Introduction
La gonadotrophine chorionique humaine (hCG), souvent désignée par le terme familier de "bêta", est une hormone glycoprotéique cruciale produite par le placenta dès le début de la grossesse. Son rôle est fondamental dans le maintien du corps jaune et la stimulation de la sécrétion de progestérone, essentiels au développement embryonnaire. En procréation médicalement assistée (PMA), l'hCG recombinante, telle qu'Ovitrelle®, joue un rôle clé pour induire l'ovulation et optimiser les chances de succès. Cet article détaille l'utilisation, les avantages et les considérations importantes concernant le dosage de l'hCG recombinante dans le cadre de la PMA.
Rôle et Fonction de l'hCG
Maintien du Corps Jaune
L'hCG assure la fonctionnalité du corps jaune, le follicule ovarien après l'ovulation, en tant qu'entité endocrine. Cela permet la sécrétion de progestérone durant le premier trimestre de la grossesse, soutenant ainsi l'endomètre et favorisant l'implantation embryonnaire.
Protection Immunologique de l'Embryon
L'hCG contribue à empêcher le rejet immunologique de l'embryon par la mère durant les premiers stades de la gestation, assurant ainsi la tolérance immunitaire nécessaire au développement embryonnaire.
Diagnostic de Grossesse
L'hCG est la base des tests de grossesse, mesurant sa concentration dans l'urine et le sang. Les tests sanguins sont plus précis, détectant l'hormone à partir de 5 mUI/ml, contre 10 mUI/ml pour l'urine. En PMA, le test de bêta-hCG est réalisé environ 15 jours après la ponction ovocytaire pour confirmer la grossesse.
Dépistage et Diagnostic
La hCG permet de détecter les fausses couches qui peuvent se transformer en tumeurs, ainsi que les cancers de la prostate, les môles hydatiformes (qui mènent à l'avortement) et les choriocarcinomes (qui provoquent des malformations du foetus et imposent d'éviter les grossesses pendant les 3 années suivantes étant donné qu'elles peuvent être affectées). Selon le niveau de la hCG, on peut savoir de combien de temps la femme est enceinte et s'il s'agit d'une grossesse multiple. Un niveau altéré peut indiquer des altérations génétiques du foetus, comme un syndrome de Down, qui est détecté à l'aide de la hCG et d'autres hormones grâce au test à triple marqueur (triple screen test).
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hCG Recombinante : Ovitrelle®
Définition et Production
L'hCG recombinante, commercialisée sous le nom d'Ovitrelle®, est produite par génie génétique. Elle offre une alternative à l'hCG d'origine urinaire, éliminant ainsi les risques potentiels de contamination associés aux produits dérivés de l'urine.
Utilisation en PMA
En PMA, l'hCG recombinante est utilisée pour induire l'ovulation. Son administration est soigneusement planifiée, généralement entre 32 et 36 heures avant l'insémination artificielle ou la ponction ovarienne dans le cas d'une fécondation in vitro (FIV).
Posologie
La posologie standard d'Ovitrelle® est une dose unique de 250 microgrammes administrée par voie sous-cutanée. Le déclenchement de l'ovulation est décidé lorsqu'il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre, avec un taux d'œstradiol concordant au taux de follicules matures visualisés.
Protocoles de Stimulation Ovarienne
Stimulation Légère pour l'Insémination Intra-Utérine (IIU)
Pour l'IIU, la stimulation est légère afin d'obtenir un nombre limité de follicules, réduisant ainsi les risques de grossesses multiples.
Stimulation en FIV
Au début des années 80, les premières grossesses in vitro ont été obtenues en cycle spontané mais avec des taux de grossesses faibles du fait d’un seul embryon obtenu dans la majorité des cas. Les protocoles de stimulation en FIV peuvent varier. Un protocole courant implique l'utilisation d'agonistes de la GnRH pour bloquer l'ovulation spontanée, suivie d'une stimulation avec des gonadotrophines (FSH et LH) pour favoriser la maturation folliculaire.
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Agonistes de la GnRH
Les agonistes sont débutés en fin de cycle précédent : classiquement au 25ème jour du cycle précédent pour le dosage à 3 mg et au 20ème jour pour le 0,1 mg.
Quinze jours après le début du traitement, une vérification des chutes de LH et d’œstradiol plasmatiques est réalisée au laboratoire par prise de sang, C’est le contrôle de désensibilisation (CDS). Si l’œstradiol est inférieur 50, alors le blocage a fonctionné.
Gonadotrophines (FSH et LH)
Les hormones sont un mélange associant FSH et LH en quantité égale. Les piqûres de gonadotrophines sont quotidiennes et quasi indolores, elles sont sous cutanées (dans le ventre) et peuvent être réalisées par la patiente elle même ou son conjoint. Si la patiente commence le traitement vers 20h00 le soir, elle devra essayer de respecter cette horaire +/- 2 heures. Quel que soit le produit utilisé parmi ces 5 médicaments, le 1er jour de piqûres quotidiennes correspond au J1. Merci de dire à quel Jour vous êtes au moment du prélèvement. Les doses de stimulation sont décidées au cas par cas en fonction de la réserve ovarienne supposée des patientes. La surveillance hormonale (oestradiol, progestérone, LH) de la stimulation débute vers le cinquième jour de stimulation. La posologie est alors adaptée en fonction du résultat.
Antagonistes de la GnRH
Ces deux médicaments sont injectés en en sous cutané. Conservation à 4°C°. Ils empêchent le déclenchement spontané de l’ovulation. Leur introduction s’effectue au cours de la phase de stimulation, il n’y a pas de phase de blocage préalable.
Surveillance et Ajustement des Doses
La surveillance hormonale (œstradiol, progestérone, LH) de la stimulation débute vers le cinquième jour de stimulation. La posologie est alors adaptée en fonction du résultat.
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Déclenchement de l'Ovulation
Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au taux de follicules matures visualisés. Cette hormone permet le déclenchement de l’ovulation, le développement du corps jaune et la stimulation de la sécrétion de progestérone.
Ponction Ovocytaire
Désormais, les patientes peuvent arriver à la polyclinique le matin même de la ponction (07H30 à jeun). La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. Le même jour, le conjoint doit venir réaliser son recueil au premier étage de la clinique de Navarre sur rendez-vous entre 7h30 et 8h muni d’une pièce d’identité.
Transfert Embryonnaire
Le ou les embryons choisis par le biologiste sont positionnés à l’extrémité d’un cathéter souple dans une microgoutte de milieu de culture, elle même placée entre 2 bulles d’air. Les embryons sont ensuite déposés dans l’utérus. Le biologiste vérifie alors que les embryons ont bien été transférés dans la cavité utérine en purgeant l’intérieur du cathéter. Le transfert embryonnaire est classiquement indolore et est donc pratiqué sans anesthésie. Ainsi en fonction de toutes ces variables, une décision est prise sur le nombre d’embryons à transférer : 1 ou 2. Cette décision est collégiale : elle est prise en concertation entre le biologiste et le gynécologue avec bien sûr l’accord du couple.
Congélation Embryonnaire
Quand il reste des embryons surnuméraires de bonne qualité morphologique, il est alors possible de congeler ces embryons. Cette congélation s’effectue dans l’azote liquide à - 196 °C. Ce ou ces transferts d’embryons ne compte pas dans les 4 tentatives remboursées par la sécurité sociale. La présence du conjoint lors de ce transfert est obligatoire.
Effets Secondaires et Précautions
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHSO)
Le SHSO est une complication potentielle de la stimulation ovarienne. Il peut survenir quand le dosage sanguin d’œstradiol monte très haut. Elle correspond à une augmentation du volume ovarien, et éventuellement à la présence de liquide dans l’abdomen. Les complications de l’hyperstimulation sont rares mais potentiellement graves. Les signes et symptômes cliniques du SHSO d’intensité légère et modérée sont douleur abdominale, nausée, diarrhée, hypertrophie légère à modérée de la taille des ovaires et kystes ovariens. Un SHSO sévère peut menacer le pronostic vital. Les signes et symptômes cliniques d’un SHSO sévère sont des kystes ovariens de volume important, douleur abdominale aiguë, ascite, épanchement pleural, hydrothorax, dyspnée, oligurie, anomalies hématologiques et prise de poids. Dans de rares cas, une thromboembolie veineuse ou artérielle peut survenir en association avec un SHSO.
Afin de réduire le risque de SHSO, des examens échographiques du développement folliculaire doivent être réalisés avant l’initiation du traitement et à intervalles réguliers en cours de traitement. La détermination simultanée des taux sériques d’stradiol peut également être utile. Dans le cadre des TRA, la présence de 18 follicules ou plus, dont le diamètre est supérieur ou égal à 11 mm augmente le risque de SHSO. Il est recommandé de ne pas administrer l’hCG en présence d’un total de 30 follicules ou plus.
Autres Effets Secondaires Possibles
Des réactions d’hypersensibilité, à la fois généralisées et locales ; de type choc anaphylactique et angidème ont été rapportées. Si une réaction d’hypersensibilité est suspectée, arrêter le traitement par Gonadotrophine Chorionique Endo et rechercher les autres causes potentielles de l’évènement. Des torsions ovariennes ont été rapportées après un traitement par des gonadotrophines, incluant Gonadotrophine Chorionique Endo. Des thromboses intravasculaires, pouvant provenir de veines ou d’artères, peuvent conduire à une diminution du flux sanguin vers les organes vitaux ou les extrémités.
Précautions Générales
Les patients doivent être examinés à la recherche d’endocrinopathies non gonadiques non contrôlées (par ex. Gonadotrophine Chorionique Endo ne doit pas être utilisé dans le but de diminuer le poids corporel. Après utilisation des techniques de reproduction assistée (ART), l'incidence des malformations congénitales peut être légèrement plus élevée qu'après conceptions naturelles. Les femmes infertiles utilisant les Techniques de Reproduction Assistée (ART) présentent une incidence accrue de grossesse extra-utérine. L'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant 8 à 15 jours selon la dose injectée. Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et d'autres organes de la reproduction ont été rapportées chez les femmes ayant eu recours à plusieurs traitements médicaux pour traiter l'infertilité. L’administration d’hCG peut induire la formation d’anticorps anti hCG. Le traitement par hCG augmente la production d’androgènes. L’hCG doit être utilisée avec prudence chez les jeunes garçons pré-pubères pour éviter une maturation épiphysaire ou une maturation sexuelle précoce.
Conseils Pratiques pour l'Administration
Préparation de la Solution
La solution injectable de GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA doit être reconstituée immédiatement avant utilisation. Dissoudre le contenu d'un flacon avec le solvant contenu dans la seringue préremplie.
Étapes d'Injection
- Lavez-vous les mains et préparez une surface de travail propre.
- Montez l’aiguille de reconstitution (aiguille longue) sur la seringue.
- Prélevez le solvant et injectez-le lentement dans le flacon de poudre.
- Faites rouler doucement le flacon pour dissoudre la poudre.
- Prélevez la solution reconstituée dans la seringue.
- Remplacez l’aiguille longue par l’aiguille courte pour injection sous-cutanée.
- Éliminez les bulles d’air.
- Injectez la solution sous la peau (cuisse ou ventre) selon les instructions de votre médecin.
Après l'Injection
Retirez immédiatement l'aiguille et appuyez sur le point d'injection. Un massage doux sur le point d’injection - en maintenant la pression - aide à disperser la solution et à soulager tout inconfort. Une fois l’injection terminée, toutes les aiguilles et seringues vides doivent être immédiatement jetées dans un récipient approprié.
Aspects Psychologiques
Les jours qui suivent le transfert embryonnaire sont parfois difficiles à vivre sur le plan psychologique. L'accompagnement psychologique est essentiel pour aider les couples à gérer le stress et l'anxiété associés à la PMA. La présence du couple à la 1ère consultation avec le biologiste est indispensable. Tous les documents doivent être présents et remplis lors de la première consultation avec le biologiste afin de permettre l’acceptation du dossier.
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