L'accès à la parentalité est un droit fondamental, même pour les personnes vivant avec le VIH. Grâce aux avancées médicales et aux techniques de procréation assistée (AMP), les couples sérodiscordants (où un seul partenaire est infecté par le VIH) ou séropositifs (où les deux partenaires sont infectés) peuvent réaliser leur désir d'enfant en minimisant considérablement le risque de transmission du virus. Cet article explore les tenants et aboutissants de la transmission du VIH par les spermatozoïdes lors d'une insémination, les techniques d'AMP disponibles, les critères d'éligibilité, et les résultats obtenus, tout en tenant compte des considérations éthiques et des défis persistants.
Risque de Transmission du VIH lors de Rapports Sexuels Non Protégés
On estime que le risque de contracter le VIH lors d’une relation sexuelle sans protection oscille autour de 0,5 et 1 %. Dans les cas de couples sérodiscordants, la recherche d’un enfant de manière naturelle peut représenter un risque élevé de transmission.
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Une Option Sûre pour les Couples Séropositifs ou Sérodiscordants
Dans ces cas, les techniques de reproduction assistée sont une grande option pour obtenir des gestations en évitant que l’infection ne soit transmise au conjoint et à la descendance. Les techniques de reproduction assistées représentent une grande option pour les couples au sein desquels un des progéniteurs est porteur du virus HIV, car elles diminuent énormément les risques de contagion. Jusqu’à maintenant, aucun cas de séroconversion de la femme traitée ni d’infection du bébé ne s’est produit. Pour cela, les cliniques disposent de tous les éléments nécessaires de sûreté biologique pour éliminer le risque d’une quelconque transmission.
Critères d'Admissibilité à l'AMP pour les Couples Séropositifs
Pour pouvoir accéder à l’AMP, les couples doivent remplir un certain nombre de critères qui ont été posés par l’arrêté du 10 mai 2001. Lors de ce premier rendez-vous, on rappelle également aux couples qu’un risque résiduel de contamination (de l’enfant, de la femme) existe, même si aucun cas n’a été rapporté à ce jour. La femme doit être séronégative pour le VIH dans les deux mois précédant la demande et au moment de la prise en charge.
Lorsque l’homme est séropositif et la femme séronégative
Il est nécessaire, afin d’éviter tout risque de transmission, de passer par une des techniques d’AMP.
Lire aussi: VIH et allaitement : ce qu'il faut savoir
Lorsque les deux membres du couple sont séropositifs
La prise en charge en AMP est proposée soit en cas d’infertilité au sein du couple, soit parce que le couple exprime le souhait de recourir à l’AMP pour ne pas remettre en cause une attitude de prévention systématique ou pour ne pas prendre le risque d’une surcontamination de l’autre partenaire.
Étude de Fertilité Préalable et Détermination de la Charge Virale
Avant de réaliser un traitement de reproduction assistée avec ce type de patients, il faut réaliser une étude exhaustive de fertilité aussi bien chez l’homme que chez la femme et pouvoir ainsi sélectionner le traitement le plus adéquat. Si c’est l’homme qui est la personne infectée par le HIV, en premier lieu il est important de déterminer que le patient se trouve avec une charge virale indétectable avant de débuter le traitement. Il est essentiel de s'assurer que l'homme séropositif a une charge virale indétectable grâce à un traitement antirétroviral efficace. Cela réduit considérablement la quantité de virus présent dans le sperme.
Analyses de sang
Elles sont demandées pour contrôler l’infection et étudier une autre pathologie éventuellement associée. Elles comprennent un hémogramme complet, une analyse biochimique hépatique et rénale, des sérologies (AgHBs, HBc, infections) ainsi qu’une étude du VIH (niveaux de charge virale et taux de CD4).
Rapport du spécialiste en maladies infectieuses
Il doit être rédigé par le spécialiste qui connaît en profondeur le cas clinique et chargé de contrôler la pathologie de base de l’homme. Il s’agit d’un rapport qui évalue l’état actuel de la maladie et indique le traitement en cours.
Le Lavage Séminal : Une Étape Clé pour Éliminer le Virus du Sperme
Ensuite, on réalise un lavage séminal pour séparer les spermatozoïdes du plasma séminal, dans lequel se concentre la plus grande quantité de particules virales. Une fois séparés, la charge virale est analysée dans une fraction de l’échantillon des spermatozoïdes, et s’il n’y a pas de particules virales, l’échantillon peut être utilisé pour des techniques de reproduction assistée avec des risques minimes, que ce soit pour une insémination artificielle, ou une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) ou avec une injection intracytoplasmique (ICSI) selon les conditions de l’échantillon de sperme. Le lavage séminal est une procédure de laboratoire sophistiquée qui vise à isoler les spermatozoïdes du reste du liquide séminal, où se trouve la majorité des particules virales. Le sperme sera réparti en deux fractions, dont l’une sera immédiatement congelée, pour pouvoir être utilisée ultérieurement lors des gestes d’AMP. La seconde sera utilisée pour la recherche du virus : on effectue une charge virale sur le liquide séminal, puis sur les spermatozoïdes mobiles qui seront ensuite centrifugés et lavés. Une dernière charge virale sera effectuée sur cette fraction finale et la fraction congelée ne sera traitée à son tour puis utilisée que si la dernière charge virale est négative.
Lire aussi: Rejet et espoir : l'histoire de Charlotte Valandrey
Spermogramme
Il ne s’agit pas d’un spermogramme standard. En effet, celui-ci est spécifiquement destiné à connaître le potentiel fécondant de l’homme après avoir appliqué le procédé du lavage de sperme. En outre, une partie de cet échantillon doit être analysée grâce à une technique de PCR afin de s’assurer que le lavage a été effectif et que l’échantillon est apte à être utilisé sans risque de transmission. Il y a quelques années, grâce aux KITS de laboratoire utilisés pour cette technique de PCR nous obtenions un résultat après quelques heures, ce qui nous permettait d’utiliser l’échantillon frais le jour de l’insémination. Actuellement, ce système ne peut pas être utilisé et le résultat peut tarder de 2 à 3 semaines.
Techniques d'AMP Utilisables Après le Lavage Séminal
Une fois le lavage séminal effectué et la confirmation de l'absence de virus dans l'échantillon de spermatozoïdes obtenue, différentes techniques d'AMP peuvent être envisagées, selon les besoins et la fertilité du couple :
- Insémination artificielle (IA) : Elle consiste à introduire directement les spermatozoïdes lavés dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. Le moment adéquat correspond au dernier jour de température basse de la courbe thermique, entre le 12ème le 14ème jour pour un cycle de 28 jours. Le sperme est recueilli par l’homme, soit par masturbation (récipient propre, par exemple petits pots stériles à examen vendus en pharmacie), soit lors d’un rapport avec un préservatif spécial ne comportant aucun spermicide. L’injection du sperme au fond du vagin doit se faire sans délai à l’aide d’une seringue ou d’une pipette en plastique, et la femme doit être couchée, avec le bassin légèrement surélevé.
- Fécondation in vitro (FIV) : Les ovules de la femme sont prélevés et fécondés avec les spermatozoïdes lavés en laboratoire. Les embryons ainsi obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme.
- Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule. Cette technique est particulièrement utile en cas de faible nombre ou de faible mobilité des spermatozoïdes.
Précautions Supplémentaires et Suivi de la Grossesse
Bien que les risques de transmission soient minimes avec les techniques d'AMP et le lavage séminal, des précautions supplémentaires sont prises pendant la grossesse :
- Suivi médical rigoureux de la mère : La femme enceinte est suivie de près par une équipe médicale spécialisée dans le VIH et la grossesse.
- Traitement antirétroviral de la mère : Si la mère est séropositive, elle doit suivre un traitement antirétroviral pour minimiser le risque de transmission verticale (de la mère à l'enfant) pendant la grossesse, l'accouchement et l'allaitement. L’introduction de médicaments efficaces pour le VIH et, par la suite, l’emploi du traitement antirétroviral associé à la mise en place d’un protocole strict de la grossesse et de l’accouchement ont réduit ce risque à moins de 1 %. Pour que la grossesse comporte moins de risque dans ces situations, la femme doit présenter une stabilité de la maladie.
- Accouchement par césarienne : Une césarienne peut être recommandée pour réduire le risque de transmission pendant l'accouchement.
- Éviter l'allaitement maternel : L'allaitement maternel est généralement déconseillé pour éviter la transmission du VIH par le lait maternel.
Importance d'une Évaluation Préconceptionnelle Complète
Dans le but d’optimiser le rendement de ces techniques et de minimiser le nombre d’inséminations, celles-ci seront effectuées lors de cycles induits de manière pharmacologique. Chez Eugin, nous mettons toutes nos connaissances à votre disposition pour vous aider si vous êtes dans cette situation. Le traitement commence par une stimulation ovarienne, qui consiste à utiliser une série d’hormones similaires à celles produites par la femme elle-même (gonadotrophines). L’insémination proprement dite sera effectuée dans la fourchette de temps où l’on s’attend à ce que l’ovulation se produise. Ce jour-là, l’échantillon de sperme obtenu auprès d’un donneur anonyme sera décongelé. Les spermatozoïdes condensés sont introduits dans une canule et injectés dans l’utérus de la femme en vue de la fécondation. Le test de grossesse sera effectué par une prise de sang ou d’urine 14 jours après l’insémination. Éliminer les éventuelles malformations utérines susceptibles d’affecter l’implantation et le développement de la grossesse au moyen d’une échographie.
En ce qui concerne la femme, la condition requise essentielle est d’être séronégative. Avant d’appliquer la technique, il faudra disposer d’une série de résultats d’analyses et de tests complémentaires, tant pour l’homme que pour la femme.
Lire aussi: Stratégies anti-SIDA
Examen gynécologique
Il s’agit d’un frottis récent et d’une échographie transvaginale afin d’évaluer la réserve ovarienne.
Analyse de sang
À savoir un hémogramme complet, une analyse biochimique hépatique et rénale, des sérologies (AgHBs, anti-HBs, HBc, rubéole, infections, VIH), ainsi que le groupe sanguin et le Rh. Elle est réalisée afin d’obtenir une bonne évaluation préconceptionnelle, qui sera nécessaire dans le cas où le procédé se terminerait avec succès, c’est-à-dire en cas de grossesse.
Analyse hormonale
Elle est faite le troisième jour du cycle menstruel et analyse les taux de FSH, LH et 17 b-Œstradiol. Si elle coïncidait avec des jours fériés, elle pourrait également être réalisée entre le deuxième et le quatrième jour du cycle. Elle peut être faite sur le lieu de résidence de la femme.
Frottis génital
Il est demandé dans certains cas pour exclure toute MST (gonocoque et chlamydia).
Hystérosalpingographie
Il s’agit d’une radiographie avec contraste, qui étudie la perméabilité des trompes de Fallope. Elle sera effectuée de préférence entre le huitième et le douzième jour du cycle. Elle peut être réalisée sur le lieu de résidence.
Détermination de la charge virale moyennant PCR
Elle devra s’effectuer lors du même cycle que l’insémination et avant de la pratiquer. Chez l’homme, la condition requise est que le processus infectieux soit stabilisé, c’est-à-dire qu’aucune maladie récente n’ait été diagnostiquée et qu’il ait un bon état de santé général. De plus, il devra nous fournir le rapport de son spécialiste qui contiendra toutes les informations actualisées de sorte que nous disposions de son autorisation sur son état de santé actuel.
Rapport psychiatrique
Résultats des AMP pour les Couples Séropositifs
Depuis l’entrée en vigueur de l’arrêté du 10 mai 2001, plus de 400 couples se sont adressés aux différents centres ayant mis en place des structures d’accueil de prise en charge des couples par AMP. Résultats de prise en charge des couples dont l’homme est séropositif : les résultats provisoires montrent un taux de réussite satisfaisant. Ainsi, à Cochin (à Paris), environ 150 couples ont été pris en charge (ce nombre inclut les couples pris en charge dans le cadre du protocoles NECO, voir protocoles n° 11), et la prise en charge a conduit à 86 grossesses, dont environ un tiers après un seul acte d’AMP. Pour l’instant, 35 enfants sont nés. De même, à Strasbourg, environ 60 couples ont été pris en charge, ce qui a permis d’obtenir près de 40 grossesses, dont environ la moitié après un seul geste d’AMP. Dans deux des principaux centres qui prennent en charge les femmes séropositives en AMP, 64 couples ont déjà eu au moins un cycle de traitement. A Cochin, 40 couples ont eu 56 cycles d’IIU et 22 cycles de FIV ou d’ICSI. 10 grossesses évolutives ont été obtenues (dont 2 gémellaires) et 6 enfants sont déjà nés. A Strasbourg, 24 couples ont eu 4 cycles d’IIU et 39 cycles de FIV, et 8 grossesses évolutives ont été obtenues, 7 enfants sont nés.
Facteurs Influant sur le Succès de l'Insémination Artificielle
L’âge de la femme a une influence directe sur les chances de succès ou d’échec. Cette technique offre un taux de grossesse cumulé de 45%. Selon le registre de la Société espagnole de fertilité (SEF), l’Espagne est actuellement le troisième pays d’Europe où le nombre de traitements d’insémination artificielle est le plus élevé. Quelque 23 000 inséminations sont réalisées chaque année.
Don de Sperme et Anonymat
Les couples, où l’homme a des anticorps pour le VIH, ont la possibilité d’avoir recours à l’insémination artificielle s’ils souhaitent avoir un enfant. Au cours de ces dernières années, cette technique a été appliquée avec succès, en employant du sperme ayant subi un lavage spécifique pour le VIH. Le don de sperme est anonyme et absolument légal en Espagne, quelle que soit la nationalité ou l’origine du patient. Selon la législation espagnole sur le don de sperme, les donneurs de sperme doivent remplir certaines conditions. VITA fait appel à la banque de sperme CEIFER, dont les donneurs font l’objet d’une étude stricte et exhaustive afin de garantir la qualité des traitements. Tous les donneurs de sperme sont soumis au “Donor Screening” une étude sur les porteurs de maladies génétiques récessives autosomiques. Ce test permet de détecter les maladies génétiques récessives autosomiques les plus courantes.
Conseils aux Couples Désirant un Enfant et Ayant un Membre Séropositif
Un couple dont un membre - ou les deux - est atteint du VIH doit être conscient que, s’il désire avoir un enfant, il doit demander un suivi spécialisé susceptible de préserver sa santé et celle du nouveau-né. Très peu de centres disposent de l’expérience et des procédés normalisés pour recevoir des patients atteints du VIH qui souhaitent avoir des enfants. Barcelone et Milan ont été deux villes pionnières dans le développement de ces techniques. Ce procédé sera coordonné par courrier postal ou par Internet.
Déroulement Post-Insémination
En général, après l’insémination, la patiente attend environ une heure dans la salle du centre de procréation assistée. Ensuite, une fois rentrée chez elle, la femme peut mener une vie normale. Une fois la gestation obtenue, le développement de la grossesse est tout à fait normal ; le risque de fausse couche, de naissance prématurée ou d’enfant atteint d’une malformation congénitale est le même que dans le cas d’une grossesse obtenue par voie vaginale.
Défis et Perspectives
La prise en charge est un succès, spécialement pour les couples qui parviennent à réaliser leur désir d’enfant grâce à ces techniques. Plusieurs bémols cependant : certains couples ne peuvent pas avoir accès à ces techniques, en particulier parce qu’ils ne répondent pas aux critères virologiques ou biologiques, ou parce que les pays où ils vivent ne proposent pas l’accès à ces techniques, qui sont, on le sait, coûteuses et nécessitent déjà l’accès aux traitements ; les échecs de prise en charge existent et sont extrêmement difficiles à vivre pour les couples concernés ; certains médecins sont encore réticents à orienter les couples vers une prise en charge, en particulier lorsque la femme est séropositive. Ainsi, un des centres pourtant précurseur en la matière, l’hôpital de Toulouse, refuse pour l’instant de prendre en charge les femmes séropositives.
tags: #sida #transmission #spermatozoïdes #insémination