Dans certains cas, l'accouchement par voie basse peut s'avérer impossible, conduisant l'équipe médicale à opter pour une césarienne programmée. Cette intervention, pratiquée pour faire naître le bébé, suscite de nombreuses questions quant à son déroulement, son indication et ses implications. Cet article vise à éclaircir ces aspects, en s'appuyant sur les informations disponibles et les recommandations médicales.
Qu'est-ce qu'une Césarienne Programmée ?
Une césarienne programmée est une intervention chirurgicale planifiée, réalisée lorsque l'accouchement par les voies naturelles est jugé impossible ou trop risqué pour la mère ou l'enfant. Contrairement à une césarienne en urgence, elle se déroule dans un contexte plus serein et préparé.
Indications de la césarienne programmée
Plusieurs facteurs peuvent justifier une césarienne programmée. Parmi les indications les plus fréquentes, on retrouve :
- Antécédents de césariennes multiples : À partir de deux césariennes antérieures, une nouvelle césarienne est souvent recommandée en raison de la fragilité de l'utérus, qui pourrait ne pas supporter les contractions du travail. L'utérus est fragilisé après une césarienne, ce qui augmente le risque de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. Sous l'influence des contractions, le muscle utérin peut s'ouvrir et se rompre, entraînant une communication entre la cavité abdominale et l'utérus. Cela peut être gravissime pour le bébé, car la circulation avec le placenta peut s'interrompre, et pour la maman, en raison du risque d'hémorragie massive.
- Anomalies de positionnement du bébé : Lorsque le bébé se présente dans une position anormale, comme en siège (les fesses ou les pieds en premier) ou en position transverse (en travers de l'utérus), une césarienne peut être nécessaire. Si le bébé est en siège, une tentative de version par manœuvres externes (VME) peut être envisagée entre 36 et 37 SA. Cette technique consiste à pousser le bébé avec les mains sur le ventre de la mère pour l'inciter à se retourner.
- Présentation transverse : Si le bébé s'est installé à l'horizontale dans l'utérus, il est difficile d'échapper à une césarienne.
- Bassin trop étroit ou malformation du bassin maternel : Un bassin trop petit ou présentant une malformation peut empêcher le passage du bébé lors de l'accouchement par voie basse. Pour mesurer le bassin, une radio appelée pelvimétrie peut être réalisée en fin de grossesse.
- Macrosomie fœtale : Lorsque le poids du bébé est estimé à plus de 4 250 g (ou 4 500 g) chez une mère diabétique, une césarienne peut être indiquée. La césarienne programmée est recommandée lorsque le poids du bébé est supérieur ou égal à 5 kg.
- Placenta praevia : Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci, empêchant le bébé de passer par les voies naturelles. Le placenta praevia se détecte à l'échographie.
- Grossesses multiples : En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par voie basse est possible, mais la césarienne peut être envisagée en fonction de la position des bébés. Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée.
- Maladies maternelles : Certaines maladies maternelles, comme le diabète (mal équilibré et en l'absence de complications) ou des problèmes cardiaques importants, peuvent nécessiter une césarienne. De même, une première poussée d'herpès génital le mois précédent l'accouchement peut justifier une césarienne pour éviter de contaminer l'enfant.
- Pré-éclampsie sévère : En cas de pré-éclampsie sévère (hypertension artérielle avec présence de protéines dans les urines) qui ne répond pas au traitement, une césarienne peut être nécessaire pour interrompre la grossesse.
- Antécédents d'utérus cicatriciel: La présence d'une cicatrice sur l'utérus d'origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne) entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies.
Il est important de noter que la décision de pratiquer une césarienne est prise conjointement par la femme et l'équipe médicale, en tenant compte de tous les éléments médicaux et des préférences de la patiente.
Préparation à la césarienne programmée
La césarienne programmée n'appelle pas de préparation particulière, si ce n'est que l'on conseille aux mamans de s'épiler par elles-même pour que la peau soit bien propre sans poil à l'endroit de la cicatrice. La maman doit se présenter le matin même ou la veille de l'intervention en fonction de l'organisation des services. En fonction de l'heure de la césarienne, elle doit être à jeun dès le matin, ou elle peut prendre un dernier repas léger à 6 heures. Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment).
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Déroulement de l'intervention
Le jour de l'intervention, la future maman est conduite au bloc opératoire où l'anesthésiste va réaliser la rachianesthésie afin d'anesthésier le ventre et les jambes. On l'installe sur la table puis on pose une sonde urinaire et on la prépare pour l'intervention. L'équipe d'anesthésie va se placer près de la tête de la maman, l'équipe chirurgicale au niveau du ventre. On va désinfecter le ventre et poser les champs stériles. Après s'être assuré que la maman est suffisamment anesthésiée, le chirurgien va réaliser une incision d'environ 10 cm au ras des poils du pubis. Le bébé vient au monde très rapidement, en seulement quelques minutes. Il fait connaissance avec ses parents avant les premiers soins. Les tissus sont ensuite recousus les uns après les autres puis la peau est refermée avec des fils ou des agrafes. L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne. L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Suites de la césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.
Avantages et Inconvénients de la Césarienne Programmée
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne programmée présente des avantages et des inconvénients qu'il est important de prendre en compte.
Avantages
- Réduction des risques pour la mère et l'enfant dans certaines situations : Dans les cas où l'accouchement par voie basse est jugé trop risqué, la césarienne programmée permet de minimiser les complications potentielles.
- Intervention planifiée et contrôlée : Contrairement à une césarienne en urgence, la césarienne programmée se déroule dans un contexte plus serein et préparé, ce qui peut réduire le stress pour la mère et l'équipe médicale.
- Maîtrise du moment de la naissance : La césarienne programmée permet de connaître à l'avance la date et l'heure de la naissance, ce qui peut être important pour certaines femmes.
Inconvénients
- Risques liés à la chirurgie : La césarienne reste un acte chirurgical avec ses complications potentielles, telles que les infections, les hémorragies, les lésions d'organes voisins et les problèmes de cicatrisation. Le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles.
- Récupération plus longue : La récupération après une césarienne est généralement plus longue et plus douloureuse qu'après un accouchement par voie basse.
- Impact sur les grossesses futures : Une césarienne peut augmenter le risque de complications lors des grossesses ultérieures, telles que le placenta praevia ou la rupture utérine.
- Difficultés d'allaitement : La césarienne peut parfois retarder la montée de lait et rendre l'allaitement plus difficile.
La Césarienne sur Demande Maternelle
Bien que la césarienne soit généralement pratiquée pour des raisons médicales, certaines femmes peuvent souhaiter accoucher par césarienne même en l'absence d'indications médicales. Cette pratique, appelée césarienne sur demande maternelle, suscite des débats éthiques et médicaux.
Officiellement, en France, les médecins accoucheurs refusent les césariennes sans indication médicale. Toutefois, un certain nombre de futures mamans font pression pour accoucher selon ce mode opératoire. Les raisons sont souvent pratiques (garde des enfants à organiser, présence du papa, choix du jour…), mais elles reposent parfois sur de fausses idées comme une souffrance réduite, une plus grande sûreté pour l’enfant ou une meilleure protection du périnée.
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La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme souhaite une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est conseillé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut permettre à la future maman de surmonter ses peurs. D’une manière générale, le principe de la césarienne, tout comme les risques qui en découlent, doivent être expliqués à la femme. Cette discussion doit intervenir le plus tôt possible.
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