L'inscription de la « liberté garantie » de la femme à mettre fin à sa grossesse dans la Constitution française a ravivé un débat sensible : celui de l'objection de conscience des professionnels de santé face à l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Si le droit à l'avortement est aujourd'hui largement reconnu en France, son accessibilité réelle et les limites de la liberté de conscience des soignants restent des enjeux majeurs.
La Clause de Conscience : Un Droit Fondamental ?
La clause de conscience est la faculté pour un médecin de refuser de pratiquer un acte médical ou de concourir à un acte qui, bien qu’autorisé par la loi, est contraire à ses convictions personnelles ou professionnelles.
Origine et définition
La notion de clause de conscience a été introduite en France par la loi Veil du 17 janvier 1975, qui légalisait l'IVG. Cette loi, fruit d'un compromis politique délicat, reconnaissait aux médecins le droit de refuser de pratiquer un avortement, tout en leur imposant d'informer la patiente de leur refus et de lui communiquer les coordonnées de praticiens susceptibles de réaliser l'intervention.
L’article R4127-47 du code de la santé publique (article 47 du code de déontologie médicale) pose le principe selon lequel tout médecin peut refuser de prendre en charge un patient, sans avoir en donner les motifs :"(…) Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
La clause de conscience spécifique à l'IVG est inscrite à l'article L2212-8 du code de la santé publique, selon lequel « un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens ou de sages-femmes susceptibles de réaliser cette intervention ».
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L'article R4127-18 CSP précise qu'« Un médecin ne peut pratiquer une interruption volontaire de grossesse que dans les cas et les conditions prévus par la loi ; il est toujours libre de s’y refuser et doit en informer l’intéressée dans les conditions et délais prévus par la loi. »
Double clause de conscience
Il existe en réalité deux clauses de conscience :
- Une clause spécifique à l'IVG, inscrite dans le code de la santé publique (article L2212-8).
- Une clause générale, applicable à tous les actes médicaux, qui permet à un médecin de refuser des soins « pour des raisons professionnelles ou personnelles », « hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité » (article 47 du code de déontologie médicale).
C'est cette coexistence des deux clauses qui suscite des interrogations et des débats.
Les enjeux européens autour de l’objection de conscience
En 2010, suite à une alerte de différentes associations sur les difficultés d’accès à la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse dans plusieurs pays européens, l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a été amenée à se prononcer sur la clause de conscience pour les professionnels de santé.
Un premier projet de résolution, intitulé "Accès des femmes à des soins médicaux légaux : problème du recours non réglementé à l’objection de conscience" a été soumis à son examen. Cette résolution remettait en cause les fondements mêmes de la clause de conscience des professionnels de santé.
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Tentatives de Suppression de la Clause Spécifique
La clause de conscience spécifique à l'IVG a fait l'objet de plusieurs tentatives de suppression. En 2018 et 2021, des propositions de loi ont été déposées pour la supprimer, au motif qu'elle stigmatiserait l'avortement et culpabiliserait les femmes. Ces propositions ont cependant été rejetées, notamment en raison de l'opposition des syndicats de gynécologues et obstétriciens, ainsi que du Comité consultatif national d'éthique (CCNE).
Le CNOM et le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) se sont vivement opposés à la suppression de cette clause en rappelant notamment qu’il s’agissait d’une disposition fondamentale prévue par le code de la santé publique et par le code de déontologie médicale. Renforçant cette position, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, a également émis un avis défavorable. Le médecin doit également l’orienter vers un autre professionnel de santé susceptible de le prendre en charge. En effet, le médecin doit à son patient une "information claire, loyale et appropriée" (article R.4127-35 du CSP).
L'Impact de la Constitutionnalisation de l'IVG
L'inscription de la liberté de recourir à l'IVG dans la Constitution soulève de nouvelles questions quant à la portée de la clause de conscience. Une partie de la droite sénatoriale craint qu’une liberté garantie ne soit traduite par des jurisprudences opposables à des médecins qui ne souhaiteraient pas pratiquer l’IVG. « Je pense que l’esprit de la loi Veil, c’est un équilibre et nous voulons nous rapprocher, dans cette discussion, de l’équilibre de la loi Veil », a expliqué le président du groupe LR Bruno Retailleau, au micro de Public Sénat, précisant que des amendements pourraient être déposés pour y inscrire la clause de conscience des médecins.
Certains élus LR y voient la création « d’un droit opposable » aux médecins qui ne souhaiteraient pas pratiquer l’IVG, et invoquent leur clause de conscience.
Pour les partisans de la suppression de la clause, celle-ci constitue une entrave à l'effectivité du droit à l'IVG. Ils estiment que la constitutionnalisation de ce droit devrait impliquer la suppression de tout obstacle, y compris la clause de conscience. Manuel Bompard (LFI, réclame la suppression de la clause de conscience, en tant qu’elle entrave cette liberté nouvellement reconnue.
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D'autres, au contraire, considèrent que la liberté de conscience est un droit fondamental qui doit être protégé, même dans le contexte de l'IVG. Ils soulignent que la clause de conscience est essentielle pour garantir la liberté des professionnels de santé et éviter qu'ils ne soient contraints d'accomplir des actes contraires à leurs convictions.
En effet, en engageant l'État à garantir «l'effectivité» de l'accès à l'IVG, elle fait obligation au législateur et à l'administration de supprimer les obstacles faisant entrave à l'IVG. Une fois reconnu le droit constitutionnel à l'accès effectif à l'IVG, que deviendrait la clause de conscience qui n'a qu'une valeur légale ? Il deviendrait possible de justifier sa suppression au nom de l'objectif constitutionnel d'effectivité de l'accès à l'avortement.
Certes, la garantie de la clause de conscience était une condition essentielle à la dépénalisation de l'IVG, et le Conseil constitutionnel a reconnu la valeur constitutionnelle de «la liberté des personnes appelées à recourir ou à participer à une interruption de grossesse», dans sa décision de janvier 1975. Mais si le droit à l'accès effectif à l'avortement est inscrit dans la Constitution, le Conseil constitutionnel pourra être amené à le mettre en balance avec la liberté de conscience.
Il pourrait alors considérer que celle-ci est suffisamment garantie par le droit déontologique reconnu à tout médecin, sage-femme et infirmier «de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles», «hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité», ou par la faculté de changer de profession ou de spécialité. Le régime de ces professionnels de santé serait abaissé et aligné sur celui des pharmaciens qui, bien que délivrant les pilules pour les IVG médicamenteuses, ne disposent pas de clause de conscience. La suppression de la clause permettrait de conditionner l'accès à tout ou partie des professions médicales à l'acceptation de pratiquer l'IVG chirurgicale ou médicamenteuse, et justifierait le licenciement d'objecteurs, comme tel est déjà le cas des pharmaciens. La justice française a en effet déjà validé le licenciement de pharmaciens objecteurs (Cour d'Appel de Paris, 18 septembre 2018).
Concernant le droit déontologique au refus de soin des médecins, sages-femmes et infirmiers, il ne serait probablement pas plus efficace que celui des pharmaciens de «refuser de dispenser un médicament», garanti à l'article R. 4235-61 du code de la santé publique. Plus généralement, si la clause de conscience légale est supprimée, on ne voit pas pourquoi la clause déontologique serait respectée. Ce droit déontologique constitue moins un droit qu'une exception à une obligation de soins, car il n'est possible qu'en présence «d'une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins» (article L.1110-3 du code de la santé publique). À défaut, le praticien peut être condamné pour «discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins».
La Clause de Conscience et l'Accès à l'IVG
La question centrale est de savoir si la clause de conscience constitue un obstacle réel à l'accès à l'IVG en France. Si certaines études font état de difficultés d'accès dans certaines régions, notamment en raison du nombre élevé de médecins objecteurs, d'autres études nuancent ce constat.
En tout état de cause, la loi impose aux médecins objecteurs d'informer la patiente de leur refus et de lui communiquer les coordonnées de praticiens susceptibles de réaliser l'intervention. De plus, un chef de service en hôpital public ne peut refuser que des IVG soient pratiquées dans son service, même s'il conserve le droit de ne pas en pratiquer lui-même.
La faculté offerte au médecin de refuser de réaliser une IVG (articles L2212-8 et R4127-18 CSP) ne doit pas constituer un obstacle à la réalisation de l’IVG dans le service. La loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception a supprimé une disposition de l’ancien article L2212-8 CSP qui reconnaissait aux chefs de services des établissements de santé publics la possibilité de s’opposer à ce que des IVG soient réalisées dans leur service.
Le Conseil constitutionnel, saisi par des parlementaires, s’est prononcé sur ce point particulier. Par une décision n° 2001-446 DC du 27 juin 2001, il considère que la nouvelle rédaction de l’article L2212-8 CSP ne porte pas atteinte au principe constitutionnel de liberté de conscience, ni à aucune autre règle de valeur constitutionnelle. Pour autant, le Conseil constitutionnel précise que "si le chef de service d'un établissement public de santé ne peut, en application de la disposition contestée, s'opposer à ce que des IVG soient effectuées dans son service, il conserve, en application des dispositions précitées du code de la santé publique, le droit de ne pas en pratiquer lui-même ; qu'est ainsi sauvegardée sa liberté, laquelle relève de sa conscience personnelle et ne saurait s'exercer aux dépens de celle des autres médecins et membres du personnel hospitalier qui travaillent dans son service (…)".
Ainsi, le chef de service a le droit de refuser de réaliser personnellement une IVG mais il ne peut imposer ses propres convictions personnelles et professionnelles à l’ensemble de son service.
À noter, par ailleurs, qu’un établissement de santé privé a la possibilité de refuser que des IVG soient réalisées dans ses locaux. Ce principe est posé par l’article L2212-8 CSP, alinéa 3. Cependant, il existe des exceptions à ce principe.
L'IVG en Europe : Un Panorama Contrasté
La situation de l'IVG en Europe est très diverse. Si la majorité des pays de l'Union européenne autorisent l'avortement sans conditions restrictives, il existe encore des disparités importantes en termes d'accessibilité et de législation.
Dans leur rapport, les étudiants ont étudié de manière approfondie huit pays européens choisis pour la diversité de leurs cadres législatifs et contextes sociopolitiques.
- La république de Malte est le seul pays de l’Union européenne à criminaliser l'avortement dans presque toutes les circonstances.
- L'Irlande a autorisé l’avortement sur demande jusqu'à 12 semaines de grossesse à la suite d'un référendum en 2018.
- La Suède autorise les femmes à recourir à une interruption de grossesse jusqu’à la 18ème semaine, sans justifier leur décision. La législation suédoise ne reconnaît pas de clause de conscience spécifique à l’IVG.
- Le royaume des Pays-Bas propose l’un des délais d’interruption de grossesse les plus longs au monde, avec la possibilité d'avorter sur simple demande jusqu’à 22 semaines de grossesse.
- La république de Pologne restreint fortement l’accès à l’avortement, n’autorisant l’avortement que dans deux cas précis : lorsqu’il existe un danger pour la vie de la femme enceinte, ou lorsque la grossesse résulte d’un acte criminel.
- En Italie, l’avortement est toujours inscrit dans le Code pénal, mais il n’est pas puni dès lors qu’il est pratiqué dans le cadre défini par la loi. La loi 194 encadre également l'objection de conscience, qui permet aux personnels de santé de refuser de pratiquer ou de participer à une IVG pour des raisons de conscience.
- En Allemagne, l’avortement est encore inscrit dans le paragraphe 218 du Code pénal, mais la loi prévoit des exceptions qui permettent aux femmes qui le souhaitent d’interrompre leur grossesse sans sanction pénale. L’avortement est autorisé jusqu’à 12 semaines de grossesse, à condition que la femme ait d’abord reçu un entretien de conseil obligatoire, puis qu’elle respecte un délai de réflexion de 3 jours avant de pouvoir procéder à l’intervention.
Ce panorama met en lumière la multiplicité des parcours et des cadres législatifs qui régissent aujourd’hui le droit à l’avortement dans les pays d’Europe. Il met en lumière les inégalités persistantes dans l’accès à l’IVG au sein de l’Union européenne.
Propositions pour une Réponse Européenne
Face à ces constats, les autrices du rapport appellent à une réaction européenne ambitieuse. Le rapport formule des recommandations concrètes, par exemple :
- inscrire le droit à l’IVG dans sa Charte des droits fondamentaux,
- garantir seuil minimal d’accès à l’IVG dans tous les pays membres, qui pourrait être fixé à 12 semaines de grossesse,
- encadrer la clause de conscience,
- renforcer l’éducation sexuelle et les campagnes de sensibilisation,
- soutenir les réseaux d’acteurs et les associations locales et transnationales engagés dans la défense des droits reproductifs,
- et faire de l’autonomie corporelle des femmes une priorité politique européenne, un enjeu de droits humains
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