 secondes après le début de l’injection.
- Phase excrétoire : étude de l'arbre urinaire.
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
Elle est particulièrement utile chez les patients pour lesquels un examen TDM ne peut pas être réalisé. Les contre-indications sont les contre-indications générales de l’IRM (voir chapitre 8).
Sur les séquences en pondération T1, le signal du cortex est plus important que celui de la médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal. L’injection d’un produit de contraste paramagnétique (complexes de gadolinium) est responsable d’un rehaussement homogène de l’ensemble du parenchyme rénal sur les séquences pondérées T1.
Actuellement, l’uro-TDM est l’examen de référence pour l’exploration des tumeurs urothéliales car il offre une meilleure résolution spatiale. L’uro-IRM est réservée aux patients présentant une contre-indication à la TDM.
Scintigraphie
La scintigraphie dynamique consiste à suivre la distribution d’un médicament radiopharmaceutique (MRP) injecté en intraveineux excrété par le rein, avec une acquisition en mode cinéma. Cet examen revient à réaliser l’équivalent d’une UIV à faible résolution spatiale mais permettant une quantification. Contrairement à l’UIV ou à l’uro-TDM, l’irradiation est faible (de l’ordre de 1 mSv).
La scintigraphie corticale consiste à injecter un traceur, en pratique le 99mTc-DMSA, qui s’accumule lentement dans le parenchyme rénal fonctionnel. Les images sont acquises tardivement (au moins 2 heures après injection).
Mesures de Clairance Isotopiques
Bien qu’elles ne soient pas à proprement parler des techniques d’imagerie, les mesures de clairance isotopiques sont des techniques diagnostiques de médecine nucléaire.
Cystographie
La cystographie est un examen qui consiste à remplir la vessie de produit de contraste dilué après sondage. L’étude pré-, per- et post-mictionnelle comporte un ou plusieurs clichés en cours de miction et un cliché après miction. Cet examen est utilisé pour rechercher un reflux vésico-urétéral et n’a pas d’équivalent en imagerie en coupes.
Colique Néphrétique et Grossesse
En cas de crise de colique néphrétique aiguë chez une femme enceinte, l’examen radiologique de référence est l’échographie des voies urinaires. Les AINS sont strictement contre-indiqués au 3e semestre (risque de non-fermeture du canal artériel). En cas de colique néphrétique aiguë compliquée, un drainage des urines sera effectué en urgence sous contrôle échographique. Le traitement curateur sera ensuite entrepris après la grossesse. La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Le traitement repose sur les antispamodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués.
Prévention des Récidives
L'hydratation est l'un des moyens les plus efficaces.
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