Le Collectif Interassociatif Autour de la Naissance (CIANE) joue un rôle essentiel dans la promotion d'une naissance respectueuse et informée en France. L'augmentation du nombre de césariennes ces dernières années a suscité des inquiétudes, alors que l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'un taux supérieur à 15 % ne se justifie que dans des circonstances spécifiques. Le CIANE s'efforce d'améliorer la transparence des données, de promouvoir le consentement éclairé des patientes et de défendre l'accouchement physiologique.
Épisiotomie : Un acte médical en baisse mais nécessitant plus de transparence
L'épisiotomie, une incision du périnée pratiquée lors de l'accouchement, est un sujet de préoccupation pour de nombreuses femmes. Bien que les taux d'épisiotomie soient en baisse en France, ils restent une source d'inquiétude. Selon un sondage, 55 % des Françaises ont l’impression de ne pas être assez informées sur ce sujet.
En 2021, le taux d'épisiotomie a chuté à 8,3 %, contre 20,1 % en 2016. Le Ciane s'est réjoui de cette baisse, après un long combat pour réduire le recours à cette incision redoutée.
En 2013, le CIANE a souhaité faire un état des lieux sur l’épisiotomie, mais les taux par maternité étaient largement indisponibles. Au final, le CIANE a pu rassembler les taux pour 30 maternités, sur les quelque 500 maternités en France. Selon un sondage, 65 % des sondées prendraient en compte cette information pour choisir la maternité où accoucher.
L’enquête nationale périnatale de 2010 dévoile une baisse nette : en effet, le taux d’épisiotomie est passé de 71 % en 1998 à 44 % pour un premier accouchement. Pour les accouchements suivants, le taux baisse à 19 %. Un objectif atteint si l’on en croit l’enquête du Ciane de 2013, le taux moyen atteignait 33 % en 2013. Encore loin de certains pays voisins : en Suède, il tourne autour de 6 % et en Grande Bretagne de 13 %.
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Une des mères témoigne dans l’enquête du Ciane : « Malgré mes demandes lors des consultations et le rappel lors de mon accouchement, j’ai subi une épisiotomie ». Une autre mère tempête : « J’ai eu une épisiotomie malgré mon refus et sans réelle raison médicale (pas de souffrance fœtale) ». Beaucoup de femmes dénoncent ces abus.
L’enquête du Ciane révèle que 85 % des épisiotomies sont pratiquées sans demande de consentement.
Les taux varient énormément selon les maternités françaises. Selon l’enquête périnatale de 2010 (par région et non par maternité), la Franche-Comté affichait les taux les plus bas (entre 2,7 % et 12,9 %)… Et l’Ile-de-France (entre 14 et 52,4 %) caracolait en tête avec le Limousin (39,3 %).
Césarienne : Une intervention en augmentation nécessitant une évaluation rigoureuse
Le nombre de césariennes a considérablement augmenté ces dernières années, atteignant régulièrement 25 % des naissances, voire plus. L'OMS indique que ce taux ne peut se justifier que dans 15 % des naissances. Les études montrent aussi que lors d'une naissance sans complication, la naissance pas voie basse est plus sure qu'une naissance par césarienne. L'une des raisons de l'augmentation des naissances par césarienne est qu'une fois qu'une femme a eu une césarienne, la probabilité qu'on ait recours à nouveau à une césarienne augmente. La femme aura a faire le choix, pour ses grossesses suivantes, d'avoir à nouveau une césarienne ou de donner naissance par voie basse (AVAC : accouchement vaginal après césarienne).
Le taux des césariennes est 4 fois plus élevé de nos jours qu'il y a 30 ans. En 2004, le taux était d'environ 22 % aux USA. Une césarienne se pratique lorsqu'il y a un risque pour la vie du foetus ou de la mère. Cela peut arriver lorsqu'une maladie survient lors de la grossesse ou si les conditions de vie du bébé dans l'utérus ne sont plus saines. Cela peut entraîner une naissance prématurée ou arriver lors d'une naissance à terme.
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Les médecins ont maintenant accès à des unités néonatales de soins intensifs ou des unités de soins spéciaux qui prennent soin des prématurés et des bébés malades. Ces équipements modernes permettent de pratiquer des césariennes lorsque les femmes sont en travail précoce (prématurément), ont une pression artérielle trop élevée (pré-éclampsie) ou lorsque le bébé a arrêté de grandir dans l'utérus (retard de croissance intra-utérin). Les prématurés ont maintenant une chance bien plus élevée de survivre.
Un autre facteur à l'augmentation des césariennes est le choix de la mère. Le personnel médical devrait s'assurer de fournir des soins centrés sur vos besoins personnels, et fournir une information loyale, complète, à jour et vous permettant de faire un choix éclairé. Il y a une probabilité, qu'en offrant aux femmes plus de choix dans les soins périnataux, que certaines demandent une césarienne sans comprendre la totalité des effets secondaires à court et long terme.
Un accouchement normal, ou par voie basse, a toujours été plus sûr pour la mère qu'une césarienne et cela est encore le cas. En dépits des avancées dans les techniques de chirurgie et les meilleurs équipements, la mort par césarienne est cinq fois plus élevée que pour un accouchement par voie basse. Pour les césariennes en urgence ce chiffre monte à douze et même pour les césariennes planifiées, il est deux fois plus élevé que pour les naissances par voie basse. Cependant, on ne sait pas si cela est du à la procédure chirurgicale en elle même ou à la raison pour laquelle la césarienne est effectuée.
La décision de faire naître un bébé par césarienne est proposée par un médecin. Les raisons doivent en avoir été discutées amplement avec vous et votre compagnon auparavant afin que vous soyez bien au courant des raisons pour lesquelles cette procédure est recommandée. Les raisons médicales peuvent inclure :
- Position transverse : le bébé repose à l'horizontal dans l'utérus.
- Disproportion céphalopelvienne (vraie) : le bébé est trop gros pour passer dans le bassin de sa mère.
- Placenta praevia : le placenta recouvre le col de l'utérus.
- Procidence du cordon : le cordon ombilical passe avant le bébé.
- Détresse foetale : le rythme cardiaque du bébé suggère un problème.
- Disproportion céphalique relative : le bébé est mal positionné.
- Position en siège : le bébé présente les fesses au lieu de la tête.
- Jumeaux, triplets et plus : selon les circonstances.
Les femmes qui ont subi une césarienne mettent plus de temps à se rétablir que celles qui ont accouché par voie basse. Il est donc important de comparer les risques et les bénéfices d'une telle opération. Compte tenu des risques de cette opération, et de ces conséquences pour une future naissance, il paraît raisonnable d'indiquer qu'une césarienne doit être motivée par une raison médicale avérée.
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Les gouvernements, la maternité, les professionnels de santé, et les femmes sont tous concernés par l'augmentation du taux de césariennes et de ce que cela implique pour la naissance et les services de maternité. Les femmes qui ont eu une césarienne et attendent un nouvel enfant doivent être associées à une discussion sur le choix d'une nouvelle césarienne. La recherche a montré que l'AVAC est sécuritaire pour la majorité des femmes et que les césariennes répétées n'offrent pas de bénéfice pour la mère ou le bébé. Bien qu'il y ait peu de recherche sur les accouchements vaginaux après césarienne (AVAC), les résultats disponibles suggèrent que les femmes devraient être encouragées à tenter un AVAC.
Enquête Nationale Périnatale 2021 : Des progrès et des défis persistants
Deux rapports ont récemment dressé un état des lieux de la santé des femmes et de l’offre de soins en périnatalité : le rapport de Santé Publique France et l’Enquête nationale périnatale 2021. Le constat est mitigé : des progrès sont enregistrés sur l’utilisation raisonnée de la médicalisation et sur l’utilisation du projet de naissance. Mais il reste beaucoup à faire en matière de bientraitance, de prise en charge de la douleur de la césarienne et de post-partum. Par ailleurs, l’enquête révèle une évolution préoccupante de la mortalité néonatale, des inégalités persistantes dans la prise en charge ainsi que des problèmes de recrutement qui sont susceptibles d’affecter l’accueil et le suivi des femmes.
Interventions médicales pendant le travail
- Travail dirigé: 33,2% des femmes en travail spontané ont eu leurs membranes rompues artificiellement en 2021, contre 41,4% en 2016. Et 30% de ces femmes ont reçu une administration d’oxytocine durant le travail en 2021, contre 44,3 % en 2016.
- Épisiotomie: Le Ciane se réjouit que le taux d’épisiotomie ait baissé de 20,1% en 2016 à 8,3% en 2021, après un long combat.
- Le taux de césarienne, bien qu’élevé (21,4%) reste stable en France selon l’ENP 2021. En revanche, le taux de déclenchement est en augmentation passant de 22% en 2016 à 25,8% en 2021, ce qui est préoccupant.
Douleur et vécu de l'accouchement
Si 90% des femmes se disent « satisfaites » voire « très satisfaites » des méthodes utilisées pour soulager la douleur à l’accouchement, trop de femmes ressentent une douleur considérée comme insupportable : 29,7% en cas de voie basse spontanée et 37,8% en cas de voie basse instrumentale (forceps, ventouse). Alors que le Ciane dénonce depuis plusieurs années les “césariennes à vif”, 10,4% des femmes césarisées ressentent une douleur insupportable en début d’opération. Et plus d’une femme sur dix garde un « plutôt mauvais » ou un « très mauvais » souvenir de son accouchement.
Projet de naissance et consentement
Alors que le Ciane promeut depuis sa création le Projet de naissance comme outil de dialogue avec les équipes soignantes, l’ENP 2021 révèle que plus de 65% des établissements le proposent souvent ou systématiquement. De plus, la part des femmes rédigeant un projet de naissance a triplé entre 2016 et 2021 (respectivement 3,7 % et 10,2%).
Ces données positives doivent être mise en regard d’autres chiffres moins glorieux de l’ENP 2021 : 10% des femmes rapportent avoir été confrontées à des paroles ou attitudes inappropriées de la part des soignants pendant leur grossesse, leur accouchement ou le séjour à la maternité et 6,7% à des gestes inappropriés. En matière de consentement, les femmes rapportent qu’il n’a pas été demandé dans 4,2% des des cas avant la réalisation d’un toucher vaginal durant la grossesse, dans 20% des cas avant l’administration d’oxytocine durant le travail et dans 51,8% des cas pour la réalisation d’une épisiotomie. Le consentement n’a pas été exploré concernant le décollement ou la rupture artificielle des membranes ou concernant les touchers vaginaux pendant l’accouchement. Le Projet de naissance à lui seul n’est pas un gage suffisant de bientraitance.
Suivi post-partum
Proposé de longue date par le Ciane, un volet sur le « suivi à deux mois » a pour la première fois été initié dans l’ENP 2021. L’ENP 2021 révèle ainsi des données inquiétantes : 15,5% des femmes déclarent avoir vécu difficilement ou très difficilement leur grossesse et 11,7% avoir un mauvais voire très mauvais vécu de leur accouchement. Environ 17% des femmes déclarent que la période écoulée depuis la naissance a été ressentie comme difficile ou très difficile. Un quart des femmes déclarent à 2 mois présenter encore des douleurs physiques liées à leur accouchement, ce qui mériterait de plus amples investigations. Près de deux tiers des femmes n’ont pas au moins 3 personnes proches qu’elles peuvent solliciter en cas de graves difficultés personnelles. Au total, ce sont près de 17% des femmes qui présentent des symptômes suggérant une dépression post-partum. Et si près de 79% des femmes ont bénéficié de la visite à domicile d’une sage-femme après l’accouchement, qu’en est-il pour les autres (21%) ? Face à ces constats sans appel, la politique des 1000 premiers jours, initiée en 2021, doit être effective et évaluée rapidement.
En complément de ces données, le Ciane a produit les résultats d’une enquête menée auprès de 8500 femmes, de niveau socio-économique globalement plus élevé que dans l’ENP 2021.
Mortalité néonatale et précarité
Constat alarmant du rapport de Santé Publique France: la mortalité néonatale (entre 0 et 27 jours de vie) a augmenté ces dernières années, passant de 1,6 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2010 à 1,8 en 2019, en métropole. Partout, la hausse se concentre sur la première semaine de vie. La situation est particulièrement dégradée dans les DROM. Le rapport note aussi une paupérisation accrue, notamment en Île-de-France. Or, selon l’ENP 2021, seules 35% des maternités ont un accès systématique à une Permanence d’accès aux soins de santé (Pass), et plus de 21% un accès non systématique. Et l’accès à un autre dispositif pour faciliter la prise en charge des femmes en situation de précarité ou de vulnérabilité a baissé, passant de près de 53% en 2016 à moins de 29% en 2021.
Offre de soins
Les données de l’ENP 2021 concernant l’offre de soins sont inquiétantes. Le recours à l’intérim ou à des vacataires pour les gynécologues obstétriciens et anesthésistes est massif: 41 % pour les pédiatres et 38 % pour les sages-femmes. L’absence de stabilité des équipes de soins et la rotation de celles-ci est un sérieux frein à la mise en place de projets d’équipe, à une culture partagée de la bientraitance et à l’évaluation des pratiques professionnelles. Sans aucun doute, ce sont les femmes qui en pâtissent. Même si l’ENP note que les refus d’inscriptions sont en baisse, les maternités de types III, elles-mêmes en augmentation, sont engorgées. Les maternités réalisant plus de 3500 accouchements par an refusent les inscriptions dans 48% des cas. La crise du recrutement qui s’est amplifiée depuis l’ENP 2021, avec des délestages entre établissements, majorent sans doute encore la situation.
Le rôle du CIANE dans la promotion de la transparence et du consentement
Le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane), Collectif d’associations de parents concernés par la périnatalité, milite depuis 2003 pour que la parole des usagers soit prise en compte sur les questions liées à l’accouchement et à la maternité. Il a participé à la saisine de la Haute Autorité de santé (HAS), qui a publié des recommandations concernant l’« accouchement à bas risque ». La démarche du collectif pour la transparence rejoint celle entreprise par Les Décodeurs, qui publient un dossier sur les indicateurs périnataux dans les maternités de France.
Emmanuelle Phan, membre du conseil d’administration du Ciane, revient sur les principaux combats de ce collectif d’associations de parents : consentement des patientes, transparence des données, promotion de l’accouchement physiologique.
Pour le CIANE, la transparence des pratiques en maternité répond d’abord au besoin d’information des femmes. Pour celles qui ont la chance d’avoir le choix entre plusieurs maternités, certains éléments peuvent entrer en ligne de compte. Si une femme sait qu’elle risque d’accoucher par césarienne, elle pourra connaître les taux pratiqués dans les maternités autour d’elle. Toutes les femmes n’ont pas le choix. Mais même dans ces cas-là, être informée peut leur permettre d’anticiper. Prenons exemple d’une femme qui souhaite éviter l’épisiotomie. Si la maternité dans laquelle elle accouche a des taux très bas, elle sera tranquille et pourra être attentive à d’autres aspects de sa prise en charge. Sinon, elle pourra entamer un dialogue avec l’équipe. Il ne s’agit pas de mettre les maternités en concurrence, mais plutôt de leur permettre d’échanger les meilleures pratiques. Si une maternité a réussi à faire baisser ses taux d’épisiotomie, d’autres seront intéressées par un partage d’expérience.
Selon le CIANE, il y a une opposition des professionnels de santé et des établissements, avec des arguments inacceptables de type « de toute façon, les femmes ne comprennent pas ».
Vers un accouchement plus respectueux des choix des femmes
Les maternités françaises limitent de plus en plus le recours aux actes techniques. Pourtant, ces progrès sont inégaux d’une maternité à l’autre, alors que les femmes revendiquent de plus en plus le respect de leurs choix pour la naissance. La Haute autorité de santé (HAS) préconise, pour les accouchements sans complications, de « limiter les interventions techniques et médicamenteuses au minimum nécessaire. Ainsi, le taux de césarienne se maintient à 20,4 % des naissances (21,1 % en 2010). La proportion d’épisiotomie (incision du périnée pour faciliter l’expulsion du bébé) a nettement baissé : 20 % des naissances en 2016 contre 27 % en 2010. En 2005, une femme sur deux avait subi cet acte médical. L’administration d’oxytocine, un médicament qui accélère les contractions durant le travail, a baissé de 57,6 % à 44 (3 % dans les naissances à travail spontané). Les pratiques des maternités évoluent donc, un peu, mais sont disparates : le taux de césarienne peut passer du simple au double selon le type d’établissement (public ou privé), et les chiffres varient aussi selon les régions.
De leur côté, les femmes sont de plus en plus nombreuses à vouloir être entendues par les équipes des maternités. Le Ciane (Collectif interassociatif autour de la naissance) recueille des centaines de témoignages de femmes. Son enquête de 2012 sur le vécu de l’accouchement et le respect des souhaits rapporte que le pourcentage de femmes qui expriment, pendant la grossesse, des souhaits particuliers concernant leur accouchement est passé de 36 % avant 2005 à 57 % en 2011.
Le respect des souhaits est crucial pour le vécu de l’accouchement et du post partum. « 90 % des femmes dont les souhaits ont été respectés ont très bien ou plutôt bien vécu leur accouchement, que ce soit sur le plan physique ou psychologique, souligne le Ciane. Alors que celles dont les souhaits n’ont pas été respectés ne sont que 43 % (plan physique) et 30 % (plan psychologique) à partager cette opinion.
L'enquête apporte des données chiffrées complétées par des témoignages. Les auteurs soulignent tout d'abord que bien qu'il s'agisse d'une enquête sur internet avec autosélection des participantes, ils se sont assurés de la qualité de leur échantillon en le comparant aux données issues de l'enquête périnatale 2010. Il y a eu déclenchement dans 22% de ces accouchements. En outre, il apparaît que les déclenchements étaient dans 96% des cas justifiés par des raisons médicales, 2% pour des raisons d'organisation et 2% à la demande des femmes pour des raisons personnelles. Les réponses données lors de l'enquête du Ciane laissent penser, selon ce dernier, que "l'administration d'oxytocine se fait à l'insu des femmes dans près d'un tiers des accouchements non déclenchés". En outre, chez celles qui rapportent avoir reçu de l'oxytocine, 56% n'ont pas eu l'occasion d'exprimer leur consentement.
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