L’assistance médicale à la procréation (AMP), et plus particulièrement la fécondation in vitro (FIV), offre une lueur d’espoir aux couples confrontés à des difficultés de conception. L'étape finale de la FIV, le transfert d'embryon(s), est un moment crucial. Cet article explore en profondeur les risques et considérations associés au transfert de deux embryons (TEC deux embryons), en s'appuyant sur des avis d'experts et des données scientifiques.
Préparation au Transfert d'Embryon
Après plusieurs jours de stimulation hormonale, de contrôles échographiques et de bilans sanguins, la patiente est prête pour le transfert d'embryon. Selon le Dr. Lalami, lors d’un parcours en couple, les deux partenaires sont convoqués le jour du transfert. Le centre d’AMP commence par contrôler l’identité de la patiente, qui est ensuite installée dans une salle en position gynécologique. Le médecin vérifie l’absence de contre-indications au transfert, en particulier pour les transferts d’embryons frais (douleurs pelviennes, absence d’épanchement, taille des ovaires adéquate). Un spéculum est inséré pour visualiser le col de l’utérus et éliminer les sécrétions et les traces de médicaments intravaginaux à base de progestérone.
L’embryon, placé dans un cathéter, est confié au gynécologue. Le transfert est réalisé sous guidage échographique abdominal pour assurer un positionnement optimal dans la cavité utérine. Le médecin guide le cathéter, un tube fin et souple en plastique, à travers le vagin et le col de l’utérus, et dépose les embryons dans l’utérus. Le cathéter est ensuite vérifié au microscope pour confirmer le dépôt correct des embryons.
Recommandations Pré-Transfert
Il est important de venir le jour du transfert avec la vessie pleine (ou semi-pleine), en buvant 1 à 1,5 litre d’eau dès le matin. Une vessie pleine facilite le transfert en réduisant l’angle d’entrée dans l’utérus et en améliorant la visibilité. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun ou de faire une toilette intravaginale.
Le transfert se réalise généralement sans anesthésie, étant un geste indolore, la pose du spéculum pouvant être la partie la plus désagréable. La relaxation est essentielle, et la présence du partenaire peut apporter un soutien moral.
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Optimisation des Chances de Réussite
Un traitement peut être prescrit à la patiente dans les jours précédant le transfert embryonnaire pour améliorer les chances d’implantation, et doit être poursuivi après le transfert. Certains centres proposent l’ajout d’embryoglue®, enrichie en acide hyaluronique, pour favoriser la nidation.
L’équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons après la fécondation in vitro. L’analyse des caractéristiques morphologiques des embryons (nombre de cellules, symétrie, fragmentation) permet d’identifier ceux ayant les meilleures chances de s’implanter. En parallèle, l’aspect et l’épaisseur de l’endomètre sont vérifiés.
Le Dilemme du Nombre d'Embryons à Transférer
La décision du nombre d’embryons à transférer est une discussion médicale avec les patients. L’âge des patients, le dossier médical, les antécédents, la qualité embryonnaire et le stade de développement de l’embryon sont pris en compte.
Le transfert peut être reporté et les embryons congelés en cas d’hyperstimulation, car une grossesse pourrait aggraver les symptômes.
Symptômes Post-Transfert
Après le transfert, certaines femmes peuvent ressentir des douleurs pelviennes, des crampes légères ou de légers saignements, tandis que d’autres ne ressentent rien. Il est crucial de continuer la prise de progestérone jusqu’au résultat du test de grossesse, même en cas de saignements.
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Des douleurs pelviennes fortes, de la fièvre ou des pertes abondantes de couleur ou d’odeur inhabituelle doivent être signalées à l’équipe médicale. Il est impossible que l’embryon retombe après le transfert, que ce soit en urinant, en éternuant ou en allant à la selle.
Il est recommandé de consommer une alimentation saine et équilibrée et de rester entouré de son partenaire, de ses proches et de personnes en parcours de PMA. Un soutien psychologique peut également être bénéfique.
Risques et Considérations du Transfert de Deux Embryons
Bien que le transfert de deux embryons puisse sembler augmenter les chances de grossesse, il est essentiel de comprendre les risques associés, notamment le risque accru de grossesses multiples.
Grossesses Multiples : Une Épée à Double Tranchant
Les grossesses multiples, telles que les grossesses gémellaires, sont associées à un risque accru de complications pour la mère et les bébés. Ces complications peuvent inclure :
- Prématurité : Les bébés issus de grossesses multiples ont tendance à naître prématurément, ce qui peut entraîner des problèmes de santé à court et à long terme.
- Faible poids à la naissance : Les bébés issus de grossesses multiples ont souvent un faible poids à la naissance, ce qui peut également entraîner des problèmes de santé.
- Hypertension artérielle et prééclampsie : Les mères de grossesses multiples ont un risque accru de développer une hypertension artérielle et une prééclampsie, une complication grave de la grossesse.
- Diabète gestationnel : Les mères de grossesses multiples ont un risque accru de développer un diabète gestationnel.
- Césarienne : Les grossesses multiples ont plus de chances de nécessiter une césarienne.
- Syndrome transfuseur-transfusé (STT) : Ce syndrome rare mais grave peut survenir dans les grossesses gémellaires monochoriales (où les jumeaux partagent le même placenta).
- Mortalité périnatale : Les grossesses multiples ont un risque accru de mortalité périnatale.
Réduction Embryonnaire : Une Décision Difficile
Dans les cas de grossesses multiples de haut rang (plus de trois embryons), une réduction embryonnaire peut être envisagée pour réduire le risque de prématurité ou de retard de croissance. L'interruption volontaire partielle de grossesse (IVPG) désigne l'arrêt du développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple. En France, elle est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.
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La réduction embryonnaire est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons parce que l'on considère que le risque de complications est trop important pour la mère. Cela est discuté en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
Le fœticide sélectif, ou interruption médicale de grossesse sélective, est réalisé plus tard dans la grossesse lorsqu'une anomalie morphologique ou une anomalie chromosomique grave a été diagnostiquée chez l'un des deux embryons.
La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus. La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas.
S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
Selon la loi de bioéthique du 2 août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.
Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé.
Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée.
La Tendance Actuelle : Le Transfert d'Un Seul Embryon (SET)
La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque), mais aussi car on a observé que l’implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse.
Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d’1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu’elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu’il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans.
C’est pourquoi, actuellement, la tendance consiste à congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs. Un après l’autre si le premier a échoué. Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l’utérus lors d’un seul transfert. En effet, la probabilité d’être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu’avec le nombre d’embryons.
Situations Spécifiques Justifiant le Transfert de Deux Embryons
Malgré la tendance vers le SET, il existe des situations spécifiques où le transfert de deux embryons peut être envisagé :
- Échecs antérieurs de FIV : Dans les cas où plusieurs cycles de FIV ont échoué, le transfert de deux embryons peut être considéré pour augmenter les chances de grossesse.
- Âge maternel avancé : Chez les femmes de plus de 35 ans, la qualité des ovules diminue, ce qui peut réduire les chances de succès de la FIV. Dans ces cas, le transfert de deux embryons peut être envisagé.
- Embryons de qualité inférieure : Si les embryons disponibles sont de qualité inférieure, le transfert de deux embryons peut être envisagé pour compenser la qualité inférieure.
Il est important de noter que même dans ces situations, les risques associés aux grossesses multiples doivent être soigneusement pris en compte.
Facteurs Influant sur les Probabilités de Grossesse
La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Comme indiqué auparavant, le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités.
Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l’on a recours aux ovules d’une donneuse.
Réduction du Risque de Grossesses Multiples
En choisissant de transférer 1 embryon au lieu de 2, on cherche à réduire le risque de grossesse multiple ainsi que les possibilités d’avoir des jumeaux avec une fécondation in vitro. Avoir une grossesse gémellaire après le transfert d’un embryon oscille entre 1 et 2 %, alors que le taux de grossesse multiple en transférant 2 embryons d’une patiente jeune peut osciller entre 25 et 30 %. Chez Eugin, ils sont parvenus à réduire la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro à 1 sur 100, et le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic.
Report du Transfert : Raisons et Avantages
Le transfert d’embryons constitue l’un des moments les plus émotionnants d’un traitement de reproduction assistée. Il peut être reporté pour plusieurs raisons :
- Protéger la santé du patient : C’est l’une des raisons les plus fréquentes, et elle consiste à éviter le risque d’hyperstimulation ovarienne. Face à des réponses ovariennes et de récupération d’ovocytes élevées, il existe un risque de complications graves si la grossesse est obtenue. Dans ce cas, l’option la plus sûre est d’annuler le transfert et de cryoconserver les embryons pour les transférer lorsqu’il n’y a pas de risque pour le patient.
- Protéger l’embryon : Lorsqu’un transfert est prévu, l’endomètre doit être préparé pour recevoir l’embryon. Parfois, lorsque l’endomètre est évalué par échographie, il peut sembler déstructuré ou même présenter un léger saignement, ce qui indique qu’il n’est pas dans des conditions adéquates pour recevoir un embryon car il pourrait ne pas être réceptif, perdant ainsi l’embryon. Le mieux dans cette situation est d’annuler le transfert et de préparer à nouveau l’endomètre pour un transfert d’embryon optimal.
- Ne pas avoir d’embryons transférables : Parfois, après avoir réalisé tout le processus de laboratoire, on peut se retrouver dans une situation difficile à assumer, à savoir le non-transfert parce qu’on n’a pas d’embryons transférables. Les raisons qui peuvent conduire à cette situation sont : des embryons qui ont été biopsiés pour le diagnostic d’une maladie (PGT-M) et qui sont tous affectés, des embryons biopsiés pour le dépistage chromosomique (PGT-A et PGT-S) et qui présentent tous des altérations chromosomiques, et enfin des embryons qui ont subi un blocage dans leur développement et ne permettent pas de poursuivre la procédure.
- COVID-19 : À l’heure actuelle, nous avons tous à l’esprit la situation exceptionnelle que nous connaissons dans le monde entier avec la COVID-19.
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