Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave définie par une perte sanguine excessive après l'accouchement. La reconnaissance précoce et la prise en charge rapide sont essentielles pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Cet article explore les causes, les facteurs de risque et les traitements disponibles pour l'HPP, en s'appuyant sur les données et les recommandations actuelles.
Définition et importance
L'hémorragie du post-partum (HPP) est classiquement définie comme une perte sanguine supérieure à 500 ml après un accouchement vaginal ou à 1000 ml après une césarienne. Cependant, une définition plus pratique met l'accent sur le début d'une prise en charge active avant que le seuil de 500 ml de perte sanguine soit atteint, surtout si le débit de saignement est élevé ou si la tolérance clinique de la patiente est mauvaise.
L'HPP reste une cause majeure de mortalité maternelle dans le monde, soulignant la nécessité d'une compréhension approfondie et d'une gestion efficace.
Etiologies de l'HPP
Les causes de l'HPP peuvent être classées en quatre catégories principales, souvent résumées par les "4 T" :
- Tonus utérin : L'atonie utérine, ou incapacité de l'utérus à se contracter correctement après l'accouchement, est la cause la plus fréquente d'HPP.
- Trauma : Les lacérations du tractus génital (périnée, vagin, col de l'utérus) ou une rupture utérine peuvent provoquer des saignements importants.
- Tissu : La rétention de fragments placentaires ou de membranes peut interférer avec la contraction utérine et entraîner une HPP.
- Thrombine : Les troubles de la coagulation préexistants ou acquis (par exemple, coagulation intravasculaire disséminée) peuvent contribuer à l'HPP.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'HPP, notamment :
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- Antécédents d'HPP
- Grossesse multiple
- Polydramnios (excès de liquide amniotique)
- Macrosomie fœtale (bébé de poids élevé)
- Travail prolongé ou induit
- Utilisation d'ocytocine pour l'induction ou l'augmentation du travail
- Accouchement par césarienne
- Présence de fibromes utérins
- Troubles de la coagulation
Diagnostic
Le diagnostic de l'HPP repose sur l'évaluation clinique de la patiente, incluant :
- Estimation visuelle de la perte sanguine : Bien que subjective, elle permet d'alerter rapidement sur la présence d'une hémorragie.
- Surveillance des signes vitaux : Tachycardie, hypotension et diminution de la saturation en oxygène peuvent indiquer une perte sanguine importante.
- Examen de l'utérus : Palpation abdominale pour évaluer la tonicité utérine.
- Inspection du tractus génital : Recherche de lacérations ou de signes de rupture utérine.
- Evaluation des facteurs de coagulation : Bilan sanguin pour identifier d'éventuels troubles de la coagulation.
Prise en charge et traitement
La prise en charge de l'HPP nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des anesthésistes, des infirmières et, si nécessaire, des hématologues. Les objectifs principaux sont d'arrêter le saignement, de restaurer le volume sanguin et de prévenir les complications.
Mesures initiales
- Appel à l'aide : Activer le protocole d'HPP de l'établissement.
- Evaluation et surveillance : Surveillance continue des signes vitaux, estimation de la perte sanguine et bilan biologique.
- Oxygénothérapie : Administrer de l'oxygène pour maintenir une saturation adéquate.
- Remplissage vasculaire : Perfuser rapidement des cristalloïdes (solution saline, Ringer lactate) pour restaurer le volume sanguin. Les macromolécules (HEA) peuvent être utilisées en seconde intention.
- Cathétérisme vésical : Vider la vessie pour faciliter la contraction utérine. La vidange vésicale systématique ne modifie pas le risque d’HPP.
Traitements médicamenteux
Utérotoniques : Ce sont les médicaments de première intention pour traiter l'atonie utérine.
- Oxytocine : C'est l'utérotonique de choix. Elle stimule les contractions utérines et aide à réduire le saignement.
- Misoprostol : Peut être utilisé en cas d'indisponibilité de l'ocytocine. Il est moins efficace que l’oxytocine pour prévenir les HPP et son utilisation est associée à un taux plus élevé d’effets secondaires.
- Méthylergométrine : Contre-indiquée en cas d'hypertension artérielle.
- Carbétocine : Analogue de l'ocytocine à action prolongée.
Acide tranexamique : Un antifibrinolytique qui peut réduire la perte sanguine et la mortalité en cas d'HPP.
Procédures non chirurgicales
- Massage utérin : Bien que le massage utérin ne permette pas de diminuer les HPP, il reste recommandé pour stimuler la contraction utérine.
- Compression bimanuelle de l'utérus : Technique manuelle pour comprimer l'utérus et réduire le saignement.
- Tamponnement utérin : Insertion d'un ballonnet intra-utérin (par exemple, ballon de Bakri) pour exercer une pression sur les parois utérines et arrêter le saignement. Celox gauze +/- Bakri est une option de recherche.
Interventions chirurgicales
- Révision utérine : Exploration de la cavité utérine pour retirer les fragments placentaires retenus.
- Ligature des artères utérines : Interruption chirurgicale du flux sanguin vers l'utérus.
- Points de compression utérins : Techniques chirurgicales, telles que le point de B-Lynch, pour comprimer l'utérus et arrêter le saignement. LBAH (ligature bilatérale des artères hypogastriques) peut être envisagée pour diminuer transitoirement la pression de perfusion afin que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de coagulation prennent le relais et arrêtent le saignement (fil résorbable). Cette action temporaire permet d’arrêter l’hémorragie et permet aussi de préserver la fertilité des patientes.
- Hystérectomie : Ablation chirurgicale de l'utérus, utilisée en dernier recours lorsque toutes les autres mesures ont échoué.
Technique de B-Lynch
La technique de B-Lynch est une intervention chirurgicale conservatrice qui vise à stopper l'hémorragie en comprimant physiquement l'utérus. Voici les étapes principales :
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- Préparation : L'utérus est extériorisé et une hystérotomie est pratiquée si elle n'est pas déjà présente (par exemple, après une césarienne). La vessie est décollée et abaissée pour une meilleure exposition.
- Placement des sutures :
- Un fil résorbable est utilisé.
- Le premier point commence en avant, 3 cm sous l'hystérotomie, de dehors en dedans, puis est repris de dedans en dehors, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord de l'utérus.
- Le fil passe au-dessus du fond utérin à 4 cm de la corne droite.
- En arrière, l'aiguille transfixie l'utérus, de dehors en dedans, au niveau de l'insertion du ligament utéro-sacré droit.
- Elle est conduite horizontalement dans la cavité et de nouveau extériorisée, à gauche, pour revenir cravater le fond utérin à 4 cm de la corne gauche.
- On pénètre une dernière fois dans la cavité utérine, 3 cm au-dessus de l'hystérotomie et à 4 cm du bord utérin gauche.
- L'aiguille est enfin reprise, 3 cm sous l'hystérotomie en transfixiant de dedans en dehors le segment inférieur.
- Fermeture et tension : L'hystérotomie doit être fermée avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et noué, pour assurer un contrôle adéquat des angles de l'incision.
- Compression : Durant toute la procédure, un aide exerce une forte compression bimanuelle sur l'utérus pour faciliter la pose du fil sans traction excessive.
Une limite de la technique de B-Lynch est l'obligation de travailler avec une cavité utérine ouverte. Des modifications, comme celles de Hayman, consistent à compléter par des points de capitonnage latéraux horizontaux au niveau du segment inférieur.
Protocoles et recommandations
Il est crucial que les établissements de soins de santé disposent de protocoles clairs et standardisés pour la prise en charge de l'HPP. Ces protocoles doivent inclure :
- Identification des facteurs de risque
- Prévention active de l'HPP (par exemple, administration systématique d'ocytocine après l'accouchement)
- Algorithmes de prise en charge étape par étape
- Formation régulière du personnel médical
Prévention
La prévention de l'HPP est essentielle. Les mesures préventives comprennent :
- Administration prophylactique d'ocytocine : Recommandée après l'expulsion du bébé pour favoriser la contraction utérine.
- Clampage retardé du cordon ombilical : Le moment du clampage du cordon n’a pas d’impact significatif sur le risque d’HPP.
- Dépistage et prise en charge des facteurs de risque : Identification précoce des patientes à risque d'HPP.
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