Introduction
La douleur chez le nouveau-né est une réalité complexe, influencée par des facteurs développementaux, émotionnels et environnementaux. La prise en charge de la douleur en néonatologie nécessite une compréhension approfondie de la physiologie de la douleur chez le nouveau-né, ainsi qu'une approche multidisciplinaire impliquant l'évaluation, la prévention et le traitement. Cet article explore les différents types de douleur rencontrés en néonatologie, leurs causes, et les stratégies thérapeutiques disponibles.
Compréhension de la douleur chez le nouveau-né
Développement de la perception de la douleur
Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les deux premiers trimestres de la grossesse. Le nouveau-né, même prématuré, est donc équipé pour percevoir la douleur. L'enfant ressent la douleur différemment de l'adulte car plus il est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et plus il est dépourvu de moyens pour s'en défendre.
Facteurs influençant la perception de la douleur
Plusieurs facteurs peuvent influencer la perception et l'expression de la douleur chez le nouveau-né. L'enfant perçoit et exprime la douleur plus fortement que l'adulte. L'influence de la mémorisation d'événements douloureux antérieurs est majeure : la douleur passée augmente la douleur suivante. Douleur et peur sont toujours associées, l'une aggravant l'autre, et elles sont à prendre en compte simultanément.
Types de douleur en néonatologie
Douleur par excès de nociception
La douleur par excès de nociception est le mécanisme le plus fréquent. Elle est causée par la stimulation des nocicepteurs, les récepteurs de la douleur, en réponse à une lésion tissulaire ou à une inflammation.
Douleur neuropathique
La douleur neuropathique est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Les causes sont variées : compression (tumeur), blessure nerveuse ou du SNC (amputation, traumatisme, chirurgie), inflammation (polyradiculonévrite), infection (zona), hypoxie (cérébrolésé), dégénérescence (maladie neurologique). Elle provoque des douleurs dans un territoire systématisé, avec sensations de brûlure, paresthésies très désagréables, fulgurances de type décharges électriques, troubles de la sensibilité à rechercher : allodynie (ressenti douloureux d’un toucher habituellement non algogène), hyperpathie (persistance de la sensation après l’arrêt du stimulus), avec souvent un déficit sensitif (hypoesthésie, voire anesthésie de la zone douloureuse). Elle est difficilement décrite par le jeune enfant et souvent mal interprétée. Elle est à rechercher systématiquement en cas de lésion du système nerveux probable.
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Douleur aiguë
La douleur aiguë joue le rôle de signal d'alarme d'une pathologie récente. Ses manifestations sont habituellement parlantes, avec des cris, des plaintes et des pleurs, et de l'agitation chez le très jeune enfant. Certains facteurs peuvent majorer le vécu de la douleur, notamment l'état émotionnel de l'enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial, les expériences antérieures. Quand la douleur se poursuit ensuite, après un court délai (quelques heures voire moins), l'enfant devient immobile, puis moins réactif, lointain, comme triste, apathique, prostré : c'est l'atonie ou inertie psychomotrice, plus ou moins intense, d'un retrait minime à la prostration majeure. L'attention doit être attirée par ces enfants « trop calmes » dont la douleur peut être méconnue.
Évaluation de la douleur en néonatologie
Importance de l'évaluation
L'évaluation de la douleur est une étape essentielle de la prise en charge. Les outils d’évaluation permettent de limiter la subjectivité du soignant et de fournir un score numérique d’intensité douloureuse, indispensable pour le choix thérapeutique et le suivi. Chez les plus jeunes enfants et chez ceux avec difficultés de communication, seule une hétéroévaluation par l’observateur parent ou soignant est possible, fondée sur des échelles comportementales, à choisir en fonction de l’âge et du contexte.
Méthodes d'évaluation
L'entrée en relation rassurante et empathique, puis l'évaluation de la douleur sont les premières étapes de la prise en charge. La collaboration avec les parents est essentielle. L'autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l'absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales spécifiques). Différentes échelles d'autoévaluation ou d'hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations. Les manifestations comportementales de la douleur évoluent dans la durée.
Rôle des parents dans l'évaluation
Pour une évaluation fiable, le rôle de l'entourage familial est très important. Les parents peuvent expliquer l'histoire de l'enfant, parler de sa personnalité et de ses goûts, ainsi que de ses manières d'exprimer et de faire face à la douleur (le coping). Leur présence permet de rassurer l'enfant. L'opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration.
Pièges de la discordance
La parole de l’enfant ne doit jamais être décrédibilisée, même si une discordance entre le score donné par l’enfant ou l’adolescent et son comportement apparaît. En cas de score élevé ne concordant pas avec le comportement, EVENDOL est parfois préconisée mais comme tout score comportemental, elle se borne à enregistrer le comportement visible, le ressenti intime ne lui est pas accessible !
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Traitement de la douleur en néonatologie
Principes généraux
Les principes de prise en charge thérapeutique sont proches de ceux de l’adulte, combinant antalgiques et moyens physiques, psychologiques et psychocorporels. De nombreuses molécules n’ont cependant pas l’AMM en pédiatrie. Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme : la douleur sensibilise à la douleur, la douleur suivante sera plus forte et plus inquiétante avec des conséquences en termes de perte de confiance, voire de désespoir, d'opposition, avec le risque de phobie des soins.
Approches non pharmacologiques
L’instauration d’une relation de confiance avec l’enfant et sa famille, l’écoute attentive et la volonté de rejoindre l’univers de l’enfant sont des étapes essentielles. Aborder un enfant douloureux demande patience et attention, en tenant compte de ses besoins affectifs de sécurité (bras des parents ou leur présence, doudou). On peut proposer un jouet pour entrer en relation de façon plus ludique avec les plus jeunes. Plus l’enfant est jeune, plus la présence et la collaboration des parents est indispensable pour le rassurer. Si l’enfant crie ou est agité, il convient de garder d’abord une distance, s’asseoir et échanger avec les parents, se mettre à sa hauteur, lui parler de loin, puis susciter sa curiosité et son attention avec un objet attrayant. Cette observation du comportement par le soignant, en essayant de ne pas provoquer douleur ou peur supplémentaires, est un temps essentiel.
Approches pharmacologiques
Antalgique adapté au mécanisme, à l’intensité, à l’étiologie de la douleur, selon l’AMM et les re-commandations (ANSM, HAS, Pédiadol). Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d’une plaie.
Surveillance et suivi
En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l’ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d’adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l’analgésie est insuffisante ou en cas d’effet inattendu. Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l’enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable. Réévaluer régulièrement en particulier après antalgique, au moment du pic d’action : après 30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV.
Douleur liée aux soins
La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible, sans rationnel, d'où détresse et protestation vite majeures même pour un soin banal pour l'adulte (vaccination, prise de sang).
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Particularités de certains traitements
Palier 2
Les indications des paliers 2 sont restreintes.
Douleurs chroniques
Enfants et adolescents douloureux chroniques (céphalées, douleurs abdominales, douleurs musculo-squelettiques) consultent souvent dans de multiples lieux de soins dans une errance diagnostique, à la recherche d’un soulagement. Croire l’adolescent, confirmer la douleur chronique est une première étape, sans juger ni minimiser ni condamner. Il est recommandé d’explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l’enfant (scolaire, social, familial) et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés, causes ou conséquences étant devenues indistinguables (trouble du sommeil, anxiété, dépression, catastrophisme, tentatives de suicide, scarifications, événements de vie…). Cette évaluation est réalisée au mieux lors d’une consultation dédiée. Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter.
Approches multimodales et intégratives
La qualité de l’analgésie pédiatrique est liée à l’aspect multimodal des interventions que l’on propose à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit dites intégratives répondent à une conception holistique de la médecine. L’engagement du professionnel de santé dans cette prise en charge nécessite le soutien du service, de l’institution autant qu’une démarche personnelle et d’équipe, en même temps qu’il procure une grande satisfaction dans le travail.
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