Depuis toujours, la naissance est un événement fondamental de l'hominisation et de l'humanisation. Dans toutes les sociétés, c'est un passage primordial, entouré de rites et de croyances pour accueillir l'ineffable de la nature. Cependant, derrière les rites séculiers et l'inflation médicale, la potentialité sismique de l'accouchement demeure. Affronter cette crise biopsychique constitue un acte initiatique décisif.
La naissance : un événement fondateur et potentiellement traumatique
La naissance, analysée par la psychanalyse, révèle des aspects souvent discrets mais essentiels. Freud, dès 1909, évoque l'angoisse consécutive à la naissance, la considérant comme la source et le modèle de toute angoisse. Rank, en 1923, systématise cette hypothèse dans son ouvrage "Le traumatisme de la naissance", dédiant son travail à Freud.
Pour Rank, le traumatisme de la naissance est la source la plus primitive de l'inconscient, située dans une zone "psycho-physique" descriptible en termes biologiques. Il considère ce traumatisme comme le dernier substrat biologique concevable de la vie psychique, le noyau même de l'inconscient. L'enfant virtuel, in utero, y trouve son premier objet, la mère, mais se retrouve à la naissance confronté à sa perte, une catastrophe originaire qui suspend l'"unio mystica". Ce traumatisme est une perte indicible et le prototype de la souffrance de la vie. Même avec les mères les plus douces et les naissances les moins violentes, l'être humain naît dans la crainte, tremblant d'angoisse. Avec la naissance, le sentiment d'unité avec le tout est perdu.
En séance, le patient bénéficie de l'hypermnésie et de l'association libre pour engager l'abréaction du traumatisme de la naissance. L'hypermnésie, surtout pour les impressions oubliées de l'enfance, s'explique par la tendance de l'inconscient à reproduire la situation originelle. Le refoulement primaire du souvenir portant sur le traumatisme de la naissance serait la cause de la mémoire en général.
L'état de détresse du nourrisson peut être vu comme la situation de l'enfant à l'aube de la vie, désemparé face à l'excès du vivant qui l'habite. Il est pris par l'émoi, submergé, dépassé dans ses capacités de faire face à quelque chose qui le déborde. Une des caractéristiques du petit d'homme est de naître dans l'inachèvement, ce qui le fait se sentir désemparé tant par rapport à ce qui l'entoure que par rapport à ce que manifeste son corps. L'inachèvement amène à cette forme de chaos des effractions intéroceptives et extéroceptives qui submergent potentiellement le nouveau-né, le plongeant dans la détresse.
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La détresse est paradoxalement nécessaire même si elle est potentiellement destructrice. Face à cet état de détresse et à la destruction propre au vivant, la seule issue possible est l'acte de l'autre, l'intervention de l'autre, l'action de l'autre. Au début, il y a le cri du vivant qui se transforme en appel, en demande, par l'effet de la réponse de l'autre. C'est ainsi que l'enfant entre dans le monde qui l'entoure, qu'il s'arrime au monde du langage qui lui préexiste. C'est ainsi que se réalise l'émergence du sujet, sur un fond de détresse. Ce qui est important dans ce schéma de l'expérience de satisfaction, c'est qu'elle donne à la trace elle-même une fonction homéostatique, une fonction nécessaire à l'équilibre et à la sortie de l'état de détresse. En l'absence de réponse de l'autre, c'est l'inachèvement et la détresse qui priment, comme en témoigne toute la clinique des enfants abandonnés à la naissance.
Stress périnatal et absence de trace
Le stress périnatal est un autre nom de l'état de détresse. Il résulte du débordement, d'un système nerveux bombardé en permanence par toutes sortes d'afférences qui dépassent ses capacités de les traiter. La souffrance liée à la détresse du nourrisson et aux défauts de réponse de l'environnement aboutirait à une absence de trace, à un trou, une impasse non inscrite, ou paradoxalement inscrite par défaut d'inscription. Un défaut d'inscription, de constitution de traces, sur lequel le sujet peut toujours buter, de la petite enfance à l'adolescence, dans des moments décisifs de son existence. Du bébé à l'adolescent, se véhicule le non traitement du vivant.
Selon cette optique, l'expérience du vivant qui serait non traitée psychiquement persisterait au noyau de l'être, le confrontant de façon répétitive à des excès d'excitation, suite à un défaut inaugural qui peut expliquer des effondrements survenant ultérieurement. Cette hypothèse va contre l'idée courante qui suppose que le traumatisme devrait laisser une trace, une cicatrice. Au contraire, les situations traumatiques à l'aube de la vie, suite au traumatisme interne par l'excès d'excitation qui fait effraction depuis le vivant, posent le problème de l'impossibilité qu'une trace se forme. L'hypothèse serait donc que suite au stress, il n'y aurait pas constitution d'une trace. La pression du vivant resterait en excès. Ce que laisserait l'expérience serait paradoxalement une absence de trace.
Un événement traumatique, par l'effet du stress, a un effet neurotoxique sur l'hippocampe, résultant en un défaut de mémoire explicite. Par contre, le stress entraîne une inscription amygdalienne renforcée, donc une mémoire implicite, non consciente, qui se trouve donc associée à un défaut de mémoire explicite. L'amnésie infantile serait donc une amnésie explicite, déclarative, hippocampique, sans amnésie amygdalienne, implicite. Ceci est encore plus marqué en cas de stress périnatal où l'inscription émotionnelle amygdalienne implicite est déjà possible, ce système étant déjà en place et actif, tout en s'accompagnant d'une altération concrète de l'hippocampe. On aurait une mémoire de l'émotion sans mémoire de l'événement : un état somatique sans représentation. On aurait donc un état somatique sans trace, un état somatique associé à une absence de trace, paradoxalement une sorte de trace somatique d'une non trace psychique. Il s'agirait d'une sorte de mémoire du corps, une mémoire somatique déjà là, en deçà de tout traitement subjectif des phénomènes du vivant par des représentations. Cette mémoire implicite serait déjà active en prénatal. On pourrait ainsi aller vers l'hypothèse de traumatismes prénataux.
Traumatisme psychique chez l'enfant : Signes et prise en charge
Les troubles de stress post-traumatiques (TSPT) font suite à un vécu psychotraumatique où l'enfant est confronté à la peur, l'horreur et à une menace de mort pour lui ou un proche. Chez l'enfant, le TSPT est considéré comme la première atteinte psychotraumatique apparaissant après un vécu traumatogène, avec une prévalence évaluée à 20-50 %. Chez l'enfant, 4 symptômes prédominent : reviviscences de l'événement, conduites d'évitement, suractivation neurovégétative et altération de la cognition et de l'humeur.
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Les reviviscences se traduisent par des cauchemars qui réamorcent les émotions ressenties lors de l'événement. Le jeu traumatique est aussi une manifestation classique en pédiatrie : l'enfant remet en scène ce qu'il a vécu, de façon répétitive. L'évitement des lieux est souvent le reflet de l'attitude des parents. Cela concerne également les émotions trop intenses : progressivement, le sujet ne ressent plus de peur, de colère, voire de plaisir. Un évitement social est aussi décrit, ainsi que celui de tout objet pouvant rappeler le traumatisme. La suractivation neurovégétative s'exprime le plus souvent par des troubles massifs du sommeil : difficultés d'endormissement, réveils nocturnes, sommeil agité avec cauchemars et terreurs. Des troubles cognitifs peuvent entraîner des difficultés scolaires.
Dans les 2 premiers jours suivant un traumatisme, il faut rassurer et réhumaniser. La psychoéducation est indispensable : expliquer à l'enfant et à sa famille ce qu'il est en train de vivre, lui indiquer les réactions de peur adaptées et inadaptées, les modalités de consultations spécialisées, les numéros utiles. Durant le mois suivant l'événement, les symptômes peuvent apparaître et commencer à s'installer. La première consultation spécialisée doit alors être précoce : l'objectif est d'évaluer les risques évolutifs, d'apaiser l'enfant et lui apprendre des techniques simples pour se calmer et mobiliser les compétences préservées. Si les manifestations persistent au-delà de 1 mois, on peut poser le diagnostic de TSPT et proposer une prise en charge.
Les approches psychothérapeutiques sont recommandées en première intention en pédiatrie. Elles doivent être en adéquation avec les altérations fonctionnelles de l'enfant, ses symptômes et ses capacités développementales. Chez les adolescents, on préconise les thérapies cognitivo-comportementales. Le traitement du psychotraumatisme est global et spécialisé : des soins pluridisciplinaires au sein d'un centre médico-psychologique de secteur et dispensé par un pédiatre sont parfois nécessaires. Le suivi doit être individualisé et ciblé selon les difficultés cliniques et neurocognitives de l'enfant. Il est essentiel de respecter le rythme de l'enfant et d'expliquer le but de la consultation, en s'adaptant à son âge et à son niveau de développement cognitif et affectif. Il est important de ne pas forcer l'enfant à faire le récit de cette expérience car cela peut augmenter et renforcer les conséquences négatives. Les questions posées au patient et à sa famille ne doivent pas être intrusives, mais bienveillantes. En revanche, s'ils commencent à parler du vécu traumatique, il faut les écouter avec empathie, sans les interrompre.
Il est important de savoir repérer les signes d'alerte, tels qu'un changement d'attitude soudain, des somatisations multiples, la chute des résultats scolaires et des troubles du sommeil. Bienveillance et empathie sont cruciales car le psychotraumatisme pédiatrique perturbe la famille dans sa globalité.
Le syndrome du bébé secoué : une forme grave de traumatisme crânien
Le syndrome du bébé secoué, également appelé traumatisme crânien non accidentel (TCNA), se traduit lorsqu'un bébé ou un jeune enfant est violemment secoué par un adulte. Ces secousses sont produites le plus souvent lors de la saisie du bébé sous les aisselles ou par le thorax. Sa tête se balance rapidement d'avant en arrière et son cerveau heurte les parois de son crâne. Le bébé peut alors arrêter de respirer et des lésions cérébrales, oculaires et de la moelle épinière peuvent survenir. Des pertes de neurones importantes, qui impacteront l'enfant toute sa vie, peuvent aussi être occasionnées.
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Plusieurs centaines d'enfants sont victimes de ce syndrome chaque année. Les victimes ont majoritairement entre deux et quatre mois. Une victime sur dix décède et les trois-quarts présentent des séquelles graves sur le long terme. Le syndrome du bébé secoué se caractérise par un taux de récidive élevé : les bébés secoués l'ont été en moyenne 10 fois.
Les symptômes d'alerte sont des signes antérieurs suggérant une maltraitance, tels qu'un comportement et des manifestations de l'enfant pouvant traduire une forme d'inconfort, de mal-être, de malaise, de gêne ou de souffrances psychiques en présence de certains adultes, des contusions, ecchymoses ou hématomes, sur un bébé non déambulant qui ne peut se blesser seul. En cas de suspicion de maltraitance et de secouements, il est essentiel d'en parler et de ne pas rester seule face à la situation.
Les séquelles du syndrome du bébé secoué comprennent un retard du développement psychomoteur ou des handicaps moteurs, des troubles cognitifs et des difficultés d'apprentissage, des problèmes de comportement, des troubles de l'alimentation, des troubles du sommeil, un déficit visuel ou une cécité, un déficit auditif ou une surdité, et des crises épileptiques.
En cas de difficulté avec un enfant, il est important de mettre le bébé en sécurité dans son lit, de quitter quelques minutes la pièce, de respirer et de se concentrer sur autre chose pour retrouver son calme, d'appeler un proche pour en parler ou pour qu'il vienne en aide en prenant le relai, et de demander de l'aide en partageant ses craintes et ses doutes à son entourage comme à des professionnels.
Après les secouements, des symptômes pouvant être en rapport avec une atteinte neurologique grave surviennent immédiatement, tels qu'une somnolence inhabituelle, des troubles de la conscience, une rigidité du corps ou au contraire une perte du tonus, des mouvements anormaux ou convulsions, des difficultés à respirer ou des pauses respiratoires, une diminution de l'appétit, un refus de manger ou des vomissements sans raison apparente, une perte des sourires ou babillage habituels, un moins bon contact, une extrême irritabilité, des pleurs inhabituels, et des troubles oculaires. Dans l'urgence, il faut contacter les secours médicaux d'urgence en appelant le 15 ou le 112 (114 par sms pour les personnes sourdes ou malentendantes).
Comment "réparer" les bébés abîmés ?
Les bébés sont particulièrement exposés aux mauvais traitements, tels que les coups et blessures, la négligence grave et les attitudes malsaines, ainsi qu'aux maltraitances sexuelles. Ils peuvent encore être victimes de la disparition inopinée d'un être cher, d'un accident domestique, d'un incendie, d'une catastrophe naturelle ou d'un conflit armé. Pour les tout-petits, la séparation brutale d'avec une figure d'attachement est possiblement traumatique. Elle peut compromettre gravement leur développement émotionnel et conduire ultérieurement à des troubles de la personnalité.
Dans les cas de traumatismes répétés, perpétrés dans le cadre famille, ce qu'il faut réparer, c'est l'attachement. Il est indispensable que le bébé soit protégé des stimuli intenses en provenance du monde extérieur par des adultes rassurants. De la qualité de la relation entre le bébé et l'adulte de référence dépendent son état et son évolution psychiques.
Si le bébé n'a pas été "réparé" pendant son jeune âge, il est encore possible de sortir du traumatisme à l'âge adulte. Les enfants font souvent preuve de ressources exceptionnelles et sont aussi capables de surmonter les traumatismes les plus graves pourvu qu'ils retrouvent les conditions nécessaires à leur développement. Le recours à des soins de santé mentale de qualité peut également grandement contribuer à la restauration psychique de ces enfants. Les thérapies actuelles aident de nombreux adolescents et adultes victimisés dans l'enfance à retrouver une vie heureuse, notamment l'EMDR et l'hypnose.
Il est certain que des traumatismes sévères, répétés, vécus à un âge précoce entraînent un risque plus élevé de développer un traumatisme complexe que s'ils sont plus tardifs. Longtemps on a cru que le bébé était imperméable au traumatisme. Or, c'est précisément l'inverse qui se produit. C'est parce qu'elle est malléable et inachevée que la personnalité du tout-petit est plus aisément perturbée par l'impact du trauma. Plus les traumatismes sont subis précocement et plus la personnalité de la victime risque de subir des altérations importantes, voire d'être modifiée dans ses fondements.
Les traumatismes vécus dans la toute-petite enfance ne laissent pas que des traces durables au niveau psychique. Ils laissent également des traces biologiques. Des chercheurs ont montré qu'un traumatisme vécu par les jeunes enfants entraîne des modifications épigénétiques. Ces modifications les rendent plus sujets à la dépression, aux troubles de la personnalité, aux comportements antisociaux, aux addictions et au suicide ainsi qu'à diverses maladies comme le diabète ou certains cancers.
En termes de soins spécifiques, les enfants abandonnés doivent absolument être entourés d'adultes affectueux, capables de les aider à surmonter cette épreuve. Il est aussi essentiel qu'ils soient informés des raisons connues ou supposées de cet abandon.
Comme les enfants abandonnés, les enfants violentés peuvent avoir le sentiment qu'ils sont mauvais et qu'ils méritent leur infortune. Il est essentiel que les jeunes victimes comprennent que rien ne justifie la violence physique et que ces faits sont punis par la loi.
Les traumatismes chez l'enfant : une prise en charge rapide est essentielle
Maltraitances, violences, agressions sexuelles, les enfants et adolescents ne peuvent oublier les traumatismes qu'ils subissent, que ceux-ci soient physiques ou psychiques. Certains d'entre eux parviennent à retrouver rapidement un équilibre émotionnel et à aller de l'avant. Pour d'autres, les réactions sont plus sévères, ce qui altère fortement leur développement psychoaffectif. Les symptômes peuvent être immédiats, apparaître plus tardivement, mais aussi s'inscrire dans la durée. C'est pourquoi il est essentiel qu'ils puissent être pris en charge rapidement afin d'éviter d'éventuelles séquelles, mais aussi pour qu'ils puissent apprendre à vivre avec ce choc traumatique.
Un enfant victime ou témoin d'un évènement traumatique peut présenter des symptômes passagers. Si ceux-ci ont lieu dans le mois qui suit la situation traumatisante, on parle de trouble de stress aigu. Lorsque les symptômes ressentis suite à un traumatisme se prolongent au-delà de plusieurs semaines, voire plusieurs mois, l'enfant peut souffrir d'un trouble de stress post-traumatique. Le risque de développer ce type de syndrome est plus élevé si l'enfant sent sa vie menacée et s'il ne trouve pas de soutien suite au traumatisme. C'est pourquoi l'état de stress post-traumatique doit être pris en charge rapidement, car il peut entraîner un trouble de la mémoire implicite émotionnelle ou mémoire traumatique.
Les symptômes incluent une reviviscence de l'évènement traumatique, une hypervigilance et des stratégies d'évitement, et des symptômes de dissociation. Les enfants de moins de 6 ans sont fortement dépendants des réactions de leur entourage concernant la situation vécue.
Le travail des professionnels du secteur social et médico-social est de réparer ces êtres torturés bien trop tôt par la vie, de modifier la représentation que ces enfants ont d'eux-mêmes lorsqu'ils ont subi des traumatismes, de restaurer leur confiance perdue ainsi que le goût de vivre. Ils doivent s'intéresser à leurs différentes souffrances, celles qu'ils expriment tout comme celles qui restent enfouies. Car si les plaies restent ouvertes, ils continueront de considérer que le monde est dangereux, et adopteront des attitudes destructrices envers eux-mêmes ou envers les autres.
Face à un choc traumatique, l'enfant peut faire appel à ses ressources personnelles pour s'en sortir. S'il ne bénéficie pas de soutien, il se retrouve dans l'obligation d'assumer ce traumatisme seul. Les interventions de type defusing ou soins immédiats ont lieu dans les heures qui suivent l'évènement traumatique. Ce premier entretien doit permettre à l'enfant d'extérioriser ses émotions et d'être rassuré. Un debriefing peut avoir lieu sous forme d'entretiens individuels ou de groupe. Les professionnels posent d'abord des questions ouvertes pour ne pas influencer les réponses de l'enfant ou de l'adolescent. Il est important de laisser l'enfant raconter en détail la situation qu'il a vécue. Les plus jeunes peuvent se voir proposer des jeux ou du dessin pour faciliter le récit.
Il existe plusieurs thérapies si un accompagnement plus long s'avère nécessaire, notamment la thérapie cognitivo-comportementale et l'EMDR.
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