L'univers de la grossesse et du développement embryonnaire est un domaine fascinant de la biologie humaine. Cet article explore un phénomène rare et parfois controversé appelé superfétation, où une femme peut potentiellement tomber enceinte alors qu'elle est déjà enceinte. Nous aborderons également les aspects liés au transfert d'embryons dans le cadre de la procréation médicalement assistée (PMA), y compris les considérations éthiques et les implications pour les grossesses multiples.
La Superfétation: Tomber Enceinte Pendant la Grossesse
Peut-on tomber enceinte en étant déjà enceinte? La réponse, bien que surprenante, est potentiellement oui, grâce à un phénomène extrêmement rare appelé superfétation. Selon l’European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2008), la superfétation concernerait moins de 10 grossesses au monde. Il est important de souligner que cet événement est si exceptionnel qu'il reste sujet à discussion au sein de la communauté scientifique.
Définition et Distinction
La superfétation se définit comme le fait de tomber enceinte pendant une grossesse déjà en cours. Cela signifie qu'un nouvel ovule est libéré par l'un des ovaires, fécondé par un spermatozoïde, et implanté dans la muqueuse utérine alors qu'un premier embryon s'y développe déjà. Pour qu'un cas soit considéré comme de la superfétation, il doit se produire sur deux cycles menstruels distincts, avec les fécondations ayant lieu à plusieurs jours, voire plusieurs semaines d'intervalle. Les deux embryons présenteront ainsi des âges gestationnels distincts.
Il est essentiel de distinguer la superfétation de la superfécondation. Cette dernière correspond à la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts au cours d'un même cycle menstruel.
Mécanismes Biologiques
En temps normal, les changements hormonaux qui surviennent en début de grossesse bloquent le processus d'ovulation. L'organisme détecte la grossesse naissante et arrête le cycle menstruel pour permettre à l'embryon de se développer. Dans les cas de superfétation, il semblerait que ce mécanisme naturel ne se produise pas suffisamment rapidement pour empêcher le déroulement d'un nouveau cycle et, par conséquent, d'une autre ovulation.
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D'un point de vue physiologique, cela peut conduire à une grossesse parallèle, avec la coexistence de deux embryons dans l'utérus, mais à des stades de développement différents.
Risques et Considérations
Mener une double grossesse avec des fœtus présentant un âge gestationnel différent comporte des risques pour les bébés et la mère. La prématurité est le principal risque, car l'accouchement peut être déclenché lorsque la gestation de l'aîné arrive à terme, entraînant une naissance prématurée du second bébé. De plus, l'écart de poids à la naissance peut poser des problèmes pour la santé des nouveau-nés, qui nécessiteront des soins individualisés.
Ovulation Pendant la Grossesse
En général, une femme n'ovule plus pendant la grossesse. Les modifications hormonales de début de grossesse visent, entre autres, à interrompre les cycles menstruels. De plus, la décidualisation de l'endomètre dès le début de la grossesse empêche une nouvelle implantation embryonnaire. Cependant, dans des cas exceptionnels, l'ovulation n'est pas stoppée immédiatement, ce qui permet une deuxième fécondation. Cela se produit souvent avant que le corps ait pleinement investi le commencement de la première grossesse et mis en place les mécanismes habituels consistant à éviter une autre gestation.
Saignements Pendant la Grossesse
Il est important de noter que si de légers saignements peuvent survenir au cours de la grossesse, surtout au début, ils ne peuvent être qualifiés de « règles ». Il ne s'agit pas de la desquamation de la muqueuse utérine, mais plutôt du résultat de l'implantation de l'embryon au sein de l'endomètre (nidation). Chez certaines femmes, ces saignements vaginaux peuvent être confondus avec des menstruations peu abondantes et retarder la détection de la grossesse. Dans d'autres cas, cela peut être le signe d'une fausse couche précoce.
Transfert d'Embryons et Développement Embryonnaire
Le transfert d'embryons est une étape cruciale de la fécondation in vitro (FIV). Après la fécondation des ovules en laboratoire, les embryons obtenus sont transférés dans l'utérus de la femme. Cette procédure ne nécessite généralement pas d'anesthésie ni d'hospitalisation.
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Sélection et Culture des Embryons
Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à ce stade de développement. D’après une étude de 2019 réalisée sur 100 000 transferts, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation. Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préférera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus. Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France. Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide.
La phase de culture embryonnaire peut se prolonger de 2 à 5 jours. Cela nous permet d’observer le développement des embryons jusqu’à la sélection adéquate des meilleurs d’entre eux, en laissant la nature abandonner ceux qui sont plus faibles.
Nombre d'Embryons Transférés
Au vu de tout ce qui a été expliqué, la pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l’utérus de la femme. Il s’agit d’un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s’il ne requiert presque jamais d’anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l’utérus. Comme nous l’avons mentionné auparavant, il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle «la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, nous devons choisir l’embryon le plus adéquat (cela signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat). Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. C’est pourquoi, lorsque l’on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu’il convient de faire. Doit-on tenter le transfert d’un embryon ou le transfert de deux embryons ? La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Comme indiqué auparavant, le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
Grossesses Multiples et Réduction Embryonnaire
Face aux risques de complications lors de grossesses triples ou quadruples, une réduction embryonnaire peut être proposée aux parents. Les complications lors de grossesses triples, voire quadruples ou plus, sont fréquentes, tant au niveau materno-fœtal que néonatal. L'aspect médical n’est, de plus, pas l’unique source d'inquiétude : les grossesses multiples entraînent aussi des perturbations au sein de la famille, qui n'est pas forcément préparée psychologiquement, socialement et financièrement à accueillir simultanément trois, quatre ou… six bébés ! Face à ces difficultés, une technique peut vous être proposée : la réduction embryonnaire.
La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque), mais aussi car on a observé que l’implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse. Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d’1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu’elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu’il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans. C’est pourquoi, actuellement, la tendance consiste à congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs. Un après l’autre si le premier a échoué. Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l’utérus lors d’un seul transfert. En effet, la probabilité d’être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu’avec le nombre d’embryons.
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Considérations Légales et Éthiques
Avant le 2 août 2021, aucune loi n’encadrait la réduction embryonnaire. Désormais, les contours de ce geste médical sont définis par la loi de bioéthique de 2021. Ses motifs sont différents de ceux d’une interruption volontaire de grossesse « classique », même si elle intervient dans les mêmes délais que ceux autorisés par la loi sur l’IVG. Comme avant tout acte médical, le couple reçoit une information détaillée sur cette technique et bénéficie d’un délai de réflexion, avant de donner son consentement écrit. Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas le cas du fœticide sélectif.
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades.
Grossesses Gémellaires et Multiples
Vous êtes enceinte et vous venez d’apprendre qu’il n’y pas qu’un seul embryon ? Félicitations ! La grossesse multiple est une belle aventure, mais il est normal d’avoir quelques craintes. On parle de grossesse multiple dès lors qu’il y a au moins deux fœtus qui se développent dans l’utérus. La grossesse avec deux embryons peut également être appelée grossesse gémellaire. La grossesse monozygote, appelée aussi mono-ovulaire, résulte de la fécondation par un spermatozoïde d’un unique ovule qui se divise ensuite. Les enfants ont donc le même sexe. La grossesse dizygote, ou pluriovulaire, fait suite à la fécondation de deux (ou plusieurs) ovules par des spermatozoïdes différents. Les naissances multiples sont, bien sûr, plus rares que les grossesses classiques. Néanmoins, depuis plusieurs années, le nombre d’accouchements de jumeaux ou plus ne recule pas, au contraire.
Le risque d’accouchement prématuré est plus élevé pour une grossesse multiple. C’est pourquoi la prise en charge de ce type de grossesse est plus précoce et la surveillance plus accrue et régulière. Grâce à cela, les risques de complications sont considérablement réduits, et une grossesse multiple peut tout à fait se dérouler sans encombre. Le gynécologue ou la sage-femme qui vous suit va donc vous proposer des examens plus fréquents - échographie, prise de sang, etc. La congé maternité est allongé pour une grossesse multiple. Il comprend 34 semaines pour des jumeaux - 12 semaines avant la naissance puis 22 semaines après l’accouchement - et 56 semaines pour des triplés ou plus, réparties en 24 semaines de congé prénatal et 22 semaines de congé postnatal.
Conseils pour les Grossesses Multiples
Dans la mesure du possible, reposez-vous un maximum et faites appel à votre entourage pour gérer des tâches qui vous fatiguent, notamment vers la fin de la grossesse (courses, ménage, gestion d’un autre enfant, etc.). N’hésitez pas à déléguer ce que vous pouvez et à vous accorder des moments de repos, et ce, sans culpabiliser ! Prenez du temps pour vous, en prévoyant des activités qui vous font du bien, telles que la marche, la lecture ou encore un bon bain chaud. Parlez de vos craintes à vos proches, aux professionnels de santé ou à des personnes qui ont déjà vécu cette expérience d’une grossesse multiple. Il est normal qu’une grossesse multiple éveille plus de questions et de peurs, mais essayez de ne pas garder ces angoisses pour vous. Pensez à la crème anti-vergeture dès le début de votre grossesse. Massez-vous le ventre tous les jours, délicatement. Organisez l’après-accouchement au fur et à mesure, notamment en vous équipant en matériel de puériculture. Découvrez la fédération Jumeaux et Plus, reconnue d’utilité publique, pour bénéficier de conseils d’experts et de retours d’expérience sur les grossesses multiples.
Embryoadoption
L’embryoadoption ou l’accueil d’embryons donnés est une technique dans laquelle un embryon donné préalablement vitrifié est transféré au patient. Au préalable, un ou deux embryons cryoconservés issus de la banque de dons d’embryons sont sélectionnés. Une fois que l’endomètre s’est développé, les embryons peuvent être décongelés et transférés. La décongélation ou dévitrification des embryons est un processus qui consiste à passer d’une température de -196ºC à une température corporelle de 37ºC. Normalement, les embryons sont décongelés le jour même du transfert, à quelques heures d’intervalle pour vérifier qu’ils ont survécu au processus. Selon la législation espagnole, il n’est pas possible de transférer plus de trois embryons par cycle. Le gynécologue utilisera un petit cathéter pour guider les embryons à travers le col de l’utérus et les déposer dans l’utérus. Normalement, les embryons sont congelés au cinquième jour de leur développement. Le coût de ce traitement reproductif est beaucoup moins élevé, car le traitement requis par la mère receveuse est très simple et prend très peu de temps. Il suffit de préparer l’endomètre et une échographie permet de déterminer le moment idéal pour le transfert. Grâce aux progrès des traitements de procréation assistée, aux nouveaux équipements de culture d’embryons et à l’amélioration des milieux de culture, de nombreux couples qui suivent un traitement de procréation assistée disposent d’un grand nombre d’embryons de bonne qualité. En général, seuls un ou deux de ces embryons sont transférés et les embryons optimaux restants sont cryoconservés en vue d’un don.Le don d’embryon est totalement anonyme.Le don d’embryons est absolument légal en Espagne, quelle que soit la nationalité ou l’origine du patient.
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