L'infertilité touche un couple sur cinq, et la stimulation ovarienne est une solution fréquemment proposée pour aider ces couples à concevoir. Ce traitement hormonal, utilisé seul ou dans le cadre d'une insémination artificielle (IA) ou d'une fécondation in vitro (FIV), vise à augmenter les chances d'avoir un enfant. Cet article explore en détail le déroulement de ce traitement, ses indications, les médicaments utilisés, ainsi que les risques potentiels.
Infertilité et Stimulation Ovarienne: Comprendre les Bases
"L'infertilité, c'est l'absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés", explique le Dr Marc Even, gynécologue-obstétricien. Elle peut être d'origine féminine (troubles de l'ovulation, anomalies des trompes, endométriose, insuffisance ovarienne), masculine (spermatozoïdes de mauvaise qualité, production insuffisante ou défaut de mobilité des spermatozoïdes) ou mixte.
Le Bilan de Fertilité: Une Étape Cruciale
La première étape consiste en un interrogatoire suivi d'examens complémentaires prescrits par le médecin pour identifier l'origine de l'infertilité. Ce bilan de fertilité est généralement réalisé après 12 mois d'essais infructueux, mais peut être entrepris plus tôt si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle, ou en présence de facteurs de risque d'infertilité (endométriose, antécédent de grossesse extra-utérine).
Le gynécologue vérifie la perméabilité des trompes via une hystérosalpingographie (radio des trompes) et évalue la réserve ovarienne par une prise de sang et une échographie pelvienne. "Ces examens sont indispensables, car il est illusoire de débuter une stimulation ovarienne si par exemple une trompe est bouchée", avertit le Dr Even.
Les Différentes Techniques de Stimulation Ovarienne
Stimulation Ovarienne Simple
La stimulation ovarienne simple, souvent pratiquée au cabinet du gynécologue, est la technique la plus simple. Elle est proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique ou des troubles de l'ovulation, notamment en cas de surpoids, d'obésité ou de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le SOPK, qui touche 10% de la population féminine, se caractérise par un excès de follicules immatures. La stimulation ovarienne vise à stimuler les ovaires pour obtenir la maturation d'un ou deux follicules, ces petits sacs contenant le liquide folliculaire où se trouve l'ovocyte.
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Médicaments utilisés:
- Citrate de clomifène (Clomid): Inducteur de l'ovulation, particulièrement utilisé en cas de SOPK. Il agit en bloquant les récepteurs aux œstrogènes au niveau de l'hypothalamus, stimulant ainsi la production de FSH et de LH, hormones essentielles à la croissance folliculaire.
- Gonadotrophines: Injections d'hormones (FSH ou FSH-LH) stimulant directement les ovaires.
Surveillance:
L'ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers, comprenant 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L'objectif est de suivre la taille des follicules et de vérifier la présence d'un ou deux follicules matures. Si le nombre de follicules matures est supérieur, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple.
Après la stimulation, une injection sous-cutanée d'hormones (Ovitrelle®) est réalisée pour déclencher l'ovulation et libérer l'ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l'ovulation.
La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l'âge de la patiente. "A 25 ans, on peut aller jusqu'à 6 cycles. Mais après 32 ans, on pourra n'en faire que 3 pour ne pas perdre de temps."
Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle peut être proposée en cas d'échec de la stimulation ovarienne simple ou en cas d'anomalie modérée du sperme. Le protocole est similaire à celui de la stimulation simple, mais 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est ensuite préparé et replacé directement dans l'utérus. "La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte", explique le Dr Even.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro est envisagée en cas d'échec des traitements précédents ou en première intention en cas d'infertilité d'origine tubaire (trompes bouchées). Cette cause d'infertilité est souvent due à une infection génitale (chlamydia, infection sexuellement transmissible fréquente souvent « silencieuse »).
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La stimulation ovarienne en FIV utilise des doses d'hormones beaucoup plus élevées que dans les protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). "Dans la stimulation simple ou l'insémination, on cherche à avoir un ou deux follicules matures. En FIV, on souhaite en obtenir davantage."
La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections sous-cutanées de gonadotrophines FSH ou FSH-LH. La surveillance est plus fréquente (entre 3 et 5 échographies au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple).
36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la ponction d'ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 minutes). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme.
Techniques de FIV:
- FIV classique: Les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire.
- FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes): Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule.
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l'embryon est réintroduit dans l'utérus. "Le traitement est plutôt bien toléré", assure le Dr Even. "En général, on démarre avec de faibles doses, qui sont réévaluées en fonction des contrôles."
Médicaments Inducteurs de l'Ovulation: Détails et Effets Secondaires
Les médicaments inducteurs de l'ovulation sont utilisés pour stimuler l'ovulation chez les femmes ayant des difficultés à concevoir. Ils doivent être prescrits et suivis par des médecins expérimentés pour maximiser leur efficacité et minimiser les effets secondaires.
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Clomifène (Clomid)
Le clomifène est un traitement oral, présenté sous forme de comprimés à prendre quotidiennement pendant 5 jours par cycle, généralement entre le 2e et le 5e jour après le premier jour des règles. Il agit en bloquant les récepteurs aux œstrogènes, stimulant ainsi la production de FSH et de LH.
Efficacité:
Environ 70% d'ovulation par cycle et un taux de grossesse de 30 à 35%. La majorité des grossesses est obtenue après 3 mois de traitement. Il n'est pas conseillé de prolonger le traitement au-delà de 6 mois.
Effets secondaires potentiels:
- Effets anti-œstrogéniques: Peut affecter la qualité de la glaire cervicale et l'épaisseur de l'endomètre.
- Bouffées de chaleur, troubles de la vision (spots, flashs), maux de tête, troubles de l'humeur.
- Rarement: Hyperstimulation ovarienne.
Contre-indications:
- Maladie grave du foie, saignements génitaux intermittents non diagnostiqués, cancer hormonodépendant, certains kystes de l'ovaire, troubles de la vue lors de traitements précédents.
Gonadotrophines
Les gonadotrophines sont des injections d'hormones (FSH ou FSH-LH) qui agissent directement sur les ovaires pour stimuler le développement des follicules. Elles sont prescrites en cas de résistance au clomifène ou d'effets secondaires importants.
Administration:
Injections sous-cutanées quotidiennes, débutées en début de cycle (généralement au 3ème jour). Les stylos auto-injectables facilitent l'administration.
Surveillance:
Monitorage par dosages hormonaux (estradiol, LH, progestérone) et échographies endo-vaginales.
Déclenchement de l'ovulation:
Injection d'hCG (hormone gonadotrophine chorionique) lorsque les follicules atteignent la taille appropriée (17-18 mm) et que le taux d'estradiol est correct.
Soutien de la phase lutéale:
Application d'ovules de progestérone après le déclenchement de l'ovulation.
Effets secondaires potentiels:
- Hyperstimulation ovarienne (réaction excessive des ovaires).
- Grossesse multiple.
- Fatigue, troubles du sommeil, stress.
Pompe à GnRH
Moins connue, la pompe à GnRH (gonadoréline) est une seringue portable qui injecte régulièrement de la GnRH pour mimer les effets de l'hypothalamus. Elle est surtout indiquée pour les femmes ayant une anovulation d'origine hypothalamique. Elle permet de rétablir des cycles quasiment physiologiques en reproduisant la pulsatilité des hormones hypothalamiques.
Avantages:
- Risque très faible d'hyperstimulation et de grossesse multiple.
- Surveillance allégée.
Risques et Contre-indications de la Stimulation Ovarienne
Hyperstimulation Ovarienne
Dans le cas d'une FIV, il existe un risque d'hyperstimulation ovarienne, résultant d'une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Les protocoles actuels sont conçus pour minimiser ce risque. Les symptômes incluent des douleurs dans le bas-ventre, une sensation de gonflement et une prise de poids.
Grossesse Multiple
La stimulation ovarienne augmente le risque de grossesse multiple. C'est pourquoi la surveillance par échographies est essentielle. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d'une stimulation ovarienne simple ou d'une insémination artificielle, l'ovulation n'est pas déclenchée. En FIV, le transfert d'un seul embryon est privilégié lors de la première tentative, surtout pour les patientes de moins de 37 ans.
Contre-indications
Les femmes atteintes d'un cancer du sein ne peuvent généralement pas bénéficier de la FIV. Pour les femmes de plus de 38 ans, une échographie mammaire est souvent demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l'absence de lésion.
Alternatives et Considérations Supplémentaires
Lorsque la stimulation de l'ovulation n'aboutit pas à une grossesse après six mois d'essais, le couple peut envisager un protocole de procréation médicalement assistée (PMA). La PMA est accessible aux couples hétérosexuels mariés ou justifiant d'une vie commune d'au moins deux ans, avec les deux membres du couple vivants et consentants.
Il est important de noter qu'après 40 ans, le taux de succès des tentatives de fécondation in vitro diminue considérablement.
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