En France, environ 13 000 grossesses extra-utérines (GEU) sont recensées chaque année. Ces grossesses, qui se développent en dehors de l'utérus, représentent une urgence médicale et/ou chirurgicale en raison du risque d'hémorragie interne grave. La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années, représentant environ 2 % des grossesses.
Qu'est-ce qu'une grossesse extra-utérine ?
Dans une grossesse normale, l'ovule fécondé par le spermatozoïde s'implante dans l'utérus pour se développer. Dans le cas d'une GEU, l'œuf s'implante généralement dans une des trompes de Fallope (90 % des cas), mais peut aussi, plus rarement, se loger sur un ovaire, le canal cervical, dans le myomètre, dans une cicatrice utérine ou sur le péritoine.
Plus précisément, on distingue différents types de grossesses extra-utérines selon leur localisation :
- Grossesse tubaire: La plus fréquente (90%), elle se produit lorsque l'embryon s'implante dans la trompe de Fallope. Elle a lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Grossesse ovarienne: L'embryon se niche dans l'ovaire (environ 3 % des GEU). Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation . L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Grossesse interstitielle ou cornique: L'implantation se fait dans la zone où l'utérus et la trompe se rencontrent.
- Grossesse myométriale: L'implantation a lieu dans le myomètre, la zone entourant la cavité utérine.
- Grossesse sur cicatrice utérine: L'œuf s'implante dans une cicatrice de césarienne ou une autre cicatrice utérine.
- Grossesse cervicale: L'implantation se fait dans le canal cervical. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Grossesse abdominale: L'implantation se produit dans la cavité abdominale, sur la paroi abdominale, le foie ou la rate.
- Grossesse hétérotopique: Très rare, elle se caractérise par la présence simultanée d'une grossesse intra-utérine normale et d'une grossesse extra-utérine.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU :
- Antécédents de GEU: Une femme ayant déjà eu une GEU a plus de risques d'en refaire une.
- Infections sexuellement transmissibles (IST) : En recrudescence, elles peuvent provoquer une infection des trompes (salpingite). Le syndrome inflammatoire pelvien (SIP) et les infections transmissibles sexuellement (ITS) sont des causes fréquentes de grossesse extra-utérine tubaire. Les deux sont évitables.
- Antécédents d'infection des trompes (salpingite)
- Curetages (interruptions volontaires de grossesse ou IVG) Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
- Traitements destinés à induire l'ovulation (procréation médicalement assistée ou PMA): Les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…). La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine. Par conséquent, afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
- Infections de la sphère uro-génitale
- Exposition in utero au Distilbène (DES) : Les filles dont les mères ont pris ce médicament pendant leur grossesse présentent un risque accru.
- Tabagisme féminin : Une femme qui fume a trois fois plus de risque de faire une GEU qu'une non-fumeuse. Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.
- Endométriose ou maladie inflammatoire pelvienne.
- Antécédents d'infertilité
- Âge maternel avancé
- Prise d'antidépresseurs (benzodiazépines) avant la grossesse.
- Présence de tissu cicatriciel ou obstruction des trompes de Fallope.
- Malformations congénitales rétrécissant les trompes de Fallope.
- L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine.
- Anomalie de l'ovulation
Symptômes
Une GEU peut être asymptomatique, mais elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse (allant de saignements abondants à très légers) et des douleurs abdominales, similaires à celles du premier trimestre d'une grossesse normale.
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Les signes d'alerte sont :
- Retard de règles chez une femme en âge de procréer.
- Pertes de sang brunâtre (couleur sépia)
- Douleurs plus ou moins intenses, souvent violentes, dans le bas-ventre
- Test de grossesse positif
En cas de rupture de la trompe, les symptômes sont plus alarmants :
- Douleur intense et soudaine dans le bas-ventre
- Sensation de trop-plein dans l'abdomen
- Évanouissement dû à l'hémorragie interne
Ces symptômes nécessitent une consultation médicale immédiate.
Diagnostic
Le diagnostic de GEU repose sur :
- Examen clinique : Touchers vaginal et rectal
- Échographie : Elle permet de visualiser ou non un sac gestationnel intra-utérin. L'échographie peut également montrer le sang accumulé dans les cavités abdominale et pelvienne.
- Dosage des HCG : En cas de grossesse normale, les taux d'hCG devraient doubler toutes les 48 heures. En cas de GEU, les taux d'hCG augmentent plus lentement ou stagnent. Des mesures d’hCG avec une échographie non concluante mènent au concept de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location).
Si l'échographie ne montre pas de sac gestationnel et que les taux d'hCG n'augmentent pas normalement, on parle de "grossesse de localisation inconnue" (PUL). Une surveillance étroite est alors nécessaire pour confirmer ou exclure le diagnostic de GEU.
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Dans certains cas, une cœlioscopie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Prise en charge
La prise en charge de la GEU dépend de sa localisation, de son évolution et de l'état de la patiente. Elle a pour but d'interrompre la grossesse et d'éliminer l'œuf tout en préservant la fertilité future de la femme.
Les options thérapeutiques sont :
- Traitement médical : Il est privilégié en cas de GEU peu active et peu symptomatique. Le méthotrexate, un médicament qui bloque la réplication des cellules, est utilisé pour interrompre le développement de l'embryon. Cependant, il est de plus en plus discuté en raison de son taux d’échec très élevé. Pour Perrine Capmas, « le traitement médical devrait être privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu actives en raison d’une part de la préférence des patientes mais aussi des risques moindres notamment de par l’absence d’anesthésie et de chirurgie. Cependant, étant donné l’absence de différence pour la fertilité ultérieure, le traitement chirurgical doit être proposé en première intention aux femmes dont on craint qu’elles ne soient pas observantes (la surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines) ».
- Traitement chirurgical : Il est réalisé le plus souvent par cœlioscopie. L'objectif est d'enlever le "produit" de la grossesse en conservant la trompe si possible (chirurgie conservatrice). Si la trompe est trop endommagée, elle doit être enlevée (salpingectomie).
- Laparotomie : Dans les cas les plus graves, notamment en cas de rupture hémorragique, une laparotomie (incision de l'abdomen) peut être nécessaire pour retirer l'organe endommagé.
Actuellement, environ 2/3 des GEU sont traitées par chirurgie et 1/3 par traitement médical.
Fertilité après une GEU
Dans la majorité des cas, les GEU n'affectent pas la fertilité future de la patiente. Cependant, les femmes ayant eu une GEU ont un risque plus élevé de récidive. Il est donc important d'informer les patientes sur les signes d'alerte et de proposer un suivi attentif en cas de nouvelle grossesse.
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Une étude de l'Inserm a comparé les différents traitements de la GEU et leur impact sur la fertilité naturelle dans les 2 ans suivant le traitement. Les résultats ont montré que le taux de grossesse intra-utérine deux ans après l'intervention était similaire après traitement médical par méthotrexate et après chirurgie conservatrice. De même, il n'y avait pas de différence significative entre la chirurgie conservatrice et la chirurgie radicale en termes de fertilité ultérieure.
Prévention
Bien qu'il soit impossible de prévenir toutes les GEU, il est possible de réduire les risques en :
- Prévenant et traitant les IST.
- Évitant le tabagisme.
- Assurant une bonne préparation de l'endomètre en cas de PMA.
- Réduisant le milieu de culture utilisé lors du transfert d'embryon en cas de FIV.
- Réalisant le transfert d'embryon à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical en cas de FIV.
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