Une grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui se produit lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Comprendre les causes, les symptômes, le diagnostic et les options de traitement est crucial pour la santé des femmes.
Définition et Localisations
Une grossesse extra-utérine se définit comme une grossesse qui se développe en dehors du milieu normal de nidation, c'est-à-dire la cavité utérine. Bien que la localisation la plus fréquente soit la trompe de Fallope (grossesse tubaire), elle peut également survenir dans d'autres sites, notamment :
- Trompe de Fallope : Ampullaire (70% des cas), isthmique (20% des cas), pavillonnaire (5% des cas)
- Cas rares : Interstitielle (partie interstitielle de la trompe), ovarienne, abdominale, cervicale (col de l'utérus), sur cicatrice de césarienne.
Le terme "grossesse ectopique" est plus précis car il englobe les localisations au niveau du col utérin, de la cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe, qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra-cavitaires.
Incidence et Importance
L'incidence des grossesses ectopiques est en constante augmentation. En France, elle est estimée à 2 % des grossesses. Elle demeure la première cause de décès maternel au premier trimestre de grossesse, soulignant l'importance d'un diagnostic et d'une prise en charge rapides. En 2023, environ 1,4 % des grossesses dans le monde ont été diagnostiquées comme étant des grossesses extra-utérines, avec une incidence particulièrement élevée dans les pays à faible revenu où l'accès aux soins prénatals est limité.
Causes et Facteurs de Risque
Physiologiquement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe, puis l'œuf fécondé migre vers la cavité utérine où il entame sa nidation 7 jours après. Les facteurs de risque de grossesse ectopique sont donc tous ceux qui altèrent la motilité des cils de la trompe responsables du cheminement de l'œuf jusqu'à la cavité utérine, notamment :
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- Infections génitales hautes : Salpingites, endométrites et leurs complications (risque relatif multiplié par 6 en cas d'antécédent). Le germe le plus fréquemment en cause est Chlamydia trachomatis.
- Tabac : Relation causale établie avec un effet dose-dépendant.
- Antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne : Risque d'adhérences.
- Autres causes d'altération de la paroi tubaire : Endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire.
- Âge maternel élevé : Notamment après 35 ans.
- Certains types de contraception : Microprogestatif, dispositif intra-utérin (risque relatif = 3).
- Fécondation in vitro (FIV) : Des grossesses ectopiques surviennent dans 4,5 % des cas. La fécondation in vitro consiste à placer les embryons dans l’utérus. Ainsi, la survenue d’une grossesse extra-utérine peut paraître improbable. Et pourtant, elle reste tout à fait possible dans le cadre de la FIV. Elle fait même partie de l’histoire de la fécondation in vitro, et donc de l’histoire de la médecine. En effet, la toute première grossesse obtenue ainsi a conduit à une grossesse extra-utérine. On ne peut préciser avec certitudes les raisons ayant entraîné la survenue de la grossesse extra-utérine après fécondation in vitro.
Symptômes et Diagnostic
La grossesse extra-utérine est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies.
Anamnèse et Examen Clinique
- Recherche de facteurs de risque : Antécédents de GEU, d'infections génitales, de chirurgie tubaire, etc.
- Préciser la parité, la date des dernières règles, l'utilisation d'une éventuelle contraception, la notion de rapports sexuels récents.
- Localisation et intensité de la douleur.
- Existence d'épisodes de malaise : Élément de gravité orientant vers une rupture tubaire.
- Douleur projetée au niveau des épaules : En faveur d'un épanchement pelvien (hémopéritoine).
- Métrorragies brunâtres (ou sépia) de faible abondance : Souvent présentes.
- Prise des constantes : Éliminer une instabilité hémodynamique (urgence vitale).
- Palpation abdominale : Recherche d'une douleur pelvienne latéralisée ou d'une défense (hémopéritoine).
- Examen sous spéculum : Visualise un col sain avec des métrorragies peu abondantes de sang marron issues de l'endocol.
- Toucher vaginal : Douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas latéralisée du côté de la grossesse ectopique.
- Échographie abdominale : Recherche d'un épanchement dans l'espace de Morrison (entre le foie et le rein droit), signe d'un hémopéritoine abondant.
Examens Complémentaires
- Bandelette urinaire et bêta-HCG urinaires : Réalisation systématique chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes.
- Échographie pelvienne par voie endovaginale : Examen clé du diagnostic. Recherche de :
- Signes indirects : endomètre épaissi, vacuité utérine, épanchement péritonéal (en cas de rupture).
- Signes directs : masse latéro-utérine entre l'utérus et l'ovaire (sac gestationnel dans 20% des cas, rechercher un embryon et une activité cardiaque).
- Dosage quantitatif d'HCG plasmatique : Indispensable. À la valeur seuil de 1 500 UI/mL, la non-visualisation d'un sac intra-utérin est fortement évocatrice du diagnostic de grossesse ectopique.
- Bilan complémentaire en cas de suspicion :
- Hémocue (en cas d'instabilité hémodynamique).
- Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA.
- Bilan pré-méthotrexate : bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie.
- Groupe sanguin, rhésus, RAI : Détermination du groupe sanguin primordiale pour éviter une allo-immunisation rhésus (administration d'immunoglobulines anti-D aux patientes Rhésus négatif) et en raison du risque de transfusion.
- Consultation d'anesthésie : Dans l'éventualité d'une chirurgie.
Diagnostics Différentiels
Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d'autres diagnostics peuvent être évoqués, mais la grossesse ectopique doit être éliminée en priorité.
- En cas de bêta-HCG positifs :
- Grossesse de localisation indéterminée.
- Grossesse intra-utérine évolutive ou non.
- Fausse couche spontanée.
- Môle hydatiforme.
- En cas de bêta-HCG négatifs :
- Kyste ovarien et ses complications : rupture hémorragique du corps jaune, torsion d'annexe, kyste hémorragique.
- Autres causes de métrorragies : tumeur du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome.
- Autres causes de douleurs pelviennes : salpingite aiguë, colique néphrétique.
Grossesse de Localisation Indéterminée (GLI)
Une GLI correspond à une grossesse pour laquelle le taux de bêta-HCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l'échographie pelvienne. Cette situation peut correspondre à :
- Une grossesse intra-utérine évolutive.
- Une grossesse intra-utérine arrêtée.
- Une grossesse ectopique.
Il faut répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l'échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu'à aboutir à un diagnostic formel.
- Grossesse intra-utérine évolutive : Doublement des bêta-HCG sanguins toutes les 48 heures ; apparition d'un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline. La présence d'une vésicule vitelline signe de manière certaine la localisation intra-utérine de la grossesse.
Traitement
Le seul et unique traitement d'une grossesse extra-utérine consiste à extraire l'œuf implanté au mauvais endroit. Le traitement peut être médical ou chirurgical.
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Traitement Médical par Méthotrexate
Le traitement médical correspond à une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg avec surveillance de 2 heures au décours. Cette injection s'effectue après avoir vérifié l'absence de contre-indication.
- Contre-indications : Allaitement, insuffisance rénale ou hépatique sévère, cytopénie, infection active, ulcère gastro-duodénal évolutif, hypersensibilité au méthotrexate.
- Information de la patiente :
- Effets secondaires possibles du méthotrexate : hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées), hépatiques (élévation des transaminases, hépatite aiguë), rénaux (insuffisance rénale), cutanés (prurit, érythème) et respiratoires (pneumopathie interstitielle).
- En cas de douleur brutale ou de malaise, elle doit revenir aux urgences en raison du risque de rupture tubaire.
- Risque de douleur peu intense du côté de la grossesse ectopique autour de J3 de l'injection de méthotrexate.
- Risque d'échec du traitement médical avec recours à un traitement chirurgical (environ 25 %).
- Surveillance après traitement par méthotrexate :
- Patientes reconvoquées à J7 pour un dosage des bêta-HCG sanguins et pour un examen clinique afin de vérifier l'efficacité et la tolérance du traitement.
- Contrôle échographique au moindre doute sur un hémopéritoine.
- Si une élévation des bêta-HCG est constatée à J7, une deuxième injection de méthotrexate est possible.
- Surveillance de la bonne tolérance du traitement en prélevant un bilan hépatique et rénal. Il existe de rares cas d'hépatites aiguës post-méthotrexate.
Traitement Chirurgical
La voie d'abord privilégiée est la cœlioscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elle comporte deux temps : l'exploration de la cavité péritonéale et le traitement.
- Exploration de la cavité péritonéale :
- Recherche d'un hémopéritoine.
- Exploration de l'utérus, des ovaires et des trompes.
- Recherche de facteurs évoquant une infection génitale haute (péri-hépatite à Chlamydia notamment, autrement appelée syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
- Confirmation du diagnostic de la grossesse ectopique ainsi que son siège.
- Traitement :
- Salpingotomie : Incision à la pointe monopolaire sur la trompe en regard de l'hématosalpinx. Aspiration du contenu tubaire. La salpingotomie doit toujours être préférée.
- Salpingectomie : Exérèse de la trompe si elle est trop abîmée ou qu'elle saigne abondamment après la salpingotomie.
Les pièces opératoires sont adressées pour analyse anatomopathologique.
- Surveillance post-opératoire :
- En cas de salpingectomie, il n'y a pas de surveillance des bêta-HCG sanguins nécessaire car le traitement a été radical.
- En cas de salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu'à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance.
Localisations Particulières
Pour les localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne, l'administration du méthotrexate peut se faire également in situ en administration unique à la même dose de 1 mg/kg. Le méthotrexate sera injecté directement dans le siège de la grossesse ectopique, sous contrôle échoguidé par voie vaginale. La surveillance post-thérapeutique de la patiente est identique que pour les grossesses tubaires avec une surveillance hebdomadaire des bêta-HCG jusqu'à négativation.
Choix du Traitement
Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d'infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler que deux essais randomisés n'ont pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie.
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Grossesse Hétérotopique
La grossesse hétérotopique désigne l’association d’une grossesse extra-utérine à une grossesse intra-utérine. Elle constitue souvent un piège de taille pour les médecins, notamment au moment du diagnostic. La patiente ressent généralement des douleurs latéro-utérines et elle présente des saignements. Les spécialistes peuvent alors suspecter une grossesse tubaire. Lorsqu’elle est diagnostiquée, la grossesse extra-utérine fait l’objet d’un traitement adapté. Ce dernier consiste en une injection intramusculaire de méthotrexate. Les médecins peuvent aussi recourir à un traitement par cœlioscopie, notamment s’ils ont un doute sur le diagnostic et si le traitement médical échoue. Ils peuvent aussi y recourir si la grossesse extra-utérine a déjà atteint un stade avancé. Dans certains cas et lorsqu’une simple incision ne suffit pas, l’ablation de la trompe sera nécessaire pour enrayer la grossesse. L’évolution du taux d’hormone hCG sera encore surveillée par les spécialistes. Dans le cadre d’une grossesse tubaire, il est impossible de récupérer l’embryon qui a débuté son développement dans la trompe dans le but de le repositionner dans l’utérus. La grossesse est donc indubitablement interrompue. Le couple peut alors décider de précéder à une nouvelle tentative de FIV. D’autre part, dans le cadre d’une grossesse hétérotopique, le traitement va consister à effectuer une cœlioscopie. Celle-ci va nécessiter l’ablation de la trompe qui porte la grossesse extra-utérine. La grossesse ayant débuté normalement dans l’utérus peut se poursuivre sans problème.
Risque de Récidive et Fertilité
Le risque de récidive est d'environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance après une salpingotomie.
Grossesse Extra-Utérine et Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro consiste à placer les embryons dans l’utérus. Ainsi, la survenue d’une grossesse extra-utérine peut paraître improbable. Et pourtant, elle reste tout à fait possible dans le cadre de la FIV. Elle fait même partie de l’histoire de la fécondation in vitro, et donc de l’histoire de la médecine. En effet, la toute première grossesse obtenue ainsi a conduit à une grossesse extra-utérine. On ne peut préciser avec certitudes les raisons ayant entraîné la survenue de la grossesse extra-utérine après fécondation in vitro.
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