Lors des échographies de grossesse, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme surveillent l’évolution et le développement du fœtus, tout en étant attentifs à la position du placenta. Ce dernier, organe essentiel au développement fœtal, peut présenter diverses configurations et anomalies qui nécessitent une surveillance attentive. Cet article explore en détail le développement du trophoblaste, précurseur du placenta, ainsi que les différentes anomalies placentaires et leurs implications cliniques.
Développement Précoce du Trophoblaste
Premières Étapes de la Fécondation à l'Implantation
Les premières semaines de développement embryonnaire sont cruciales, tout événement interférant à ce stade obéissant à la loi du tout ou rien. La date du terme est estimée à 266 jours ou 38 semaines après la fécondation, soit 40 semaines d'aménorrhée (après le premier jour des dernières règles).
Après la fécondation, l'embryon traverse une période préimplantatoire de vie libre. Les divisions cellulaires initiales, aboutissant aux blastomères, se succèdent environ toutes les 20 heures. Chaque blastomère possède 46 chromosomes et 2n ADN, sauf lors de la réplication de l'ADN précédant la division suivante. Au 5ème ou 6ème jour, l'embryon atteint le stade de blastocyste, composé d'environ 200 cellules.
Formation du Blastocyste et Rôle de la Zone Pellucide
L'embryon en développement conserve un diamètre équivalent à celui de l'ovocyte mature et reste entouré de la zone pellucide (ZPO) jusqu'au stade ultime de blastocyste, qui subit ensuite l'éclosion embryonnaire. La ZPO joue un rôle protecteur pendant le transit de l'embryon dans la trompe utérine.
Compaction et Différenciation Cellulaire
Au-delà, les espaces intercellulaires se réduisent, entraînant un phénomène de compaction. Cela se traduit par la présence de larges espaces interstitiels centraux et un isolement des cellules périphériques des cellules centrales, marquant la compaction de la morula. Jusqu'au stade de morula non compactée, les cellules embryonnaires sont totipotentes.
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La zone centrale de la morula devient le bouton embryonnaire, tandis que la masse cellulaire périphérique, dont les cellules s'aplatissent après la compaction, forme le trophoblaste ou trophectoderme. Les cellules du trophoblaste sont à l'origine de la formation du placenta.
Polarité des Blastomères Périphériques
Les cellules périphériques présentent une polarité distincte : elles possèdent des microvillosités externes sur leur pôle apical et mettent en place des jonctions serrées, adhérentes et communicantes sur leurs faces latérales, présentant ainsi une face libre et une face adhésive.
Rôle du Trophectoderme
Les cellules externes qui forment le trophoblaste, représentent les 2/3 restants du blastocyste et sont sous la dépendance de gènes spécifiques. La migration de l'embryon est facilitée par des contractions péristaltiques des musculeuses de la paroi de la trompe utérine. La vie embryonnaire libre s'achève avec l'implantation de l'embryon dans la cavité utérine, précédée par l'éclosion embryonnaire.
Éclosion Embryonnaire et Interaction avec l'Endomètre
L'éclosion embryonnaire, soit la sortie du blastocyste de la ZPO, permet l'interaction entre les cellules du trophectoderme du pôle embryonnaire et les cellules de l'endomètre utérin. Cette rupture de la zone pellucide ovocytaire se fait par des phénomènes d'expansion et d'extension du blastocyste, dont la taille atteint 200 μm.
Ce processus provoque un amincissement de la ZPO (fragilisation) et l'embryon libère des enzymes (protéases) comme la trypsine, élaborée par le trophectoderme, qui fragilise davantage la ZPO par digestion enzymatique, entraînant sa rupture et l'éclosion embryonnaire.
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Implantation et Développement Ultérieur
Cette éclosion permet la fusion ou l'éclosion avec l'épithélium utérin, intervenant entre le 5ème et le 6ème jour du développement embryonnaire, l'implantation débutant entre le 6ème et le 8ème jour. Durant cette semaine de vie embryonnaire libre, l'embryon est isolé des autres cellules et vit initialement sur les réserves accumulées par l'ovocyte, puis grâce aux nutriments apportés par le fluide tubaire.
Progressivement, l'embryon met en place son propre génome au stade de 4 à 8 cellules (48-72 heures après la fécondation), avec la mise en route des génomes paternel et maternel.
Deuxième Semaine de Développement
À la fin de la 1ère semaine et au début de la 2ème semaine, se produit l'implantation embryonnaire. La 2ème semaine est caractérisée par l'implantation et la formation d'un disque embryonnaire didermique. Les cellules de la masse cellulaire interne qui bordent le blastocèle s'aplatissent et se différencient pour former l'entoblaste au contact du blastocèle.
Dans la partie inférieure, l'entoblaste constitue le plafond du blastocèle. Le blastocèle devient en fin de 2ème semaine le lecithocèle, doublé en périphérie par la membrane de Heuser. Entre le lecithocèle et les cellules du trophoblaste, se différencie une nouvelle structure constituée de cellules mésenchymateuses formant un réseau lâche, le mésenchyme extraembryonnaire, qui s'interpose entre le lecithocèle, la cavité amniotique et le trophoblaste.
À la fin de cette 2ème semaine, on observe la constitution d'un 2ème feuillet, l'ectoblaste, et la formation du mésenchyme extraembryonnaire, de la cavité amniotique et du lecithocèle. Le mésenchyme extra-embryonnaire régresse progressivement pour former une 3ème cavité, le cœlome extraembryonnaire.
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Annexes Embryonnaires
Le mésenchyme extraembryonnaire persiste en formant une fine couche en contact avec la membrane de Heuser, la cavité amniotique et le trophoblaste. Cette résorption s'effectue par apoptose, mais n'est pas complète. L'entoblaste devient l'endoblaste. À la fin de la 2ème semaine, l'œuf didermique est implanté dans la cavité utérine et possède des annexes embryonnaires constituées par le trophoblaste, le mésenchyme extraembryonnaire, l'amnios et le lecithocèle, provenant de l'évolution du blastocèle.
Troisième Semaine de Développement
La 3ème semaine aboutit à la mise en place d'un 3ème feuillet, le chordomésoblaste. Vers le 15ème jour, une fossette et une dépression linéaire apparaissent, limitée dans la partie antérieure par une dépression plus importante, le nœud de Hensen, et dans la partie postérieure, le nœud postérieur. L'ensemble de cette dépression constitue la ligne primitive, point de départ de la création de la symétrie embryonnaire antérieure et postérieure. À partir de cette ligne primitive, se forme le chordomésoblaste.
L'organogenèse, soit la mise en place des principales ébauches organiques, se poursuit, menant à la formation des organes.
Développement des Structures Extraembryonnaires
Au 12ème jour après la fécondation, le blastocyste est implanté dans la paroi utérine et est composé de la lignée trophectodermique, de l’épiblaste, de l’amnios, de l’hypoblaste et de quelques cellules du mésoderme extraembryonnaire. Trois semaines après la fécondation, l’amnios a formé la cavité amniotique et l’hypoblaste a formé le sac vitellin secondaire, qui assure l’apport de nutriments à l’embryon et présente une activité hématopoïétique. Quatre semaines après la fécondation, le mésoderme extraembryonnaire a participé à la formation de l’allantoïde et du chorion, qui fait partie du placenta et assure les échanges avec les tissus maternels.
Anomalies Placentaires et Implications Cliniques
Variations de la Position Placentaire
Lors des échographies de grossesse, la position du placenta est évaluée. Le terme "fundique" indique un placenta situé au fond de l'utérus, considéré comme la position idéale. On peut également observer des placentas bilobés (deux lobes), trilobés (trois lobes) ou multilobés (plus de trois lobes). Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure, puis de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique.
Calcification Placentaire
Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure de sa maturation. Une calcification avancée est généralement observée en fin de grossesse. Cependant, une calcification précoce, par exemple vers 34 semaines d'aménorrhée, peut survenir. Le risque dépend de l'état de calcification et de la partie impactée. Si les échanges materno-fœtaux restent bons et que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification s'accélère et contrarie les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l'accouchement peut être envisagé.
Placenta Accreta, Increta et Percreta
Le placenta accreta se caractérise par une adhérence anormale du placenta à l'utérus, rendant sa séparation difficile. On distingue:
- Placenta accreta: le placenta est légèrement inséré dans le myomètre.
- Placenta increta: le placenta est complètement inséré dans le myomètre.
- Placenta percreta: le placenta atteint les organes voisins, comme la vessie.
Ce type de placenta engendre des difficultés lors de l'accouchement, car il ne se détache pas complètement au moment de la délivrance.
Placenta Praevia et Placenta Bas Inséré
Le placenta praevia est une anomalie où le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l'utérus. Généralement diagnostiquée lors de l'échographie morphologique du second trimestre, cette position peut évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant progressivement. Si le placenta praevia persiste, il contre-indique l'accouchement par voie basse et nécessite une césarienne pour éviter le risque d'hémorragie de la délivrance. Il n'existe aucun moyen de faire remonter le placenta.
Un placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Évolution de la Position Placentaire au Cours de la Grossesse
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution.À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre.Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale.Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
Facteurs de Risque du Placenta Praevia
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Prise en Charge du Placenta Praevia
Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes. La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
Exploration Placentaire par Échographie
Le placenta est visible sous forme d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d’épaisseur. Cette galette est localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
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