L'infertilité est un défi majeur pour de nombreux couples à travers le monde. Face à cette difficulté, la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) sont devenues des solutions d'espoir. L'UZ Brussel, un centre de renommée mondiale, se spécialise dans le traitement de l'infertilité, en particulier masculine, grâce à l'ICSI. Cet article explore en profondeur les taux de réussite de la FIV à l'UZ Brussel, en examinant les différentes techniques utilisées, les facteurs influençant les résultats et les perspectives d'avenir.
L'essor de l'ICSI : Une révolution dans le traitement de l'infertilité
L'ICSI, inventée en Belgique, a révolutionné le domaine de l'infertilité masculine. Cette technique court-circuite les étapes initiales de l'interaction gamétique et est principalement proposée lorsque le spermogramme est altéré de façon reproductible. La sélection du spermatozoïde est basée sur sa mobilité et son aspect cytologique.
L'ICSI a connu un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance grâce à cette technique. Son utilisation ne cesse d'augmenter. En 2014, les ICSI représentaient en France plus de 66 % des cycles d'AMP. Cette augmentation se retrouve dans tous les pays, tant en Europe (65 %) qu'aux États-Unis (76 %). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L'indication masculine représente 60 % des ICSI.
Si l'ICSI, à ses débuts, a révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées, notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l'âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV.
FIV classique vs. ICSI : Quelle technique choisir ?
La FIV dite « classique » consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation.
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Selon les données Fivnat et de l’ABM, une supériorité existe de l’ICSI sur la FIV de façon non significative en terme de grossesse par ponction et de grossesse par transfert. L’équipe allemande d’Abu-Hassan et al. prone l’ICSI pour tous, comme technique de référence. A l’inverse, l’équipe américaine de Gosden propose une attitude plus mesurée et adaptée à chaque cas.
Van der Westlake et al. ont effectué des tentatives 1/2FIV-1/2ICSI pour 101 couples. Pour 75 couples, on obtient une fécondation en FIV et en ICSI sans différence significative en termes de grossesses cliniques et évolutives. Les résultats sont contradictoires. Les données de la littérature ne sont pas nombreuses et sont limitées par le nombre restreint de patientes incluses.
Dans l’étude d’Hershlag, 60 patientes ont été incluses et les cohortes ovocytaires ont été divisées en 2, l’une en FIV, l’autre en ICSI. Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage à réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus a comparé les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouvé de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%).
Kim et al. ont également montré que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans. Dans le sous groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes (< ou égal à 3) ont été ponctionnés, l’ICSI ne présente pas non plus d’avantage. Borini et al. ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l’ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l’ICSI n’est pas la technique de choix.
L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altéré. Sinon il n’y a aucun intérêt à réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible. En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 après la décoronisation.
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Van der Westerlaken et al. ont effectué des tentatives ½FIV- ½ICSI après échec de fécondation d’une première tentative ou hypofécondation (<25 %). Le taux de fécondation était supérieur en ICSI : 48% vs 11% en FIV. Il nous est apparu intéressant de proposer aux couples de notre centre une tentative d’AMP ½FIV- ½ICSI après échec de 4 IIU en partageant la cohorte ovocytaire, une moitie incubée en FIV, l’autre moitie micro-injectée en ICSI, de manière à évaluer la fécondance. 99 couples ont été inclus dans cette étude. 1173 ovocytes ont été ponctionnés dont 562 incubes en FIV et 499 micro-injectés en ICSI. Nous avons étudié, de façon rétrospective, les taux de fécondation, la qualité embryonnaire et les taux de grossesses dans ces 2 techniques en fonction de l’étiologie de l’infertilité (masculine légère, féminine, inexpliquée). Le taux de fécondation par ovocyte attribué est identique en FIV et en ICSI pour les indications féminines et inexpliquées. En revanche, il est différent pour les indications masculines. De la même manière, les échecs totaux de fécondation en FIV sont très fréquents dans les indications masculines, alors que c’est rare en ICSI. Dans les 2 autres indications, le taux d’échec complet de fécondation est identique et faible dans les 2 techniques. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines ou elle permet d’éviter 35,1% (13/37) des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs. Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnés est faible (< 6).
L'IMSI : Une technique d'ICSI améliorée ?
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomisés (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîné une diminution drastique de cette technique.
Impact à long terme de l'ICSI : Étude de l'UZ Brussel
Les enfants conçus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL a récemment publié une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
Recommandations et vigilance
La vigilance est donc de rigueur dans le choix de la technique en AMP : La FIV est à privilégier et l’ICSI doit être proposée avec prudence et discernement. L’ICSI est la technique de référence pour les indications masculines. Elle permet également une augmentation de taux de fécondation en particulier quand il n y a pas ou peu eu de fécondation sur la tentative précédente réalisée en FIV. En revanche, elle ne permet pas d’améliorer les résultats en cas d’infertilité inexpliquée, âge maternel avancé et mauvaise répondeuse.
Nouvelles perspectives : Tests d'évaluation de la qualité des ovocytes
Une équipe de scientifiques belges de la Vrije Universiteit Brussel (VUB) a mis au point une nouvelle méthode baptisée test Aurora. Elle permet de mieux évaluer la qualité des ovocytes. Ce test repose sur l’analyse en laboratoire des cellules corona. Car celles-ci entourent l’ovocyte. Les cellules corona ne sont pas utilisées lors d’une FIV traditionnelle alors qu’en fait, elles donnent une bonne indication de la qualité de l’ovocyte. Ces cellules permettent d’identifier les ovocytes qui offrent les meilleures chances de grossesse et qui devraient donc être fécondés et implantés. Le principal avantage de ce test est donc qu’il augmente considérablement l’efficacité du traitement de fertilité. Le test a pour but de minimiser le coût, le temps et le stress des traitements contre l’infertilité. Il permet de fournir de précieuses informations sur la qualité de chacun des œufs récupérés. La patiente recevra alors une stimulation hormonale pour faire mûrir de nombreux ovocytes. Après la collecte des ovules, l’embryologiste enlève les cellules du cumules entourant l’ovule pour libérer l’ovule pour l’injecte de sperme (ICSI). L’embryologiste surveillera le développement des embryons. Pour le premier transfert l’embryologiste choisira l’embryon qui montre un bon développement et un score élevé au test.
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L'autoconservation des ovocytes : Une option à considérer avec prudence
L’ouverture de centres privés à but lucratif pour l’autoconservation des ovocytes : c’est l’une des annonces de Catherine Vautrin dans le cadre d’un entretien accordé à Femme Actuelle le 12 juin 2025, au sujet de nouvelles mesures de soutien à la procréation. Des mesures visant à prendre en compte la baisse marquante de la natalité que traverse notre pays. La ministre du Travail et de la Santé, des Solidarités et des Familles a également cité l’introduction d’un volet « santé reproductive » aux rendez-vous gratuits « Mon Bilan Prévention », dédiés aux 18-25 ans. Mais aussi l’envoi d’un message de l’Assurance maladie sur ces sujets à chaque Français dans sa 29e année, ainsi que l’accès pour chaque couple à un bilan fertilité. Elle a également annoncé sa volonté de développer des centres d’autoconservation des ovocytes, afin que « chaque personne dispose d’un centre à moins d’une heure de chez elle ». C’est dans ce cadre-là qu’elle envisage l’autorisation de cette activité dans des centres privés à but lucratif, ce qui n’est aujourd’hui pas autorisé.
Depuis la loi bioéthique d’août 2021, l’autoconservation a été ouverte sans aucune raison médicale à toutes les femmes entre leur 29e et leur 37e anniversaire. Désormais, cette technique est présentée comme une prétendue « possibilité de préserver sa fertilité » contre le vieillissement naturel et comme une possibilité de remettre à plus tard un projet de grossesse. Pourtant, la procédure est lourde, non dénuée de risques et ne constitue en rien une assurance maternité. Elle pourrait même induire une perte de chances pour nombre de femmes, puisqu’elle incite les femmes à passer par la PMA, au taux de succès bas, et plus tard, donc avec un taux d’échec accru.
En cas d’insuffisance sur un territoire, des dérogations sont possibles. C’est ce que prévoit déjà le cadre défini par la loi de bioéthique de 2021. En matière de procréation artificielle, comme souvent, c’est l’offre qui a créé la demande, c’était inévitable. Et justement, le nombre de demandes ne cesse d’augmenter. L’Agence de la biomédecine a recensé près de vingt mille demandes d’autoconservation ovocytaire pour seulement quatre mille prises en charge, selon les données compilées jusqu’en août 2023. Dans un entretien accordé à Marie Claire, Marine Jeantet, directrice de l’Agence de la biomédecine, se réjouit : « les trentenaires le font en masse, cela va devenir systématique ». C’est pourquoi la ministre Catherine Vautrin a annoncé que ces modalités d’autoconservation devraient être revues dans la prochaine loi bioéthique, dont la révision interviendra au plus tard en 2028. Une cartographie du territoire serait en cours, l’objectif annoncé serait qu’il y ait un centre d’assistance médicale à la procréation dans la quasi-totalité des régions. Et « cela constituera l’une des missions du comité de pilotage que nous allons créer et confier au Pr. Par amendements, cette question des centres à but lucratifs avait été traitée lors de la révision de la loi bioéthique de 2021. Et rejetée (sauf dérogations exceptionnelles).
En fait, l’indisponibilité du corps est le caractère d’un droit placé hors d’atteinte des volontés individuelles. Le corps humain est en effet un bien « hors du commerce », conformément au principe d’indisponibilité du corps humain consacré par le Code civil qui dispose que « chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. Les conventions ayant pour effet de conférer une valeur patrimoniale au corps humain, à ses éléments ou à ses produits sont nulles. Ainsi, l’exclusion du secteur privé à but lucratif ne concerne pas uniquement le don de gamètes mais également toutes les autres cellules, les tissus et les organes du corps humain. Certains actes sont autorisés à titre exceptionnel (don de sang, greffe). Mais, « ainsi que l’exprime très bien l’adage ‘’L’exception confirme la règle’’, dès lors qu’une possibilité est affirmée de manière exceptionnelle, on en tire la conséquence qu’elle déroge à un principe. Donc, ces possibilités exceptionnelles confirment l’existence de ce principe d’indisponibilité du corps humain. Si une brèche était ouverte pour les gamètes, cette dérive risquerait de s’étendre aux autres éléments et produits du corps humain et, par un effet domino, de déstabiliser tout le cadre du don. Les questions qui se posent sont multiples. Par exemple, que se passe-t-il si une femme « autoconserve » 10 ovocytes dans un centre privé à l’âge de 31 ans, puis finalement tombe enceinte à 34 ans et met au monde quelques années plus tard plusieurs enfants naturellement, sans recours à l’AMP, avec son conjoint ?
Justement en 2011, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) avait mené une mission sur ce sujet. L’autoconservation des ovocytes est une procédure longue et coûteuse, sans garantie de résultats. Actuellement, l’ensemble de la procédure (environ 3000 euros) est pris en charge par l’assurance maladie. Nous sommes pourtant dans le cadre d’une personne en bonne santé, qui ne souffre pas a priori d’infertilité. L’expérience à l’étranger et quelques études confirment que la procédure aura souvent été mise en place pour s’avérer in fine inutile. Une autre étude publiée par le Centre de la reproduction humaine de l’UZ Brussel en Belgique (2023) montre que sur 843 femmes ayant congelé des ovocytes entre 2009 et 2019, seules 27% sont déjà revenues, soit 231 femmes. Parmi elles, seule la moitié a utilisé ses ovocytes congelés.
Or, le journal Marie Claire soulève l’hypothèse que d’ici quelques années, « un stock conséquent devrait exister, étant donné que 60% des femmes en moyenne n’utilisent pas tout leur stock ». Et que donc, on suppose que les femmes en feraient don. Comment interpréter cela ? Comment se réjouir que des femmes se voient proposer des techniques qui ne sont pas sans risques pour elles, voire qui peuvent les desservir, pour qu’au final, elles aient subi cela pour rien ? Comment accepter alors ces coûts imposés à la solidarité nationale, par l’intermédiaire de la sécurité sociale, détournée de son objet, et souffrant déjà de déficits importants ? Dans son avis 126 de juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) considérait que « cette dernière solution ne paraîtrait pas acceptable si la conservation ovocytaire avait été prise en charge par la société ». Ce qui est désormais en effet le cas. Il considérait qu’il pourrait « être souhaitable d’instituer une condition d’accès à une demande d’autoconservation, sous la forme d’un consentement au don des ovocytes s’ils ne sont pas utilisés. Cette technique vient aussi créer une demande chez des couples qui ne souffrent pas d’infertilité, mais qui par ce moyen, questionnent leur désir d’enfant et finissent par « le repousser à plus tard ». « On pensait recevoir des célibataires, n’ayant pas trouvé de partenaire, et on a vu arriver des femmes en couple, parfois avec leur compagnon », constate dans son service la gynécologue Joëlle Belaish-Allart, spécialiste de la fertilité et Présidente du Collège national des gynécologues obstétriciens Français (CGNOF). « La part des femmes en couple continue d’augmenter, 20 % en 2023, 25 % en 2024 ». C’est ce que confirme le docteur Stéphanie Huberlant-Balas, responsable clinique du centre de fertilité gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction au CHU de Nîmes : « On a des couples stables qui choisissent ensemble de retarder leur projet de parentalité ».
Aujourd’hui, nous savons que le recul de l’âge de la maternité est le premier facteur d’infertilité. Le « Rapport sur les causes d’infertilité » rendu au Gouvernement en 2002 par le Professeur Hamamah insiste sur ce point : « En France comme dans l’ensemble des pays industrialisés, la hausse de l’infertilité résulte tout d’abord du recul de l’âge à la maternité. En quatre décennies, cet âge a augmenté de cinq ans. En 2019, les Françaises avaient leur premier enfant à 29 ans en moyenne. Pourtant, l’autoconservation vient précisément proposer à toutes les femmes d’entrer dans ce schéma. Cette chaîne qui se met en place - hormones, cliniques, banques de gamètes - c’est un nouveau marché ouvert sur le ventre des femmes. Avec une fragilisation attendue du principe d’indisponibilité du corps humain, avec la promotion d’une procédure qui peut s’avérer inutile, au motif de créer des stocks d’ovocytes, riches d’une « biovaleur », avec l’ouverture aux centres privés à but lucratif, la procréation humaine tombe de plus en plus dans le marché de la procréation. Il y a tant à faire, tant à dire, pour protéger la femme d’aujourd’hui, et encore plus celle de demain, face à l’emprise que réalisent -- main dans la main - technique et marché sur le corps humain, en particulier féminin. La cryoconservation n’aurait-elle aucun impact sur la santé des enfants à naître ? Les ovocytes, à l’origine de la première cellule embryonnaire, traversent un parcours particulier dans ces procédures : par la stimulation hormonale, ils sont « forcés » à maturer, puis ponctionnés, puis ils subissent diverses transformations pour retirer l’eau de la cellule, en la remplaçant par des substances « antigel ». Si les ovocytes ne sont pas utilisés par la femme, mais entrent dans un processus de don, la question des droits de l’enfant se pose également.
Par ailleurs, les grossesses tardives sont plus à risques pour les femmes, comme pour les enfants. Avec notamment un risque accru de prématurité.
Diagnostic préimplantatoire (DPI) : Un outil pour améliorer les chances de succès ?
Une biopsie embryonnaire, soit un examen génétique (DPI) au cours duquel une ou deux cellules d'un embryon âgé de trois jours sont prélevées, n'entraîne pas d'anomalies telles que des malformations chez les bébés. De plus, aucune différence significative n'aurait été constatée au niveau des paramètres de croissance, du poids à la naissance, ainsi que du développement mental et psychomoteur, par rapport à des enfants nés après fécondation in vitro (FIV) et l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Malgré le faible taux de réussite de cette technique du DPI (20 à 25 % par cycle et de 25 à 35 % par transfert d'embryons en fonction de l'âge de la future maman), le DPI est demandé par un nombre croissant de parents.
Le Centre de Médecine de la reproduction de l'UZ Brussel est connu mondialement surtout pour le traitement de l'infertilité masculine par l'ICSI. Depuis sa création, le Centre collabore étroitement avec le Centre de génétique médicale. Aujourd'hui, près de 1311 enfants sont nés après un DPI fait à l'UZ Brussel.
Coûts de la FIV en Belgique
Partir faire une FIV en Belgique pour « un bébé Thalys », du nom du train reliant Paris à Bruxelles, tel est le choix d’un grand nombre de femmes seules ou de couples lesbiens français. Là-bas, la loi sur la procréation médicalement assistée (PMA) y est plus souple qu’en France. En Belgique, les couples homosexuels et les femmes célibataires peuvent accéder aux mêmes traitements que les couples hétérosexuels. Hors frais de déplacement et de logement, celles qui décident de franchir la frontière devront débourser parfois jusqu’à 3 000 euros selon les traitements et les cliniques.
- A : Ces centres prennent en charge le traitement jusqu’à la phase de ponction ovocytaire.- B : La fécondation in vitro et les transferts d’embryon sont réalisés dans les centres de type B qui disposent d’un laboratoire d’embryologie. Prix : Le travail du laboratoire coûte environ 1 450 €. La Clinique propose la fécondation in vitro, don d’ovocytes, don de spermatozoïdes, don d’embryons. Prix : Il faut compter environ 900 euros pour une ponction d’ovocytes et 300 euros pour une ponction testiculaire. Pour les coûts liés au laboratoire de fécondation in vitro, compter 1 850 euros. Le Centre propose plusieurs traitements de la fertilité, tels que la fécondation in vitro, don d’ovocytes et de sperme, don et transfert d’embryon, ICSI, IAD. Le centre de PMA propose toute une série d’examens (bilan hormonal, analyse de sperme, échographie, hystérographie, hystéroscopie ou laparoscopie). Prix : Le prix des médicaments oscille entre 1000 et 1500 €. Les frais d’hospitalisation (anesthésie, chirurgie gynécologique - ovocyte, transfert d’embryons, laboratoire de FIV) : 1600-2500 €. Le coût du diagnostic préimplantatoire est de 1640 €. Adresse : Henri. Ziekenhuis Oost-Limburg - St.
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