Hémorragie Post-Partum : Évolution des Connaissances et Pratiques

L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Cet article explore l’évolution des connaissances et des pratiques en matière de prise en charge des hémorragies obstétricales, grâce aux éclaircissements du Docteur Alain Proust, Secrétaire de Gynerisq et vice-chef de pôle obstétrique-Branchet.

Définition et Importance de l'HPP

L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.

Elle reste la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. En France, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux et à une formation rigoureuse des personnels. Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies ! Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP, à une meilleure prise en charge (transfusion précoce) mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.

Les Causes de l'HPP : le Modèle des « Quatre T »

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.

1. Tonus : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
2. Trauma : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
3. Tissu : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
4. Thrombine : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP. La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.

Lire aussi: Hémorragie du post-partum : Comprendre et agir

Amélioration de la Prise en Charge Globale

L'amélioration de la prise en charge globale de l’hémorragie obstétricale par atonie utérine a permis de réduire considérablement la mortalité maternelle. Cependant, il est crucial de noter que dans les cas de décès, le retard au diagnostic ou sa sous-évaluation sont souvent identifiés à postériori et rarement rattrapés.

Les causes des décès par hémorragies obstétricales ont évolué et concernent désormais, en grande partie, les complications chirurgicales obstétricales (rupture utérine sur utérus cicatriciel, plaies opératoires lors de la césarienne à type « d’extension imprévue de l’hystérotomie »). Des pistes d’amélioration spécifiques concernant l’ensemble du parcours de prise en charge de ces patientes doivent être prises en compte et adaptées à sa pratique.

Un Cas Clinique Illustratif

Prenons l'exemple de Madame X, suivie pour une prise de poids excessive durant sa grossesse par le Dr Y. Son bilan d’anesthésie révèle un score ASA 1, hormis l’obésité et son taux d’hémoglobine. Le Dr Y ne pratique pas de Version par Manœuvres Externes (VME) en cas de présentation du siège et propose une césarienne programmée.

La césarienne est réalisée à la date prévue, et un enfant de 3380 grammes, avec un score APGAR de 10/10, est extrait. Pendant l'intervention, le Dr Y signale des « difficultés d’hémostase de l’angle gauche » sans en informer l’équipe.

• H1 : La tension artérielle de la patiente est de 65/50, son pouls est à 82, et une injection d’Ephédrine est administrée.
• H2 : Le taux d’hémoglobine est de 9,6 gr. La sage-femme pose d’elle-même une perfusion de Nalador et injecte de la Néosynéphrine sans en avertir le Dr Y.
• H3 : L’anesthésiste informe le Dr Y d’une instabilité hémodynamique et d’un taux d’hémoglobine à 5,9. Une transfusion de 2 CGR et 1 plasma congelé est effectuée, renouvelée avec du Fibrogène et de l’Exacyl Nalador. Le Dr Y ne se déplace pas et prescrit une échographie. Il contacte le Dr Z, chirurgien, pour une éventuelle reprise chirurgicale. Le Dr A intervient à H 3h10.

Ce cas illustre l'importance d'une communication efficace et d'une intervention rapide en cas de complications hémorragiques.

Lire aussi: L'importance du sac de recueil dans l'HPP

Conduite à Tenir Immédiate

Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés.

La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.

Stratégies Thérapeutiques

Médicaments Utérotoniques

• Oxytocine (SYNTOCINON) : C'est un ocytocique de synthèse, de constitution et de propriétés pharmacologiques identiques à celle de l'hormone ocytocique post-hypophysaire naturelle. En perfusion intraveineuse continue, aux doses appropriées, la réponse utérine est progressive et atteint un plateau en 20 à 40 minutes. L'oxytocine possède une demi-vie courte (de 3 à 17 minutes) ce qui permet le contrôle aisé de l'effet utérotonique par perfusion I.V.
  • Posologie :
    • Chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse …) : obtention d’une bonne rétraction utérine : immédiatement après l’accouchement, 5 à 10 U.I. en perfusion I.V. lente (5 U.I. dilués dans 500 ml de sérum glucosé isotonique à 10 U.I. dilués dans 1000 ml de sérum glucosé isotonique en perfusion I.V.
    • 5 à 10 U.I. par voie I.M. ou 5 U.I. en perfusion I.V. lente (5 U.I. dilués dans 500 ml de sérum glucosé isotonique en perfusion I.V.
  • Précautions : SYNTOCINON doit être administré avec prudence aux patients présentant un « syndrome QT long » ou des symptômes apparentés. En cas d’accouchement dirigé, l’injection directe I.M. ou I.V. est formellement déconseillée. Ce médicament doit être administré par perfusion I.V. et sous contrôle médical très strict. Les prostaglandines peuvent potentialiser l’effet de l’oxytocine et réciproquement. Certains anesthésiques volatils tels que l’halothane peuvent aggraver l’effet hypotenseur de l’oxytocine et réduire son action utérotonique.
• Sulprostone : C’est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.

Acide Tranexamique

L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles. Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.

Concentré de Fibrinogène

Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C).

Transfusion

Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive.

Lire aussi: Hémorragie du Post-Partum Immédiat : Comprendre et Agir

Interventions Non-Médicamenteuses

1. Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales.
2. Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
3. Sutures de compression : les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.

Complications et Séquelles

L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.

Prévention de l'HPP

1. La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
2. Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
3. L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement.

Formation Continue des Professionnels de Santé

La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.

1. Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
2. La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
3. Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.

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