La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples ou aux femmes non mariées confrontés à des problèmes d'infertilité. Elle vise à reproduire en laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes de Fallope. La FIV consiste à réaliser, en dehors de l’organisme, la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire. À l’issue de la tentative, un embryon sera transféré dans la cavité utérine.
Quand s'inquiéter face à l'infertilité ?
Si la conception tarde à se concrétiser, il est important d'en identifier les causes. Une première consultation médicale est essentielle pour comprendre les raisons de cette infertilité. Si la FIV est envisagée, une réunion d'information est proposée pour expliquer en détail le processus.
Préparation à la FIV
Consultations et Examens Préalables
Avant de commencer une tentative de FIV, plusieurs étapes sont nécessaires et chaque couple/femme non mariée a au moins deux consultations avec un médecin. Ces consultations permettent d'évaluer la situation, de discuter des antécédents médicaux et de réaliser les examens nécessaires. Il est également important de rencontrer la psychologue du service et d'assister à une réunion d’information (programmation un vendredi par mois de 18h00 à 20h00). Le secrétariat enverra le lien pour vous connecter dans les jours qui précède cette réunion. Lors de la seconde consultation, qui doit avoir lieu après la réunion, il vous sera demandé tous les examens réalisés. Le secrétariat vous enverra le lien pour vous connecter dans les jours qui précède cette réunion.
Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est précisé par le médecin qui vous suit. La tentative intervient en moyenne cinq à six mois après votre premier rendez-vous mais la programmation varie selon l’importance des examens complémentaires à réaliser et leur délai de mise en œuvre.
Examens Bactériologiques
Le mois précédent la tentative, des examens bactériologiques sont réalisés pour s’assurer de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme et au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme. Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra utérin.
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Ordonnances et Planning
Lors de cette consultation, sont remis les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance.
Étapes Clés de la FIV
La FIV se déroule généralement en cinq étapes principales :
- Stimulation ovarienne
- Prélèvement d'ovules et recueil des spermatozoïdes
- Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire
- Transfert des embryons
- Suivi de grossesse
1. Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Elle vise à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs follicules, augmentant ainsi les chances de recueillir plusieurs ovocytes matures. La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès.
Lors d’un cycle menstruel normal, les follicules (les petits sacs de fluide contenant les ovocytes) atteignent divers stades de maturité. Certains grandissent vite, d’autres moins. Leur taille dépend de leur maturité et l’un d’entre eux sortira finalement « vainqueur ». Au contraire, votre gynécologue cherche à ce que tous les follicules parviennent à maturité à peu près en même temps, ce qui permet une meilleure récolte lors de la ponction.
Début du Traitement : Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance).
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Administration des Injections : La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. Vous pouvez choisir l’horaire (en soirée) qui vous arrange le plus.
Objectifs de la Stimulation : L’objectif de la stimulation est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’obtenir les ovocytes nécessaires ce mois-ci, c’est-à-dire des ovocytes parvenus à maturité et en mesure d’être fertilisés, il faut se montrer plus offensif.
Surveillance de la Stimulation: Pour surveiller la réponse de vos ovaires à nos traitements, des dosages hormonaux et des échographies des monitorages de l’ovulation sont nécessaires. Durant cette période, vous vous rendrez souvent dans votre centre de PMA, ce qui permet de déterminer le jour le plus opportun pour déclencher l’ovulation. Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
Suivi Médical : Pour surveiller la réponse de vos ovaires aux traitements, des dosages hormonaux et des échographies sont nécessaires.
Nombre de Follicules Recrutés : Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm. Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV). Lorsque le nombre de follicule recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue voire un arrêt de traitement.
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Personnalisation du Protocole : Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance. Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines.
Effets Secondaires Possibles : Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’oestradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.
Déclenchement de l'Ovulation : Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit.
Pourquoi des injections ? Afin d’obtenir les ovocytes nécessaires ce mois-ci, c’est-à-dire des ovocytes parvenus à maturité et en mesure d’être fertilisés, il faut se montrer plus offensif.
Que se passe-t-il lors d’un cycle naturel ? Votre corps choisit chaque mois un certain groupe d’ovocytes, et il n’est pas possible d’intervenir là-dessus. Ce groupe est appelé une cohorte. Elle est soustraite à votre réserve totale d’ovocytes par votre corps avec l’espoir que l’un d’eux deviendra dominant et que les autres cesseront leur croissance avant d’être réabsorbés par le corps. C’est ce qui se passe lors d’un cycle naturel. Cependant, lors d’une FIV, les injections quotidiennes de stimulation « sauvent » les ovocytes non dominants de cette cohorte qui seraient normalement réabsorbés.
2. Prélèvement d'Ovules et Recueil des Spermatozoïdes
Ponction Ovarienne : Vous serez hospitalisée en hôpital de jour pour le recueil des ovocytes. La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit. Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste. salle de ponction La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte. La ponction ovarienne est réalisée 36 heures après le déclenchement.
Recueil de Sperme : Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Le recueil du sperme a lieu au laboratoire du service. Le biologiste analyse au microscope les liquides folliculaires prélevés, compte les ovocytes récupérés, apprécie leur qualité et les place dans un milieu de culture en incubateur à 37°. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Que se passe-t-il après la ponction ? Après cette ponction, il est normal de se sentir endolorie et d’avoir quelques saignements après cette étape. Lorsque vous vous cognez le genou par exemple, le bleu peut n’apparaître que plusieurs jours après le choc, et sera alors douloureux jusqu’à sa disparition. Il en va de même pour les ovaires : de nombreuses femmes ressentent des douleurs surtout quelques jours après la ponction. Après 5 à 7 jours, les ovaires reviennent à leur taille originale. C’est alors que la plupart des femmes se sentent mieux.
Risques potentiels : Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection. Il faut aussi informer votre centre si vous avez une accumulation excessive de liquide, qui peut se manifester par une prise radicale de poids, des difficultés à respirer ou une augmentation de la circonférence abdominale. Ces symptômes ne sont pas liés à l’intervention chirurgicale mais à un événement rare appelé syndrome d’hyperstimulation ovarienne. La ponction ovarienne est une intervention chirurgicale qui se passe sous anesthésie, ce qui implique certains effets secondaires.
3. Fécondation des Ovules en Laboratoire
Mise en Fécondation : La mise en fécondation des ovocytes et du sperme a lieu le jour même. Après 48 heures d’incubation, l’aspect de l’œuf fécondé a déjà évolué.
Techniques de Fécondation : Elle peut se faire de 2 façons :
- FIV classique : En FIV classique, on dépose dans le même puits de culture les spermatozoïdes préparés au contact des ovocytes. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
- ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est introduit dans l’ovule pour permettre une fécondation.
Évaluation de la Fécondation : L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
Développement Embryonnaire : Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
4. Transfert Embryonnaire
Sélection des Embryons : Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Au 5e jour de la culture embryonnaire, la qualité morphologique des embryons est évaluée, permettant au biologiste de sélectionner l’embryon à transférer.
Moment du Transfert : Le transfert embryonnaire a lieu généralement au 2e ou 3e jour après le recueil des gamètes. Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste).
Procédure de Transfert : Le ou les embryon(s) sont replacés dans l'utérus par le gynécologue au moyen d'un fin cathéter. Ce geste est généralement simple et indolore. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.
Préparation avant le Transfert : Le jour du transfert, le biologiste vous indique par téléphone votre heure de convocation, ainsi que les différentes formalités à suivre :
- Avoir la vessie pleine (boire 1/2 L d'eau avant de venir)
- Se présenter au 5ème étage, la salle d’attente est située au niveau du couloir bleu en face des salles de transfert
- Avoir sa pièce d'identité
Présence du Conjoint : A savoir : la présence du conjoint est obligatoire.
Recommandations après le Transfert :
- Poursuivez votre traitement comme indiqué sur les ordonnances (en cas d'oubli, prenez-le dès que possible).
- Il est conseillé d’avoir une vie normale : le travail est conseillé, les rapports sexuels et le sport sont possibles si vous en avez envie.
- Pendant cette période, des petits saignements peuvent survenir sans incidence, si ceux-ci s'accentuent il peut s'agir de vos règles. Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix. Pensez à signaler à ce dernier qu’il doit nous faxer vos résultats.
- Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.
Que faire en cas d’annulation du transfert d’embryon frais ? En cas d’annulation du transfert d’embryon frais, 5 jours après la ponction d’ovocytes, nous avons pour habitude de vous en informer par téléphone le jour même, dans la matinée. Si vous préférez que cette information vous soit délivrée en présentiel, le biologiste vous recevra lors de votre venue au laboratoire, comme prévu, en fin de matinée. Il est important de programmer, en amont de la tentative, un RDV avec votre gynécologue référent 1 mois environ après le transfert. Si cela n’a pas été anticipé, un RDV avec un des gynécologues de l’équipe, spécialiste de l’infertilité, vous sera proposé rapidement, dans les 3 semaines suivant l’annulation de la tentative.
5. Suivi de Grossesse
Test de Grossesse : Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix. Pensez à signaler à ce dernier qu’il doit nous faxer vos résultats. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction.
Interprétation des Résultats :
- Si le résultat de bétaHCG est positif, il faut le contrôler à 48h, puis à une semaine dans le même laboratoire si possible. Vous pourrez ensuite prendre contact avec le service pour prévoir une échographie de début de grossesse. Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies.
- Si le résultat est négatif dès la première prise de sang, il n'est pas nécessaire de réaliser les suivantes. Vous pouvez alors arrêter votre traitement. Vous allez avoir vos règles généralement plus abondantes. Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l,le dosage est considéré comme négatif.La grossesse n’a pas débuté.Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone.Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.
- Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé.
Suivi en cas de Grossesse Positive : En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.
Suivi en cas de Résultat Négatif : En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Complications Possibles
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO) : La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation. Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Autres Complications : Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques.
Congélation Embryonnaire
Avantages de la Congélation : Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale.
Critères de Sélection : Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).
Technique de Vitrification : Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre.
Soutien Psychologique
Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation.
Informations Complémentaires
La FIV est un parcours complexe qui exige un engagement physique, émotionnel et mental. Il est important de se faire accompagner par une équipe médicale compétente et de ne pas hésiter à poser toutes les questions nécessaires pour comprendre chaque étape du processus. L’annonce d’un traitement de FIV est une bonne nouvelle. Pourquoi ?
Glossaire
- Ovocyte : Cellule reproductrice femelle, également appelée ovule.
- Spermatozoïde : Cellule reproductrice mâle.
- Follicule : Structure ovarienne contenant l'ovocyte.
- Embryon : Stade précoce de développement après la fécondation.
- Blastocyste : Stade de développement embryonnaire avancé, atteint environ 5 à 6 jours après la fécondation.
- Nidation : Implantation de l'embryon dans la paroi utérine.
- Progestérone : Hormone essentielle au maintien de la grossesse.
- Œstradiol : Hormone sexuelle féminine produite par les ovaires.
- Béta-HCG : Hormone détectée lors d'un test de grossesse.
- ICSI : Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes, une technique de fécondation in vitro.
- PMA : Procréation Médicalement Assistée.
- IIU : Insémination artificielle intra-utérine.
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