La mesure du lactate et les prélèvements artériels sont des outils précieux dans divers contextes médicaux et sportifs. Cependant, ces procédures impliquent des risques qui doivent être rigoureusement gérés pour assurer la sécurité du patient et la fiabilité des résultats. Cet article explore les risques associés à l'utilisation d'appareils de mesure du lactate avec aiguilles et aux prélèvements artériels, en mettant l'accent sur les mesures de prévention et de gestion des complications potentielles.
Introduction aux Prélèvements Artériels et à la Mesure du Lactate
Le prélèvement artériel pour gaz du sang, ou gazométrie artérielle, est un acte infirmier qui consiste à recueillir du sang artériel, généralement au niveau de l’artère radiale. Cet examen biologique permet d’analyser un prélèvement de sang artériel et reflète le fonctionnement des poumons, l’efficacité de la ventilation (spontanée ou mécanique) et l’équilibre acido-basique du patient. C’est un outil central pour évaluer rapidement un trouble respiratoire ou métabolique, ou pour ajuster un traitement.
La mesure du lactate, quant à elle, est de plus en plus utilisée dans les sports d’endurance comme le cyclisme pour améliorer la performance. Le lactate, produit lors d’un effort musculaire, a fait l’objet de nouvelles recherches ces dernières années, apportant de nouvelles compréhensions sur son utilisation en matière d’entraînement et de mécanismes de fatigue.
Prélèvement Artériel : Technique et Sites de Ponction
Le prélèvement artériel est une technique diagnostique couramment utilisée dans les milieux de soins critiques et en soins spécialisés. En théorie, la ponction peut être effectuée sur n'importe quel site à partir du moment où le sang est d'origine artérielle, excluant les artères pulmonaires. Le texte légal ne limite en rien la compétence de l'infirmier concernant le choix du site de ponction. Cependant, le bon sens ainsi que les recommandations médicales sur le sujet imposent à l'infirmier responsable de choisir en toute connaissance de cause le site du prélèvement. Au moindre doute, il ne doit pas hésiter à prendre un avis médical pour confirmer sa décision.
En pratique, trois sites sont utilisables :
Lire aussi: Conséquences de l'alcool sur le fœtus
- L'artère radiale : Située au niveau du bord externe des poignets, dans la gouttière qui sépare les tendons fléchisseurs de la styloïde radiale. C'est le site où l'on perçoit et on mesure classiquement le pouls. Le repérage s'effectue à l'aide de deux ou trois doigts qui vont se placer sur le trajet de l'artère. Il faut s'assurer au préalable de la bonne perméabilité de l'artère cubitale grâce au test d'Allen.
- L'artère fémorale : Facilement accessible et de calibre plus important que l'artère radiale. On peut percevoir le pouls fémoral à des pressions artérielles bien plus basses que le pouls radial. Le patient est installé en décubitus dorsal, la jambe en légère rotation externe et en abduction pour dégager le pli inguinal. Le repérage de l'artère fémorale s'effectue par palpation au niveau du premier tiers du pli inguinal.
- L'artère humérale (brachiale) : Utilisée de façon exceptionnelle. Il est très rare d'y avoir recours et si cela devait être le cas, il est préférable de prendre un avis médical préalable afin d'évaluer la balance bénéfices / risques. Cette artère est repérable au niveau du pli du coude.
La ponction est réalisée avec une seringue de faible volume et héparinée. Le reste de l'équipement est classique (gants, antiseptique, système de recueil d'objets contaminées piquants tranchants. A défaut, il est possible d'utiliser une seringue classique de 2ml préalablement héparinée avec une rinçure. Le prélèvement peut également être réalisé sur la tubulure d'un cathéter artériel de mesure de pression sanglante. Le pansement à placer après le soin sera compressif. Il faut donc prévoir des compresses en suffisance et un sparadrap pour les fixer.
Risques et Complications Potentielles des Prélèvements Artériels
Bien que globalement sûre, la gazométrie artérielle peut entraîner certaines complications, surtout si les précautions ne sont pas rigoureusement respectées. Voici une liste des complications potentielles, leurs causes, et les mesures de prévention et de gestion :
- Saignement excessif ou hématome local : Peut survenir en cas de transfixion de l’artère, de pression insuffisante après ponction, ou chez un patient sous anticoagulant. La prévention inclut une insertion correcte de l’aiguille et une compression immédiate et prolongée (≥ 5 minutes radiale, ≥10-15 minutes fémorale ou brachiale). Éviter les pansements circulaires. La gestion consiste à maintenir la compression manuelle, surveiller l’évolution locale, et utiliser un lest compressif si besoin. Rester avec le patient jusqu’à l’arrêt des saignements.
- Vasospasme artériel : Causé par une manipulation traumatique, le stress du patient, une ponction trop brutale ou une aspiration sur piston. Informer et rassurer le patient, l’installer confortablement, ne pas tirer sur le piston, et effectuer un geste doux peuvent prévenir cette complication. Si un spasme survient, arrêter la ponction et changer de site. Le spasme se résorbe généralement spontanément.
- Lésion nerveuse : Due à la proximité de structures nerveuses (nerf médian en brachial, nerf fémoral en fémoral). Choisir le bon site et ne jamais rediriger l’aiguille en profondeur. Préférer retirer, puis réorienter. Arrêter immédiatement en cas de douleur vive. Informer et surveiller l’évolution.
- Infection : Résulte d’une asepsie insuffisante ou de matériel contaminé. Respect strict des précautions standard et de l’asepsie. Antisepsie cutanée selon protocole. Surveillance locale. En cas de signes d’infection, un avis médical et un traitement antibiotique peuvent être nécessaires.
- Malaise vagal : Provoqué par la douleur, l’anxiété, ou la vue du sang. Expliquer le geste, installer le patient en position allongée. Surveillance rapprochée, contrôle de la tension artérielle et de la glycémie. Réassurance.
- Thrombose artérielle : Peut survenir suite à des ponctions répétées sur le même site ou une compression insuffisante. Alterner les sites de ponction et vérifier la perfusion distale après le geste. Surveillance clinique. Si suspicion d’ischémie, avis médical urgent.
- Erreurs pré-analytiques : Bulles d’air dans la seringue, délai d’analyse prolongé, mauvaise héparinisation. Éliminer immédiatement les bulles d’air. Analyser sous 10 à 30 minutes maximum. Homogénéiser l’échantillon. Si doute sur la validité de l’échantillon, recommencer le prélèvement.
- Blessure par piqûre accidentelle : Manque de vigilance, matériel mal manipulé. Sécurité du geste, élimination dans un collecteur adapté. Application du protocole.
Erreurs de Manipulation des Échantillons
Une manipulation incorrecte de l’échantillon peut fausser les résultats du gaz du sang. Les erreurs fréquentes incluent :
- Identification erronée : Échantillon mal étiqueté. Fixer l’étiquette ID dès le prélèvement. Utiliser des systèmes code-barres.
- Mauvais positionnement de l’aiguille : Aspiration veineuse par erreur. Insertion à 45° ; utiliser des seringues à remplissage automatique.
- Présence de bulles d’air : Altère les résultats en augmentant PaO₂, diminuant PaCO₂. Tapoter pour faire remonter l’air, purger après prélèvement et avant homogénéisation.
- Formation de caillots : Homogénéisation insuffisante. Rouler la seringue entre les paumes et inverser verticalement.
- Stockage prolongé : Analyse retardée (> 30 min). Analyser immédiatement ou conserver à 4°C max.
Prévention des Risques Thrombotiques et d'Hématomes
Le risque d'hématome est prévenu par une compression manuelle d'au moins 5 minutes immédiatement après l'examen. Le relais par un pansement compressif pendant environ un quart d'heure assure normalement une hémostase suffisante. En conséquence, il faut vérifier que le patient ne présente pas de troubles de la coagulation avant d'effectuer le geste (signes cliniques et résultats biologiques). La présence de cicatrices en regard des zones des ponctions doit faire rechercher la présence de prothèses vasculaires.
Le risque thrombotique est prévenu grâce au test d'Allen pour l'artère radiale. Les antécédents d'athérome imposent la plus grande prudence. Une artère athéromateuse est dure au toucher et l'expansion systolique est beaucoup moins perceptible. Il est important de demander la participation du patient dans la surveillance post ponction.
Lire aussi: Grossesse et TSH : ce qu'il faut savoir
Prévention des Infections
Le risque infectieux est prévenu par une asepsie rigoureuse et l'utilisation d'un antiseptique en respectant les temps de contact. Le port de gants est obligatoire, mais ils n'ont pas besoin d'être stériles. Il ne faut pas utiliser de site présentant des signes d'inflammation (érythème), d'infection ou des tatouages. C'est un risque qui doit être particulièrement évalué lors de prélèvement itératifs sur un dispositif laissé en place.
Gestion de la Douleur
Ce n'est pas une complication à proprement parler (plutôt un effet indésirable). Elle peut être diminuée grâce à une anesthésie locale ou cutanée. L'hyperventilation aurait pour conséquence de fausser les résultats de l'examen.
Prévention des Lésions Nerveuses
Rares mais possibles, les lésions nerveuses peuvent provoquer des douleurs et des troubles sensitifs. Par exemple, le nerf ulnaire au niveau du coude est très proche de l'artère brachiale (les deux faisceaux se croisent). Toute douleur anormalement élevée signalée par le patient au moment de la ponction (quel que soit le site) doit immédiatement entraîner le retrait au moins partiel de l'aiguille.
Gazométrie Artérielle : Compréhension de la Physiologie Respiratoire et de l'Équilibre Acido-Basique
La réalisation de l'examen dans des conditions optimales nécessite de comprendre la physiologie de la respiration et l'équilibre acido basique.
- La machine humaine a besoin d'oxygène (et de glucose) pour produire de l'énergie. Ce mécanisme aérobie va donc consommer de l'O2. Cette consommation va produire des déchets que le corps devra éliminer. Il s'agit du CO2. La valeur normale de pression partielle d'oxygène dans le sang artériel est variable selon l'âge. D'une façon générale elle est déterminée entre 80 et 100mmHg. Il est important de noter la différence entre hypoxie et hypoxémie. Une hypoxémie est une diminution de la quantité d'oxygène transportée dans le sang. Un patient peut être hypoxique sans être hypoxémique. Par exemple lorsqu'il y a défaut d'apport aux tissus en oxygène, malgré un sang bien oxygéné. En revanche un patient hypoxémique sera inévitablement hypoxique à plus ou moins court terme. Les mains peuvent être cyanosées en raison d'une vasoconstriction périphérique, ces tissus deviennent donc hypoxiques. En revanche, les lèvres ne sont cyanosées que si le patient est hypoxémique.
- Le corps peut également produire de l'énergie sans oxygène (ou plutôt lorsqu'il y a dette en oxygène).
- Le pH sanguin est le potentiel en ions hydrogène. Le pH normal du plasma humain est compris entre 7,38 et 7,42 ou 7,35 et 7,45 selon les auteurs. Il s'agit de la fourchette de pH ou le corps humain fonctionne de la façon la plus efficace. Les bicarbonates (HCO3- ) sont le principal système tampon de l'acidité. Ils représentent le côté alcalin. Le CO2 représente le côté acide.
- L'hypothermie entraîne une baisse de la PaCO2 et donc une augmentation du pH. C'est une alcalose physiologique. L'hyperthermie provoque les effets inverses. C'est la raison pour laquelle, il faut impérativement renseigner la température du patient au moment du prélèvement pour que les résultats soient interprétés correctement.
Le pH sanguin neutre étant de 7,40 ce qui est en dessous est acide et ce qui est au dessus est basique. Lorsque la valeur reste dans les limites normales l'état est dit compensé. Par exemple, un pH à 7,35 est une acidose compensée. La PaCO2 représente la composante respiratoire des gaz du sang. C'est avec la ventilation que l'on peut modifier cette variable. Les bicarbonates représentent la composante métabolique des GDS. Ce sont les reins qui régulent le taux de bicarbonates plasmatiques en les éliminant ou en les réabsorbant plus ou moins. Attention les deux origines on peuvent parfaitement se cumuler. Ainsi, une acidose peut être respiratoire ET métabolique.
Lire aussi: Démêler le vrai du faux sur l'avortement
Mesure du Lactate et Entraînement Sportif
La mesure du lactate est un outil de plus en plus utilisé dans le domaine sportif, notamment dans les sports d'endurance comme le cyclisme. Elle permet d'optimiser l'entraînement en comprenant mieux les mécanismes de production et d'utilisation du lactate par l'organisme.
Lactate : Allié et Indicateur de l'Intensité de l'Effort
L’acide lactique, souvent considéré comme l’ennemi du sportif, a en réalité un rôle essentiel dans l’effort physique. Il est produit naturellement par les muscles lors d’un exercice intense lorsque l’apport en oxygène ne suffit plus à couvrir les besoins en énergie. Une fois produit, il peut soit être utilisé comme source d’énergie par d’autres muscles, soit être converti en glucose par le foie.
Les sensations de brûlure et la fatigue musculaire souvent associées à l’acide lactique sont en fait dues à l’acidité qui accompagne sa production. En effet, lorsque le seuil anaérobie est dépassé, les cellules musculaires produisent plus d’ions H+ (protons) que le corps ne peut en éliminer, ce qui provoque une baisse du pH et une sensation de brûlure. L’acide lactique n’est pas responsable des courbatures ressenties après l’effort. Celles-ci sont plutôt dues à de micro-lésions des fibres musculaires.
L’acide lactique est plutôt un indicateur de l’intensité de l’effort. Son accumulation signifie simplement que l’on a dépassé son seuil anaérobie, et qu’il est temps de ralentir ou de faire une pause. À long terme, un entraînement régulier permet d’augmenter ce seuil anaérobie et donc de repousser l’apparition de l’acide lactique.
Appareils de Mesure du Lactate : Précautions d'Utilisation
Différents appareils permettent de mesurer les lactates. Un test de lactate implique d’avoir en plus un stylo piqueur (doigts ou oreilles) avec recharge d’aiguilles, des bandelettes et un désinfectant pour nettoyer la zone juste avant la prise.
Il faut aussi rappeler que la prise de lactate peut être faussée par de la contamination, une petite erreur de manipulation, une goulette de sang pas assez conséquente ou souillée. Il est parfois bon de refaire la mesure si on a un doute.
tags: #risques #liés #à #l'utilisation #d'appareils #de