L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, définie par une perte de sang supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement, quelle que soit la voie d'accouchement. Elle représente une cause majeure de mortalité maternelle, mais est souvent évitable grâce à une identification précoce et une prise en charge rapide. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide et efficace.
Importance de la Quantification Objective des Pertes Sanguines
L'estimation visuelle des pertes sanguines est subjective et souvent sous-estimée de 30 à 50 % dans près de 40 % des accouchements. Le retard diagnostique lié à cette subjectivité peut être préjudiciable au pronostic de l'hémorragie, entraînant des complications telles que le choc, l'anoxie et l'acidose métabolique, qui entretiennent la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Pour pallier cette imprécision, l'utilisation systématique de sacs de recueil gradués est recommandée. Ces sacs permettent une mesure objective et quantitative des pertes sanguines, facilitant ainsi une intervention rapide et appropriée.
Sac de Recueil Sous-Fessier : Une Méthode Objective de Mesure
Le sac de recueil sous-fessier, placé sous le bassin de la mère après l'accouchement par voie basse, est une méthode quantitative objective de mesure des pertes sanguines. Une étude menée de janvier à mai 2003 a colligé 272 dossiers d'accouchements par voie basse. La médiane des pertes était de 190 ml. L'étude a révélé que pour un delta Ht = 10, le volume du sac attendu était de 564 ml, et pour un delta Hb = 3, le volume du sac attendu était de 486 ml.
Les résultats ont montré que le sac de recueil sous-fessier est un moyen rapide et précis de diagnostiquer les hémorragies de la délivrance en salle d'accouchement. Il permet, après une période d'apprentissage rapide, une estimation visuelle quantitative non suggestive des pertes à l'accouchement. Grâce à son innocuité, son faible coût et sa simplicité, son utilisation en pratique courante est appelée à se généraliser.
L'Acide Tranéxamique (ATX) : Un Adjuvant Thérapeutique
L'acide tranéxamique (ATX) est un antifibrinolytique utilisé pour réduire les pertes sanguines dans diverses situations, y compris l'HPP. Son mécanisme d'action repose sur l'inhibition de la plasmine, une enzyme impliquée dans la dégradation des caillots sanguins. Dans le contexte de l'HPP, l'ATX peut être administré en prophylaxie ou en traitement curatif.
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Étude TRAAP : Évaluation de l'ATX en Prophylaxie
L'essai français TRAAP, un essai randomisé contrôlé en double aveugle versus placebo, a évalué l'efficacité de l'administration prophylactique intraveineuse de 1g d'ATX pour réduire l'incidence de l'HPP ≥500ml. L'étude a inclus 3891 patientes ayant accouché par voie basse. Les résultats ont montré que l'incidence de l'HPP ≥500ml était de 8.1% dans le groupe ATX et de 9.8% dans le groupe placebo. Bien que la réduction de l'incidence de l'HPP n'ait pas atteint le seuil de signification statistique (p=0.07), le recours aux agents utérotoniques additionnels et le taux d'HPP "clinique" étaient significativement réduits dans le groupe ATX.
L'étude TRAAP apporte la preuve que, l’administration prophylactique systématique d’ATX à dose uniforme unique ne permet pas de diminuer significativement l’incidence de l’HPP définie par une perte sanguine ≥ 500ml dans une population à bas risque. Elle augmente modérément l’incidence des nausées et vomissements sans augmentation des effets secondaires de type évènement thromboembolique ou insuffisance rénale. Elle n’est donc pas recommandée actuellement de façon systématique dans cette population.
Étude WOMAN : Efficacité de l'ATX en Traitement Curatif
L'étude WOMAN a démontré qu'en cas d'utilisation curative, l'ATX réduit la mortalité due à l'hémorragie du post-partum si injecté entre la première et la troisième heure après le début de l'HPP. C’est dans son emploi curatif que l’ATX administré précocement entre la première et la troisième heure de l’HPP, peut réduire la mortalité par hémorragie, sans augmentation des effets secondaires graves.
Prise en Charge de l'HPP : Les Quatre "T"
Les causes de l'HPP sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des "Quatre T":
- Tonus: L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas.
- Trauma: Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas.
- Tissu: La rétention placentaire est responsable de 10 % des cas d'HPP.
- Thrombine: Les troubles de la coagulation sont rares mais graves.
Interventions Thérapeutiques
- Médicamenteuses: L'ocytocine est le traitement de première intention pour l'atonie utérine. En cas d'échec, le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser.
- Tamponnement utérin: Le ballon de Bakri est inséré dans l'utérus et gonflé pour exercer une pression uniforme sur les parois de l'utérus.
- Embolisation: Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique.
- Sutures de compression: Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement.
Formation et Prévention
La formation continue des professionnels de santé est cruciale pour une gestion efficace de l'HPP. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique. La gestion active du travail et une évaluation prénatale rigoureuse sont également essentielles pour prévenir l'HPP.
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