L'augmentation continue du taux d'accouchements par césarienne observée dans de nombreux pays soulève un débat important sur les risques et les bénéfices associés à cette pratique. Cet article se penche sur les causes et les conséquences de cette tendance, en mettant en lumière le risque de mortalité maternelle post-partum lié à la césarienne.
Augmentation du Taux de Césariennes : Une Tendance Préoccupante
Depuis les années 1970, le taux de césariennes a connu une augmentation rapide à travers le monde. En France, il est passé de 14% en 1991 à 18% en 2001. Cette augmentation est multifactorielle et peut être attribuée à plusieurs éléments :
- Facteurs liés à la patiente :
- L’âge maternel plus avancé. 12,5 % avant 20 ans, 27,6 % après 40 ans.
- La diminution de la parité.
- L'augmentation des situations à risque, telles que les grossesses induites, le diagnostic anténatal d’une anomalie, et les antécédents d'utérus cicatriciel.
- Facteurs liés aux pratiques médicales :
- L’évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution.
- La menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens.
- La prise en charge obstétricale plus active à des termes précoces grâce aux progrès de la réanimation néonatale.
- Facteurs liés à la procréation médicalement assistée :
- Le développement des méthodes de procréation médicalement assistée aboutissant souvent à des grossesses multiples.
- Le diagnostic prénatal d’une anomalie opérable à la naissance.
Risques Associés à la Césarienne
Bien que la césarienne puisse être une intervention salvatrice dans certaines situations, elle n'est pas sans risques, tant à court terme qu'à long terme.
- Risques immédiats :
- Complications de l'anesthésie.
- Infections nosocomiales (taux variant de 5 à 50 %).
- Thromboembolie.
- Hémorragie.
- Risques à long terme :
- Diminution de la fertilité.
- Risque accru de mort in utero.
- Rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure.
- Anomalie d'insertion du placenta (placenta praevia, placenta accreta).
Une étude cas/témoins a révélé que l'accouchement par césarienne est associé à un risque de mort maternelle du post-partum multiplié par 3,5 par rapport à la voie basse (OR 3,52 [95 % IC 2.07;5,98]). Ce risque est significatif pour les césariennes réalisées avant ou au cours du travail.
Impact sur la Mortalité et la Morbidité Néonatales
Si l’augmentation importante et rapide des taux de césariennes à travers le monde, entre les années 1970 et 1990 s’est accompagnée d’une nette régression de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n’a jamais été clairement prouvé. Les progrès de la prise en charge néo-natale due à l’amélioration des soins et aux progrès techniques considérables durant cette période participent largement à cette évolution.
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L’évaluation de la morbidité est particulièrement délicate en néonatologie où un suivi à long terme est indispensable et très difficile à mettre en place. Chez les enfants nés à terme, il est aujourd’hui clairement établi que moins de 10 % des infirmités motrices cérébrales sont liées à une asphyxie périnatale. Le bénéfice attendu de l’augmentation du nombre de césariennes sur la réduction de ces séquelles neurologiques est donc limité.
Utérus Cicatriciel : Risque de Rupture Utérine
L’épreuve du travail sur les utérus uni cicatriciels est considérée comme relativement sûre : le taux de rupture utérine en cours de travail en cas d’utérus cicatriciel est actuellement bien évalué, autour de 0,5 %. Cependant, les complications, lorsqu’elles surviennent, sont plus graves.
Une méta analyse des travaux réalisée entre 1989- 1999 montre qu’en cas d’épreuve du travail, s’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité ni de la morbidité maternelles, les décès néonataux et le taux d’Apgar <7 sont plus fréquents. En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès.
Mortalité Maternelle en France : Une Analyse des Causes
La France est dans la moyenne européenne de la mortalité maternelle, avec un taux de 8,5/100 000 naissances vivantes (enquête triennale ENCMM 2016-2018). Toutefois, ce chiffre a légèrement augmenté par rapport aux enquêtes précédentes. Les principaux constats sont les suivants :
- La moitié des décès surviennent durant la grossesse et un quart durant le péripartum.
- Les femmes les plus à risque sont celles de 35 ans et plus, celles en situation d’obésité, celles socialement vulnérables, celles résidant dans les DROM ou celles issues de l’immigration.
- 17 % des cas de mortalité maternelle sont probablement évitables et 43 % le sont possiblement, principalement en raison de l'inadéquation des soins, des défauts d'organisation des soins ou d'interaction de la patiente avec le système de soins.
- Les suicides représentent 17 % des cas, devenant la première cause de mortalité maternelle devant les causes cardiovasculaires (15 %) ou les embolies amniotiques (8 %).
Prévention et Stratégies d'Amélioration
La connaissance des causes impliquées dans cet excès de risque peut aider à la mise en œuvre de stratégies de prévention lors des césariennes. Plusieurs pistes peuvent être explorées :
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- Amélioration de la coordination des soins : Échanger les informations et coordonner les soins entre l’équipe de maternité et les autres acteurs de soins, notamment lorsque la femme est atteinte par une pathologie préexistante ou découverte en cours de grossesse.
- Surveillance continue : Pour les femmes concernées par certaines pathologies (psychiatrie, pré-éclampsie, diabète ou sepsis du post-partum), la surveillance doit être continue, ce qui implique pour les maternités « d’organiser l’accès aux soins critiques maternels ».
- Prévention du suicide : Informer toutes les femmes enceintes, le conjoint, l’entourage et plus largement le grand public « au fait que la grossesse est une période de vulnérabilité ».
- Recueillir les antécédents personnels et familiaux, y compris ceux concernant les différentes consommations, les troubles du sommeil, le repli, l’angoisse, le passage fréquent aux urgences…
- Gestion des hémorragies : Savoir évoquer une embolie amniotique doit être un réflexe en maternité. La précocité du diagnostic et l’intensité de la prise en charge sont cruciales et l’hystérectomie est à envisager sans délai en cas de suspicion.
- Accès aux soins spécialisés : Orienter les femmes à haut risque vers des maternités disposant des ressources et des compétences nécessaires.
Césariennes de Convenance : Un Débat Complexe
Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent. Il est essentiel d'informer objectivement et complètement les patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse.
Le Placenta Accreta : une Complication en Hausse
Le placenta accreta est un trouble rare qui se produit quand le placenta s'attache anormalement à la paroi utérine, souvent sur une zone déjà cicatrisée. Dans les années 1970, il concernait une grossesse sur 4.000. Aujourd'hui, dans certaines régions des États-Unis, il peut toucher près d'un accouchement sur 300. En cause: l'augmentation massive du recours aux césariennes.
Lorsque le placenta accreta n'est pas détecté avant la naissance, les conséquences peuvent être fatales. Deux tiers des femmes concernées subissent une hémorragie au moment de l'accouchement, parfois trop rapide pour être maîtrisée.
En France, si le placenta accreta reste une complication rare, les chiffres sont en hausse, là aussi à cause de l'augmentation du taux de césarienne.
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