La présence de glaires et de sang dans les selles d'un nourrisson peut être une source d'inquiétude pour les parents. Bien que cela puisse parfois indiquer un problème de santé sous-jacent, dans de nombreux cas, il s'agit d'une condition bénigne et transitoire. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes possibles de selles glairo-sanglantes chez les nourrissons, ainsi que des options de traitement disponibles.
Diarrhée chez le nourrisson
Les enfants souffrent assez fréquemment de diarrhée. La plupart du temps, il ne s’agit que d’un mauvais moment à passer pour peu que l’on veille à ce qu’ils ne se déshydratent pas. La diarrhée aiguë se manifeste par une évacuation inhabituellement fréquente de selles liquides de couleur variée. Dans la couche, les selles du bébé présentent un large bord humide, comme une auréole. On y trouve parfois des restes d’aliments, des glaires ou du sang.
Causes courantes de diarrhée chez le nourrisson
La diarrhée chez les nourrissons peut être causée par divers facteurs, notamment :
- Infections virales : Les infections des intestins par des virus, comme celui de la gastro-entérite à rotavirus, sont une cause fréquente de diarrhée, surtout en hiver.
- Infections bactériennes : La diarrhée peut également être due à des bactéries, une toxine bactérienne, une intolérance alimentaire ou, plus rarement, des champignons microscopiques.
- Gastro-entérite : La gastro-entérite est une inflammation des muqueuses tapissant la paroi de l’estomac et de l’intestin. Elle est fréquente chez l’enfant et le nourrisson et peut être causée par un virus, une bactérie, un parasite ou un champignon. Ces micro-organismes peuvent se transmettre par des aliments contaminés, de l’eau souillée, ou encore par contact avec une personne déjà malade. Les virus responsables des gastro-entérites virales sont particulièrement contagieux et résistants. Ils peuvent survivre plusieurs semaines dans l’eau, sur les jouets et sur d’autres surfaces contaminées.
- Diarrhée aiguë : La plupart du temps, la diarrhée reste épisodique. Cette diarrhée dite aiguë se déclare soudainement, dure quelques jours, puis s’arrête sans que l’on puisse en déterminer la cause de manière certaine.
- Diarrhée chronique : Parfois, la diarrhée peut devenir chronique. Chez le nourrisson et l’enfant, une diarrhée abondante peut rapidement provoquer une déshydratation et une perte de sels minéraux, surtout s’il souffre également de vomissements et ne peut, de ce fait, absorber suffisamment de liquides. La déshydratation sévère se manifeste par une grande fatigue, des yeux creux et cernés, une perte de poids et des troubles psychiques (désorientation, torpeur, somnolence anormale, etc.). Dans le cas d’une diarrhée chronique, l’état général de l’enfant se détériore progressivement et s’accompagne d’un amaigrissement important. Elle peut survenir en quelques heures chez un nourrisson et peut avoir des conséquences graves.
Symptômes de la diarrhée chez le nourrisson
Lors des gastro-entérites, la diarrhée peut s’accompagner de vomissements, de maux de tête, de fièvre et de maux de ventre.
Diarrhée glairo-sanglante
La diarrhée aiguë glairo-sanglante est plus rare. Elle est majoritairement d’origine bactérienne. Elle peut être très fébrile. Des douleurs abdominales (shigelloses) et d’éventuels signes neurologiques (fièvre typhoïde) sont parfois au premier plan. Le principal risque est la dissémination bactérienne systémique.
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Causes de la diarrhée glairo-sanglante
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de la présence de glaires et de sang dans les selles d'un nourrisson :
- Infections bactériennes (diarrhée bactérienne aiguë) : Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable. Le risque est la survenue de complications septiques. Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
- Allergie aux protéines du lait de vache (APLV) : L’allergie aux protéines du lait de vache (PLV) est le diagnostic le plus fréquemment évoqué, bien qu’il ne soit pas en cause dans la majorité des cas.
- Colite néonatale transitoire : Si les rectorragies disparaissent dans les 4 jours, le diagnostic de colite néonatale transitoire sera retenu. Il s’agit d’une entité mal définie dont les constatations endoscopiques et histologiques sont identiques à celles des proctocolites allergiques aux PLV, mais la recto-sigmoïdoscopie est inutile dans cette situation.
- Syndrome dysentérique : Le syndrome dysentérique associe : selles nombreuses, glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes ; douleurs abdominales ; épreintes coliques, ténesme anal, faux besoins ; présence de fièvre selon la cause.
- Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : Le syndrome hémolytique et urémique (voir chapitre 48) associant insuffisance rénale aiguë, anémie hémolytique (avec schizocytes), thrombopénie et hématurie microscopique survient en général dans les suites plutôt qu’à la phase d’état d’une diarrhée glairo-sanglante à E. coli entérohémorragique (EHEC) productrice de shigatoxine (également appelé STEC, Shigatoxin Producing Escherichia coli). Les EHEC sont à différencier des E. coli entérotoxinogènes (ETEC) qui sont responsables de diarrhées cholériformes autrement appelées « diarrhées sécrétoires ». La survenue et la sévérité du SHU sont aggravées par l’utilisation d’antibiotiques bactéricides.
- Autres causes: Un examen clinique minutieux recherchera une fissure anale, des érosions péri-anales, une entérocolite ulcéronécrosante, un volvulus, mais également des crevasses chez la mère. L’interrogatoire vérifiera la supplémentation correcte de l’enfant en vitamine K.
Diagnostic
Le diagnostic des selles glairo-sanglantes chez le nourrisson repose sur plusieurs éléments :
- Examen clinique : Un examen clinique minutieux est essentiel pour rechercher des signes de fissure anale, d'érosions péri-anales, d'entérocolite ulcéronécrosante ou de volvulus. Il est également important de vérifier la supplémentation en vitamine K de l'enfant et de rechercher des crevasses chez la mère.
- Anamnèse : Il est important de recueillir des informations sur les antécédents de l'enfant, sa courbe de croissance et les éventuelles pathologies sous-jacentes. Une infection extradigestive (otite, méningite, infection urinaire) peut également être accompagnée de diarrhée et de vomissements.
- Coproculture : Si l’examen clinique est normal, une coproculture pourra être réalisée. La mise en évidence d’une bactérie pathogène pourra justifier une antibiothérapie selon les recommandations citées en référence. La coproculture recherche les bactéries pathogènes habituellement responsables de diarrhée aiguë : salmonelles, shigelles, EHEC, Campylobacter jejuni (5 jours de culture sont nécessaires) et E. coli entérotoxigènes. Les autres germes parfois retrouvés à la culture n’ont aucun caractère pathogène chez l’enfant immunocompétent : la plupart des autres E.
- PCR multiplex : La PCR multiplex sur les selles, récemment développée, permet un diagnostic d’identification bactérienne plus rapide.
Traitement
Le traitement des selles glairo-sanglantes chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente. Voici quelques approches thérapeutiques courantes :
- Réhydratation orale : La réhydratation orale constitue le traitement essentiel d’une diarrhée aiguë sans signes de gravité et repose sur l’administration de solutés de réhydratation orale d’osmolarité réduite (50/60 mmol/L de Na+) qui réduit le volume des selles et la fréquence des vomissements. La réhydratation orale doit être précisément expliquée aux parents pour être efficace. En cas d’échec (vomissements persistants malgré un fractionnement bien conduit des prises), la réhydratation par solutés de réhydratation orale administrée en débit continu par une sonde nasogastrique doit être proposée, de préférence à la réhydratation intraveineuse chez les enfants ne présentant ni état de choc, ni troubles de conscience, ni iléus paralytique, et en l’absence de malformation ORL. Elle permet d’éviter un prélèvement veineux, entraîne moins de complications tout en permettant une durée de séjour plus courte. Il n’existe pas de consensus sur le débit à passer par la sonde gastrique. Le protocole le plus utilisé comporte l’administration de 40 à 50 mL/kg sur les 3 à 6 premières heures. La réhydratation intraveineuse est prescrite en relais de la correction d’un choc hypovolémique, en cas de déshydratation avec altération de l’état de conscience ou acidose importante, ou en cas d’échec de la réhydratation entérale (orale ou nasogastrique) se manifestant par une aggravation de la déshydratation, la persistance des vomissements, ou l’épuisement de l’enfant, enfin en cas de distension abdominale majeure ou de suspicion d’affection chirurgicale.
- Antibiothérapie : Une antibiothérapie peut être nécessaire en cas d'infection bactérienne. en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour), pendant 3 jours. Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour). Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues). Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours. Diarrhées à E. coli entéropathogène, entérotoxinogène, entérohémorragique : il n'existe pas de recommandation hormis l'utilisation de la rifaximine chez l'enfant de plus de 12 ans (disponible en France sous ATU de cohorte dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique de l'adulte). Des diarrhées à Clostridioides difficile sont maintenant observées en pathologie communautaire. En présence de toxines, le traitement proposé est le métronidazole en 1re intention : 30 mg/kg par jour pendant 10 jours et, en cas de résistance, vancomycine per os.
- Exclusion des protéines de lait de vache (PLV) : Si une allergie aux PLV est suspectée, une exclusion des PLV et des autres laits de mammifères chez la mère sera prescrite. Dans une étude portant sur 95 nouveau-nés ayant des rectorragies sous lait de mère, l’exclusion des PLV permettait leur disparition dans près de deux tiers des cas. Si les rectorragies récidivent, la mère reprendra un régime excluant les PLV jusqu’au sevrage de l’allaitement. Si les rectorragies ne récidivent pas, le diagnostic de colite néonatale transitoire sera retenu.
- Autres traitements : Dans certains cas, d'autres traitements peuvent être nécessaires, tels que des médicaments antidiarrhéiques (racécadotril, diosmectite) ou des probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG). Cependant, ces traitements doivent être utilisés avec prudence et sous surveillance médicale.
Conduite à tenir devant des rectorragies chez un nouveau-né
Devant des rectorragies chez un nouveau-né, il est important de rassurer les parents après avoir éliminé les très rares causes sévères. Les rectorragies chez un nouveau-né exclusivement allaité disparaissent dans plus de la moitié des cas après exclusion des PLV chez la mère. Dans les autres situations, l’allaitement pourra être prolongé aussi longtemps que la mère le souhaitera, compte tenu de la bénignité de ces saignements qui ne risquent pas de déglobuliser l’enfant. Les rectorragies disparaîtront dans les 1 à 2 semaines suivant le sevrage. Les rectorragies chez un nouveau-né recevant des PLV ne sont pas dues dans la majorité des cas à une allergie aux PLV car elles cèdent spontanément ou ne récidivent pas lors du test de réintroduction diagnostique des PLV réalisé 4 semaines après leur exclusion.
Prévention
Certaines mesures peuvent aider à prévenir la diarrhée chez les nourrissons, notamment :
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- Lavage fréquent des mains : Les virus responsables des gastro-entérites virales sont particulièrement contagieux et résistants. Ils peuvent survivre plusieurs semaines dans l’eau, sur les jouets et sur d’autres surfaces contaminées.
- Hygiène alimentaire : Les micro-organismes responsables de la gastro-entérite peuvent se transmettre par des aliments contaminés, de l’eau souillée, ou encore par contact avec une personne déjà malade.
- Vaccination contre le rotavirus : La gastro-entérite à rotavirus est la première cause de diarrhée grave avec déshydratation avant 5 ans. La contagion se fait par l’eau, les selles ou les mains souillées.
- Allaitement maternel : L’allaitement maternel est poursuivi sans interruption.
Conclusion
La présence de selles glairo-sanglantes chez un nourrisson peut être due à diverses causes, allant des infections bénignes aux allergies alimentaires. Il est important de consulter un médecin pour établir un diagnostic précis et mettre en place un traitement approprié. Dans la plupart des cas, les selles glairo-sanglantes chez le nourrisson sont une condition transitoire qui se résout avec des soins appropriés.
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