Une grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui se produit lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que ce type de grossesse ne puisse pas aboutir à terme et puisse même mettre la vie de la mère en danger, une compréhension approfondie des différents types, des causes, des symptômes et des options de traitement est essentielle pour une prise en charge rapide et efficace.
Définition et Importance
Une grossesse extra-utérine désigne une grossesse se développant en dehors de la cavité utérine. Dans des circonstances normales, la fécondation et le développement embryonnaire jusqu'à l'implantation se réalisent à travers la trompe de Fallope. Ce type d’anomalie survient pour environ 2% des grossesses, et son incidence est en augmentation depuis une dizaine d’années. Elle demeure, par ailleurs, la première cause de décès maternel au cours du premier trimestre de grossesse. L’utérus est situé en arrière de la vessie et en avant du rectum. C’est un organe creux et extensible destiné à accueillir le fœtus. Il est prolongé par deux conduits de quelques millimètres de diamètre et d’une dizaine de centimètres de long : ce sont les trompes utérines ou les trompes de Fallope. L’infundibulum qui finit en diverses (entre 10 et 15) franges dont l’une d’elles, la frange ovarique, est reliée à l’ovaire.
Localisations des Grossesses Extra-Utérines
Les grossesses extra-utérines se classent en plusieurs types selon leur localisation :
- Grossesse tubaire: Les trompes de Fallope (grossesse tubaire) sont la localisation la plus fréquente (96% des cas) dans ce type de grossesse. Parfois, ce mouvement embryonnaire stagne simplement au même site où la fécondation a eu lieu, provoquant une grossesse dans la trompe de Fallope (Tubal Ectopic Pregnancy). Ainsi, la grossesse extra-utérine tubaire est la plus fréquente de ce type de grossesse, représentant 90% d’entre elles. Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Grossesses non-tubaires: Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Grossesse interstitielle ou cornique: Cependant, si la migration de l’embryon se produit anormalement dans la cavité endométriale, il peut s’implanter aussi dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.: Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique.
- Grossesse myométriale: Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité: grossesse extra-utérine myométriale.
- Grossesse cervicale: Il peut également s’implanter dans le canal cervical: grossesse extra-utérine cervicale. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Grossesse ovarienne: De la même manière, si l’exode de l’embryon se produit dans la cavité péritonéale, il peut nicher dans l’ovaire, provoquant une grossesse ectopique ovarienne, cette localisation étant la deuxième plus fréquente, avec environ 3% d’occurrence.
- Grossesse abdominale: En outre, une implantation dans toute la cavité abdominale a également été rapportée, à la fois dans la paroi abdominale, comme le foie ou la rate: ectopique abdominale.
- Grossesse intramurale: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
- Grossesse hétérotopique: Enfin, bien que très rare et pratiquement anecdotique, il y a grossesse hétérotopique. Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.
- Grossesses intra-utérines d’implantation pathologique: Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict. Il s’agit de grossesses intra-utérines d’implantation pathologique. Elles sont très rares et représentent moins de 1% des grossesses ectopiques (1 grossesse sur 20 000).
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de grossesse extra-utérine :
- Antécédents de GEU: Les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
- Infections sexuellement transmissibles (IST) : La GEU (grossesse extra utérine) est une des complications des MST (maladies sexuellement transmissibles). La fréquence croissante des maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.) est un facteur important : un antécédent d'infection (salpingite) multiplie par 6 le risque de grossesse extra-utérine par suppression des cils qui tapissent la trompe et facilitent le déplacement de l'ovule.
- Stérilet (DIU) : Le stérilet bien qu’efficace comme contraception multiplie par 3 le risque de grossesse ectopique par rapport à la contraception orale. Le stérilet, bien que très efficace en tant que contraceptif, multiplie par 3 le risque de grossesse extra-utérine par rapport aux méthodes de contraception orale. Les stérilets contenant de la progestérone multiplient le risque par 6 ou 7. Ce risque, qui s'accroît après 2 ans d'utilisation du stérilet, est réversible lorsque le stérilet est enlevé.
- Tabagisme : Le tabac est un facteur de risque de grossesse extra-utérine ; plus une femme fume, plus le risque grandit. La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5.
- Procréation médicalement assistée (PMA) : Les traitements pour la procréation médicalement assistée sont responsables d’environ 5 % des GEU. On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5. La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine.
- Âge : L’âge avancé est également un facteur de risque.
- Antécédents chirurgicaux : Une atteinte in utero consécutive à un traitement par le diéthylstilbestrol suivi par la mère, car ce médicament altère l'anatomie tubaire.
- Autres facteurs: Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection. Les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
Symptômes et Diagnostic
La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Les premiers symptômes d’une grossesse ectopique sont similaires à ceux d’une grossesse normale. Après 3 à 6 semaines, des douleurs dans le bas ventre accompagnées de pertes de sang de couleur brune peuvent évoquer le diagnostic de grossesse extra-utérine. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale.
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À noter que certaines femmes ne ressentent aucune manifestation particulière avant la rupture de la structure hébergeant l’ovule fécondé. En cas de rupture, des douleurs intenses et soudaines dans le bas ventre avec d’importantes pertes de sang sont ressenties par la patiente. Une grossesse ectopique est évoquée lorsqu’une femme en âge de procréer présente une douleur dans le bas-ventre ou un saignement vaginal, associé à des évanouissements ou un état de choc.
Le diagnostic repose sur :
Dosage de la hCG : Le dosage, dans l'urine ou le plasma sanguin, d'une hormone spécifique de la grossesse, l'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), sécrétée par le chorion puis par le placenta, organes nourriciers de l'œuf, indique un taux en général inférieur au taux attendu pour l'âge gestationnel. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000 UI/ml. Les bêta-HCG plasmatiques. Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000 UI/ml.
Échographie : L'échographie peut mettre en évidence une activité cardiaque embryonnaire hors de l'utérus. L’échographie endovaginale et l’augmentation de la performance des échographes ont développé la qualité de l’image. Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU. Une douleur vive à l’examen (pelvienne ou abdominale) chez une patiente dont la grossesse est confirmée conduit le médecin à réaliser une échographie pelvienne. Cet examen mettra en évidence l’implantation de l’œuf en dehors de la cavité utérine. Le plus souvent, c’est l’absence d’œuf dans la cavité qui permet d’évoquer le diagnostic.
Lorsque le test est positif, la confirmation du diagnostic d’une grossesse extra-utérine nécessite deux examens, souvent associés : une échographie et le dosage de la hCG (l’hormone chorionique gonadotrophique qui est spécifique de la grossesse). Parfois, les médecins peuvent utiliser un laparoscope pour confirmer le diagnostic.
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Traitement
La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. Lors d’une grossesse ectopique, le fœtus peut parfois survivre quelques semaines, mais finit toujours par mourir. En effet, les tissus extra-utérins ne sont pas en capacité de fournir l’apport sanguin nécessaire à son développement. La structure hébergeant le fœtus se rompt après maximum 16 semaines. A cette occasion, l’hémorragie peut être très importante, voire engager le pronostic vital de la femme. Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche.
Les options de traitement comprennent :
Abstention thérapeutique : Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Une grossesse extra-utérine en voie de régression spontanée doit être surveillée de près en raison des risques de rupture de la trompe.
Traitement médical : Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire. Le produit injecté interrompt le développement de l’œuf qui va ensuite se résorber. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse.
Traitement chirurgical : Dans la majorité des cas, une intervention chirurgicale (par laparoscopie ou laparotomie) est nécessaire pour retirer le fœtus, le placenta et la partie de la trompe utérine endommagée. L'ouverture de l'abdomen est indiquée lorsqu'une grave hémorragie interne suit la rupture brutale de la trompe ou quand un épanchement sanguin s'est enkysté et que des adhérences se sont créées. Les grossesses interstitielle, ovarienne et abdominale constituent ses indications. Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
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Après réparation du reste de la trompe, cette prise en charge permet d’augmenter les chances de grossesse ultérieure. Parfois, la trompe n’est, en revanche, pas réparable. Le traitement est généralement chirurgical, radical (ablation de la trompe) ou conservateur (conservation de la trompe) selon les cas.
Complications et Pronostic
La principale complication d’une grossesse extra-utérine est la rupture d’une trompe qui peut entraîner une hémorragie interne importante. Le danger d'une grossesse extra-utérine réside dans la rupture de la trompe, qui peut entraîner une hémorragie interne de plus ou moins grande importance et est à l'origine de lésions irréversibles.
Dans 20 à 30 % des cas, les GEU entraînent une stérilité définitive.
Les caractéristiques de la GEU (taille, localisation, notion de rupture tubaire ou volume initial de l’hémopéritoïne) n’ont pas d’impact sur le pronostic de fertilité. Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de salpingectomie. L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement.
D’après le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), 6 femmes sur 10 tombent enceinte dans les deux ans qui suivent une grossesse extra-utérine. La grossesse extra-utérine n’est donc pas synonyme de stérilité même si parfois une assistance médicale à la procréation (PMA) peut être nécessaire.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une grossesse extra-utérine, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Prévention des IST : La prévention des infections sexuellement transmissibles est cruciale.
- Arrêt du tabac : Le tabagisme est un facteur de risque modifiable.
- Prise en charge des facteurs de risque : Une attention particulière doit être accordée aux femmes présentant des facteurs de risque connus.
- Préparation de l’endomètre : Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
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