Introduction
La toxoplasmose est une infection parasitaire causée par Toxoplasma gondii. Bien que souvent asymptomatique, elle peut poser des risques significatifs pendant la grossesse, entraînant une toxoplasmose congénitale chez le fœtus. Cet article fournit un guide détaillé sur le traitement anténatal de la toxoplasmose, en s'appuyant sur les recommandations et les pratiques en France.
Importance de la Prévention et du Dépistage
La prévention de la toxoplasmose pendant la grossesse est essentielle. En France, un programme national de prévention est en place, basé sur le dépistage sérologique et des conseils hygiéno-diététiques.
Dépistage Sérologique
Une prise de sang est effectuée en début de grossesse (ou avant) pour déterminer le statut immunitaire de la mère. Ce test permet de détecter la présence d'immunoglobulines G (IgG) et M (IgM), indiquant respectivement une infection ancienne (immunité) ou récente/en cours.
- IgG positives, IgM négatives: Immunité acquise, pas de risque.
- IgG négatives: Absence d'immunité, nécessité de mesures préventives et de surveillance mensuelle.
- IgG positives, IgM positives: Infection récente ou en cours, nécessitant des examens complémentaires pour dater l'infection.
Chez les femmes enceintes séronégatives, ce dépistage sérologique doit être réalisé tous les mois jusqu'à l'accouchement.
Mesures Hygiéno-Diététiques
En cas d'absence d'immunité, des mesures d'hygiène strictes doivent être appliquées pour éviter la contamination pendant la grossesse :
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- Alimentation:
- Éviter la viande insuffisamment cuite (tartare, carpaccio, steaks saignants).
- Être vigilant concernant les produits transformés contenant de la viande crue ou peu cuite (salami, saucisses crues, jambon cru, charcuteries non cuites).
- Éviter le lait cru et les produits non pasteurisés.
- Éviter les légumes crus non lavés ou non épluchés, même biologiques.
- Hygiène personnelle:
- Se laver régulièrement les mains, surtout avant et après avoir cuisiné ou jardiné.
- Chats:
- Nettoyer la litière quotidiennement (idéalement deux fois par jour).
- Se laver les mains après avoir caressé ou manipulé un chat.
- Éviter de nourrir le chat avec de la viande crue.
- Il est important de noter que seulement 1 % des chats excrètent le toxoplasme dans leurs selles, et cela ne concerne que les chats qui vont à l'extérieur ou qui sont nourris avec de la viande crue. Les selles de chats infectés ne deviennent contaminantes qu'après 1 à 5 jours à l'air libre.
Diagnostic de l'Infection Maternelle et Fœtale
Diagnostic Maternel
Le diagnostic de l'infection maternelle pendant la grossesse repose sur la mise en évidence :
- D'une séroconversion avec apparition d'IgG chez une femme connue comme étant non immunisée.
- D'une augmentation significative du taux d'IgG en présence d'IgM à taux élevés.
Diagnostic Fœtal
Le dépistage anténatal de la toxoplasmose congénitale repose sur :
- Recherche de Toxoplasma gondii dans le liquide amniotique par PCR (Polymerase Chain Reaction) et inoculation à la souris. L'amniocentèse doit être effectuée à partir de 18 semaines d'aménorrhée et au moins 4 semaines après la date estimée de l'infection maternelle.
- Échographie fœtale pour détecter des anomalies cérébrales (calcifications, hydrocéphalie), cardiaques ou placentaires. L'examen échographique doit être répété dans le contexte d'une infection maternelle avérée.
- Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) pour une évaluation plus précise des lésions fœtales, notamment cérébrales.
Le screening néonatal est fondé sur :
- Recherche du parasite dans le placenta par PCR et inoculation à la souris.
- Détection d'IgM et IgA spécifiques chez le nouveau-né.
- Réalisation d'un fond d'œil et d'une échographie transfontanellaire.
La persistance de la présence d'IgG à l'âge d'un an est considérée comme une référence pour le diagnostic de la toxoplasmose congénitale.
Traitement Anténatal
Le traitement anténatal vise à réduire le risque de transmission materno-fœtale et la gravité des séquelles chez le fœtus.
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Spiramycine
Dès qu'une infection maternelle est suspectée, un traitement préventif par spiramycine est instauré. La spiramycine est un antibiotique qui réduit le passage du parasite à travers le placenta.
Pyriméthamine et Sulfadiazine
Si l'infection fœtale est prouvée ou fortement suspectée, le traitement est renforcé avec une association de pyriméthamine et de sulfadiazine, couplée à la prise d'acide folique. Ce traitement est généralement entrepris après 14-16 semaines d'aménorrhée. Certaines équipes initient ce traitement en première intention après 30 semaines d'aménorrhée, sans pratiquer d'amniocentèse.
Surveillance et Adaptation du Traitement
Le traitement est adapté en fonction des résultats des examens complémentaires et de l'évolution de la grossesse. Une surveillance étroite de la mère et du fœtus est essentielle pour ajuster le traitement si nécessaire.
Traitement Postnatal
Les enfants infectés sont traités dès la certitude diagnostique par l'association pyriméthamine-sulfamide pendant 12 à 24 mois selon les équipes. Ce traitement vise à prévenir ou à réduire les complications à long terme, notamment les atteintes oculaires et neurologiques.
Controverses et Perspectives
Des études européennes multicentriques récentes suscitent des interrogations sur l'efficacité du traitement prénatal sur la transmission materno-fœtale et la diminution de la gravité des séquelles fœtales. Un essai contrôlé randomisé est nécessaire pour apporter la preuve de l'efficacité du traitement prénatal et du choix de la molécule. De même, il n'existe pas de consensus sur la durée du traitement postnatal.
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Surveillance Nationale
Depuis 2007, l'Institut de veille sanitaire et le Centre national de référence de la toxoplasmose ont mis en place un système de surveillance afin d'apprécier l'importance réelle de cette affection et d'évaluer la pertinence de la stratégie actuelle.
Réflexions sur le Programme de Prévention Français
Le programme français de prévention de la toxoplasmose congénitale repose sur :
- L'identification des femmes non immunisées et la limitation de leur risque de contamination par des conseils hygiéno-diététiques.
- Le dépistage et le traitement précoce des toxoplasmoses pendant la grossesse pour éviter ou limiter la transmission au fœtus et ses conséquences.
- Le diagnostic in utero des contaminations fœtales et leur traitement.
- Le diagnostic et le traitement des toxoplasmoses congénitales à la naissance pour prévenir les réactivations et complications tardives.
Ce programme a un coût, justifié par la prévalence de la toxoplasmose acquise chez l'adulte et l'incidence de la toxoplasmose congénitale. Bien qu'il soit difficile d'évaluer statistiquement l'efficacité de ce programme, plusieurs arguments suggèrent qu'il permet d'éliminer les toxoplasmoses les plus graves et de limiter la fréquence des complications tardives.
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