L'asthme est une pathologie respiratoire chronique qui affecte les voies aériennes, caractérisée par une hyperréactivité bronchique, une inflammation et une obstruction réversible des voies aériennes. Cette maladie, qui touche environ 340 millions de personnes dans le monde, dont 4 millions en France, se manifeste par des symptômes peu spécifiques tels que la dyspnée, la toux chronique, les sifflements respiratoires et l'oppression thoracique. La fréquence et l'intensité de ces symptômes varient dans le temps, en association avec une variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) due à la bronchoconstriction, à l'épaississement de la paroi bronchique et à une production accrue de mucus.
Définition et Prévalence de l'Asthme
La définition de l’asthme est commune aux adultes et aux enfants. Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant. En France, la prévalence de l'asthme chez les enfants est d'environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles. Il est crucial de noter que jusqu'à 30% des diagnostics d'asthme pourraient être excessifs.
Diagnostic de l'Asthme
Le diagnostic de l'asthme repose sur l'observation d'un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible, partiellement ou complètement, à l'état basal ou après un test de provocation bronchique. Les principaux facteurs favorisant et entretenant ces anomalies sont les infections virales, les allergies respiratoires et les irritants bronchiques.
Les symptômes évocateurs incluent : toux, dyspnée expiratoire, sifflements, sensation d’oppression thoracique. La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme.
Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
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Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique.
Suivi de l'Asthme
Le suivi de l'asthme repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle (EFR). Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme.
Maîtrise de l'Asthme et Facteurs Associés
L'état stable de l'asthme implique la maîtrise de la maladie, ce qui peut être évalué par l'ACT (Asthma Control Test), l'auto-surveillance du DEP (Débit Expiratoire de Pointe), un examen respiratoire régulier, et l'éducation thérapeutique du patient. Il est essentiel de vérifier le plan d'action, de s'assurer que le traitement de fond est pris correctement, et de surveiller l'observance du patient. Les comorbidités telles que les conditions atopiques, le reflux gastro-œsophagien (RGO), l'obésité et la dépression doivent également être prises en compte. Une EFR annuelle est recommandée, et un projet d'accueil individualisé (PAI) peut être mis en place si nécessaire.
Traitement de Fond
Le traitement de fond est adapté en paliers, généralement sur une période de 2 à 3 mois, en fonction de la maîtrise de l'asthme et du niveau recommandé par les directives GINA (Global Initiative for Asthma).
Exacerbations de l'Asthme (Crises d'Asthme)
Une exacerbation d'asthme, ou crise d'asthme, se manifeste par une majoration des symptômes respiratoires habituels et de l'obstruction bronchique pendant plus de 48 heures. La prise en charge d'une exacerbation dépend de sa gravité.
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Évaluation de la Gravité
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution.
Les signes de gravité incluent :
- Fréquence cardiaque (FC) > 110/min ou bradycardie
- Fréquence respiratoire (FR) ≥ 25/min ou pauses respiratoires
- Impossibilité de terminer une phrase
- Saturation en oxygène (SpO2) < 92%
- DEP ≤ 50%
- Hypotension
- Silence auscultatoire
- Cyanose
- Confusion, coma
- Épuisement
Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
Traitement Ambulatoire
En l'absence de signes de gravité, le traitement peut être administré en ambulatoire. Il repose sur l'administration de BACA (bêta-2 agonistes à courte durée d'action) à volonté avec une chambre d'inhalation, ainsi que sur le quadruplement de la dose de CSI (corticoïdes inhalés). Chez l'adulte, la prednisone (40-50 mg/jour) est administrée pendant 5 à 7 jours, tandis que chez l'enfant, la dose est de 1-2 mg/kg/jour (max 40 mg) pendant 3 à 5 jours. Une consultation de surveillance est nécessaire.
Conduite à tenir lors d'une crise d'asthme
Reconnaissance de la crise d’asthme par le patient et application du plan d’action.
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Le Plan d’action doit préciser:
- Les traitements de l’asthme habituels
- Quand et comment augmenter la dose de médicaments
- Quand commencer le traitement par corticoïdes oraux
- Quand et comment consulter
Il peut reposer sur les symptômes ou sur le DEP (adulte uniquement):
- Augmenter le médicament de secours: BACA ou formotérol + CSI faible dose
- Salbutamol chez l’enfant: 1 bouffée/2 kg (de 4 à 15) toutes les 20 minutes pendant 1 heure (GRAPP)
- Si persistance à 1 heure: corticostéroïde oral (1-2 mg/kg - max 40 mg) et avis médical urgent
- Utiliser une chambre d’inhalation si adaptable sur le dispositif.
- Après 12 ans, augmenter le traitement de contrôle en cours:
- CSI: quadrupler la dose
- Formotérol + CSI: quadrupler la dose (max 72 µg/j)
- Si utilisé aussi comme traitement de secours: conserver la dose de fond, augmenter la dose en secours (max 72 µg/j)
- Autre LABA + CSI: passer à la dose supérieure ou ajouter un CSI seul pour quadrupler la dose
Corticoïdes oraux:
- Adulte: prednisone 40-50 mg/j pendant 5-7 jours
- Enfant: prednisone 1-2 mg/kg/j (max 40 mg/j) pendant 3-5 jours
Consultation de suivi dans la semaine qui suit l’exacerbation.
L’utilisation des BACA en spray avec une chambre d’inhalation a la même efficacité qu’en nébulisation.
Autres traitements lors d'une crise
L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales (GINA 2022). La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés.
La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile.
Traitement de l'Asthme
Principes Généraux
La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Stratégie de Traitement selon GINA 2024
Voir en tête de chapitre.
Mesures Générales de Prise en Charge
- Enfant: Privilégier aérosol doseur avec chambre d’inhalation (sans masque si possible, 1 bouffée = 3 inspirations calmes - SP2A)
- Projet d’accueil individualisé pour l’asthme (PAI en PDF)
Suivi Médical
- Tous les 3 à 12 mois
- Par pneumologue quand asthme non contrôlé, exacerbations répétées (> 2/an) ou patient fumeur
- En centre spécialisé de l’asthme pour l’asthme sévère non contrôlé
Autres mesures
- Sevrage tabagique
- Toutes les mesures du Contrôle de l’asthme
- CSI faible dose pour tous (même si BPCO associée, voir Stratégie de traitement de l’asthme selon GINA)
- Toujours disposer de BACA de secours
- Rappel du vaccin coqueluche
- Carte du patient asthmatique
- Information du patient: guide HAS: vivre avec un asthme (PDF) et Ameli: Comprendre ma maladie & bien utiliser mon dispositif d’inhalation (PDF)
- Écoles de l’asthme
- Mesures hygiéno-diététiques
- Correction d’un surpoids
- Activité physique quotidienne
- Traitement adapté si bronchoconstriction d’effort. Guide info patient HAS.
- Déconditionnement à l’exercice: réhabilitation respiratoire en SSR
Traitements à Éviter
- Bêtabloquants de façon relative, aspirine et AINS si hypersensibilité.
Asthme Professionnel
- Déclarer la maladie professionnelle, médecin du travail, reclassement, RQTH.
- Association de patients: Asthme & Allergies
Facteurs de Risque et Comorbidités
La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.
Sévérité de l'Asthme
Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique. Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4.
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