La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une malformation congénitale et non une maladie. Elle résulte de la présence d'un chromosome surnuméraire sur la 21ème paire de chromosomes, portant le nombre total de chromosomes à 47 au lieu de 46. Bien qu'il n'existe pas de traitement curatif pour cette aberration chromosomique, des interventions peuvent être mises en œuvre pour prévenir ou corriger les symptômes associés. Le dépistage prénatal joue un rôle crucial dans l'évaluation du risque de trisomie 21.
Dépistage Prénatal de la Trisomie 21 : Marqueurs Sériques et Échographiques
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 repose sur une combinaison de marqueurs sériques maternels et d'évaluations échographiques. Certains laboratoires médicaux, dont une soixantaine en France, sont spécifiquement habilités à évaluer le risque à partir du dosage des taux sanguins de ces marqueurs.
Marqueurs Sériques Maternels
Plusieurs marqueurs sériques maternels ont été identifiés et utilisés pour évaluer le risque de trisomie 21. Ces marqueurs sont dosés dans le sérum de la femme enceinte et leurs taux anormaux peuvent indiquer un risque accru.
Hormone Choriogonadotrope (hCG) : Découvert en 1987, un taux anormalement élevé d'hCG dans le sérum maternel est associé à un risque accru de trisomie 21. L'hCG est sécrétée par le tissu endocrine placentaire.
Chaîne ß Libre de l'hCG : En 1990, il a été proposé d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme.
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Œstriol Non Conjugué : Identifié en 1988, l'œstriol non conjugué est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire, d'origine strictement fœtale.
PAPP-A : La PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) est plus discriminatoire autour de la 10ème semaine d'aménorrhée (SA), tandis que la chaîne ß libre de l'hCG est plus informative vers la 14ème SA.
Il est important de noter que chaque valeur de ces marqueurs est encadrée par un intervalle lié au nombre de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites. Plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand. De plus, les différents marqueurs sériques ne sont pas utilisés au cours des mêmes périodes de la grossesse.
Clarté Nucale (CN)
La mesure échographique de la clarté nucale (CN) est un autre élément clé du dépistage de la trisomie 21. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux. Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique.
Prise de Sang Pendant la Grossesse : Surveillance et Interprétation
Lors de la grossesse, des analyses de sang sont régulièrement effectuées pour s'assurer du bon déroulement de la grossesse et dépister certaines pathologies. La femme enceinte doit régulièrement réaliser des tests afin de s'assurer que sa grossesse se déroule correctement. La prise de sang grossesse permet dans un premier temps de mesurer le dosage dans le sang de la bêta hCG, une sous-unité de l’hormone Chorionique Gonadotrope (hCG). Un moyen de confirmer ou non la grossesse si le taux augmente considérablement. Il est détectable dans le sang dès le 10e jour suivant l'ovulation. Si la grossesse est confirmée, il faudra tous les mois se rendre dans un laboratoire d'analyses médicales pour réaliser une prise de sang, qui permettra de savoir si l'on se porte bien. Entre 11 semaines d'aménorrhée (9 semaines de grossesse) et 13 semaines d'aménorrhée (11 semaines de grossesse) + 6 jours, il sera possible, avec l'accord des futurs parents, de réaliser le dépistage de la trisomie 21.
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Lecture des Résultats d'une Prise de Sang
Il est essentiel de comprendre comment interpréter les résultats d'une prise de sang pendant la grossesse.
Taux de Bêta-HCG : Le taux de Bêta-HCG est le premier indicateur fiable de grossesse. En début de grossesse, le taux de bêta-hCG double toutes les 48 heures pendant les quatre premières semaines de grossesse.
Globules Rouges : Une personne en bonne santé possède entre 4 et 5 millions /mm3 de globules rouges. Au cours de la grossesse les normes ne sont plus les mêmes, et leur taux diminue. Pas d’affolement lorsque vous recevez vos résultats.
Globules Blancs : Les globules blancs assurent la défense de notre organisme vis-à-vis des infections. Il y en a de deux sortes : les polynucléaires (neutrophiles, éosinophiles et basophiles) et les mononucléaires (lymphocytes et monocytes). Leurs taux peuvent varier en cas, par exemple d’infection ou d’allergies. La grossesse, par exemple, entraîne une augmentation du nombre de globules blancs neutrophiles qui passe de 6000 à 7000 à plus de 10 000. Inutile de s’alarmer devant ce chiffre qui serait qualifié d’ « anormal » en dehors de la grossesse.
Hémoglobine : C’est l’hémoglobine qui donne sa belle couleur rouge au sang. Cette protéine au cœur des globules rouges renferme du fer, et permet de véhiculer l’oxygène dans le sang. Or les besoins en fer augmentent pendant la grossesse puisqu’ils sont puisés aussi par le bébé. Si la future maman n’en consomme pas suffisamment, on peut remarquer une chute du taux d’hémoglobine (inférieur à 11 g pour 100 ml). Pour éviter cette chute de l'hémoglobine, les futures mamans doivent consommer des aliments riches en fer (viande, poisson, fruits secs et légumes verts). Selon une étude suédoise, une concentration élevée en hémoglobine en début de grossesse est associée à une augmentation de la mortinatalité, qui correspond au nombre de morts fœtales après la 28° semaine de gestation. Selon leurs résultats, les femmes qui ont une concentration en hémoglobine supérieure à 146 g/L (aux environs de la 20° semaine de gestation) présentent un risque 1,8 fois plus élevé de mort fœtale. Si l'analyse est restreinte aux enfants morts-nés avant la date théorique de l'accouchement, le risque est 2,7 fois plus élevé pour les femmes avec une concentration en hémoglobine supérieure à 146 g/L. Les auteurs ont noté que les variations moyennes de la concentration en hémoglobine chez la mère durant la grossesse n'influaient pas significativement sur le risque de mort fœtale.
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Plaquettes : Les plaquettes, ou thrombocytes jouent un rôle très important dans la coagulation sanguine. Leur calcul est déterminant si l’on décide de vous faire une anesthésie : la péridurale par exemple. Chez une personne saine on en dénombre entre 150 000 et 400 000 /mm3 de sang. Une baisse des plaquettes est fréquemment chez les mamans souffrant notamment de toxémie gravidique (pré-éclampsie). Une augmentation au contraire favorise le risque de caillots (thrombose).
Drépanocytose et Autres Considérations
Il est important de noter que d'autres conditions génétiques, telles que la drépanocytose, peuvent également être dépistées pendant la grossesse. La drépanocytose ou anémie falciforme est une maladie hémolytique chronique, touchant les globules rouges du sang. Elle induit la formation d'une protéine d'hémoglobine anormale (hémoglobine S, Hb S) qui détruit les globules rouges. Elle entraîne des crises douloureuses et des troubles vaso-occlusifs, signes de graves hémolyses. C'est une maladie héréditaire récessive autosomique. Elle correspond à une forme homozygote mais peut aussi correspondre à une forme de double hétérozygote composite si l'individu possède l'allèle Hb S et une autre hémoglobinopathie, comme l'hémoglobine SC ou S béta thalassémie.
La cause de la maladie est une substitution de l'adénine par la thymine (mutation) dans le codon 6 du gène de la b-globine (codon 6) entraînant la substitution d'une valine par un acide glutamique dans la chaine protéique. Cette altération de la protéine provoque une déformation du globule rouge en forme de faucille.
Elle reste la plus fréquente des hémoglobinopathies dans le monde avec 50 millions de personnes atteintes environ. Elle est présente en Inde (certaines régions), aux Antilles, en Amérique du Sud (surtout le Brésil), chez les Afro-américains, mais surtout en Afrique intertropicale (entre le 15ème parallèle Sud et le 20ème parallèle Nord). Les pays les plus touchés sont : Sénégal, Bénin, Zaïre et Angola. On peut y observer une corrélation avec la résistance au paludisme. En France, 220 à 250 naissances drépanocytaires sont dépistées chaque année (160 en métropole, 90 dans les DOM) d'après Orphanet (serveur d'informations sur les maladies rares et les médicaments orphelins).
Un diagnostic en médecine générale est toutefois possible en cas de drépanocytose hétérozygote SC, forme globalement moins grave que la drépanocytose SS avec moins de crises vaso-occlusives, moins d'anémies et parfois même un taux d'hémoglobine normal. Il faut y penser en présence d'épisodes répétés de douleurs osseuses associés à une microcytose chez un sujet originaire d'une zone exposée. Souvent, les laboratoires répondent « drépanocytose AS ou AC », lorsqu'ils repèrent des sujet sains, hétérozygotes AS ou AC. Le risque pour ces sujets est en effet de leur attribuer à tort des symptômes de drépanocytose. Les sujets AS, qui sont très nombreux (probablement plus de 500 000 en France, de 10 à 15 % des naissances dans les DROM-COM) sont simplement porteurs d'un trait drépanocytaire et ne sont ni malades, ni anémiques. Il faut aussi proposer systématiquement un dépistage aux sujets en âge d'avoir des enfants originaires de régions où la drépanocytose est répandue (DROM-COM, Afrique sub-sahélienne, Maghreb, Moyen-Orient). Une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être proposée, si le diagnostic prénatal confirme que l'enfant est SS, la drépanocytose restant une maladie grave, avec une espérance de vie à la naissance estimée autour de 50 à 55 ans.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les crises vaso-occlusives, dont le syndrome thoracique aigu ([STA], associant un infiltrat pulmonaire et des symptômes évocateurs de pneumonie), en général bruyants, donnent souvent lieu à une hospitalisation.
La prise en charge des soins relève de l'ALD 10. Il faut vacciner ces patients contre le pneumocoque, Haemophilus, et tous les types de méningocoques, ces infections étant fréquentes chez les enfants drépanocytaires de moins de 5 ans. Une vaccination antigrippale annuelle ainsi que contre la COVID-19 est requise quel que soit l'âge. En cas de fièvre, le médecin généraliste doit administrer rapidement des antibiotiques (amoxicilline), notamment en cas d'infection à pneumocoque, en veillant à ausculter les poumons.
L'hydroxyurée (SIKLOS, HYDREA) reste le traitement phare de la drépanocytose. Globalement, c'est un médicament bien toléré, à renouveler pour que le patient ne l'arrête pas. Les échanges transfusionnels sont proposés, souvent ponctuellement, dans les formes graves : AVC, STA. Moins d'une petite centaine de patients sont aussi traités en France par crizanlizumab, un anticorps monoclonal, qui limite l'adhérence des globules blancs et des globules rouges à la paroi vasculaire en se liant avec la P-sélectine. Ce médicament, administré par voie intraveineuse, diminue le nombre de crises vaso-occlusives, mais n'a pas d'effet sur l'hémoglobine. Le voxélotor (OXBRYTA) a une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne, mais est en attente de prix en France où il est disponible sous forme d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Ce médicament oral augmente le taux d'hémoglobine en stabilisant l'HbS et en évitant sa falciformation, mais n'a pas encore démontré d'effet significatif sur les crises vaso-occlusives. L'allogreffe de moelle osseuse était jusqu'ici peu pratiquée chez l'adulte et réservée à des patients ayant de nombreuses crises vaso-occlusives ou nécessitant des transfusions fréquentes en raison d'un très haut risque d'AVC, car elle nécessite un conditionnement de la moelle par chimiothérapie. Mais, ses indications devraient s'élargir parce que le conditionnement s'est beaucoup allégé et que l'allogreffe débouche sur plus de 90 % de guérisons chez l'adulte (et même 98 % chez l'enfant). La thérapie génique avec transfert d'un gène d'HbA est également efficace et a obtenu une AMM aux États-Unis, chez des patients n'ayant pas de donneur pour la greffe de moelle.
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