Bien que la majorité des naissances se déroulent naturellement, le déclenchement de l'accouchement s'avère essentiel lorsque la santé du bébé, de la mère ou des deux est compromise. Cette intervention, de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés, suscite de nombreuses questions et préoccupations chez les futures mamans. Cet article vise à explorer en détail les raisons médicales et non médicales justifiant un déclenchement, les méthodes utilisées, ainsi que les aspects émotionnels et psychologiques qui y sont liés.
Déclenchement Artificiel du Travail : Définition et Objectifs
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines afin d'initier le processus d'accouchement. Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord préparer le col : c’est la maturation. Le travail peut sembler plus long. Cette pratique, développée au XVIIIe siècle, est aujourd'hui courante, avec environ 25,8 % des accouchements déclenchés en France en 2021, selon l'enquête nationale périnatale. L'objectif principal est d'assurer la sécurité de la mère et de l'enfant en cas de complications ou de risques liés à la poursuite de la grossesse.
Indications Médicales du Déclenchement
Plusieurs situations médicales peuvent justifier un déclenchement artificiel du travail :
Risque de pré-éclampsie sévère : La pré-éclampsie, caractérisée par une hypertension artérielle et un taux élevé de protéines dans les urines, peut mettre en danger la santé de la mère et du fœtus.
Rupture de la poche des eaux : Si la poche des eaux se rompt et que le travail ne démarre pas naturellement dans les 48 heures, le déclenchement est nécessaire pour prévenir les infections. La rupture prématurée de la poche des eaux avant le début du travail peut parfois entraîner une infection chez l’enfant.
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Retard de croissance in utero : Lorsque le fœtus ne se développe pas correctement dans le ventre de sa mère, il est préférable de déclencher l’accouchement. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme.
Dépassement de terme : Le dépassement du terme peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. C’est pour cette raison que, si vous n’avez pas accouché à la date prévue du terme, on vous a proposé une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement. En France, un déclenchement est généralement proposé si la grossesse dépasse 41 semaines et 5 jours d'aménorrhée. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.
Autres complications maternelles ou fœtales : Diabète, hypertension artérielle, problèmes de liquide amniotique, grossesses gémellaires (la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA dans les grossesses gémellaires) sont autant de situations où un déclenchement peut être envisagé. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
Déclenchement de Convenance : Une Pratique Encadrée
Les déclenchements de convenance sont des accouchements provoqués à la demande pour des raisons non-médicales. On pourrait croire que derrière le terme « convenance » se cache un accouchement à la carte. Or, il n’en est rien. En France, les accouchements ne sont pas programmés par « confort » pour la femme enceinte, mais bien pour éviter les complications de grossesse. Bien que moins fréquents, ces déclenchements peuvent être motivés par des raisons d'organisation, telles que l'éloignement de la maternité, les déplacements fréquents du conjoint, ou la nécessité de faire garder des enfants en bas âge.
Le professeur des universités François Goffinet, gynécologue-obstétricien, chef de service de la maternité Port-Royal, à Paris, et chercheur à l’INSERM, prévient les femmes enceintes qui souhaiteraient recourir à un déclenchement que certaines conditions doivent être rassemblées pour ce faire. Toute femme qui souhaiterait un accouchement déclenché n’a donc pas la garantie de pouvoir en bénéficier.
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Il est important de souligner que les déclenchements de convenance sont strictement encadrés. Pour qu'un déclenchement dit de convenance soit envisageable, il faut impérativement que la future maman présente un col de l’utérus mûr. Cela signifie un col raccourci, ramolli, prêt à se dilater. À noter que dans ces conditions, le risque de césarienne est le même qu’en cas d’accouchement spontané. Si le col n’est pas mûr, l’injection d’ocytocine peut rester inefficace et la nécessité de devoir recourir à la césarienne augmente. Si, néanmoins, il y a une raison médicale au déclenchement artificiel, on favorise la maturation du col avec un gel de prostaglandines. Dans la pratique, un accouchement programmé ne doit pas être envisagé avant 39 semaines d’aménorrhée, en raison des risques de détresse respiratoire chez le nourrisson, toujours possibles avant ce terme. De plus, la patiente doit être pleinement informée des modalités et des risques potentiels du déclenchement, et donner son accord éclairé. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé.
Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
Méthodes de Déclenchement Artificiel du Travail
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher l'accouchement, en fonction de l'état du col utérin et des circonstances médicales :
Maturation du col : Si le col n'est pas encore favorable (immature), il est nécessaire de le préparer avant de déclencher les contractions.
Prostaglandines : L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Des prostaglandines de synthèse sont introduites au sein du col, sous forme de gel ou de tampon imbibé, pour favoriser sa maturation et son raccourcissement. Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
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Ballonnet intra-utérin (sonde de Foley) : Cette méthode mécanique consiste à insérer un ballonnet au niveau du col utérin et à le gonfler avec de l'eau stérile. La pression exercée par le ballonnet favorise la dilatation et l'effacement du col. La sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail.
Déclenchement des contractions : Une fois le col favorable, différentes techniques peuvent être utilisées pour provoquer les contractions utérines.
Ocytocine : L’ocytocine est une hormone naturellement produite par la femme enceinte pendant le travail. Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement. L'ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse afin de stimuler les contractions. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
Rupture artificielle des membranes (amniotomie) : Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Cette procédure, indolore mais inconfortable, peut déclencher des contractions dans les heures qui suivent.Lors de votre admission, en fonction de l’état clinique de votre col, s’il est favorable, vous serez directement admise en salle de naissance pour un déclenchement qui débutera par la pose d’une perfusion d’ocytociques (syntocinon®) ou par une amniotomie (rupture de la poche des eaux).
Décollement des membranes : Il s’agit d’une méthode relativement simple puisqu’elle consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Cela s’explique par le fait que cette méthode va provoquer une irritation de l’utérus et des contractions de faible intensité qui ne permettront pas de déclencher le travail. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable.
Déroulement d'un Déclenchement Artificiel du Travail
En cas de déclenchement programmé, une date précise est fixée. La future maman doit arriver, le matin, à jeun. Il est préférable de venir à jeun le jour du déclenchement, le personnel de la maternité pourra toujours vous donner un en-cas si besoin. Elle est installée en salle de travail par la sage-femme. On lui pose la perfusion d’ocytocine et on installe le monitoring. En général, la péridurale est proposée d’emblée, car les contractions induites sont tout de suite douloureuses.
La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés.
La durée d'un déclenchement peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence.
Risques et Complications Potentielles
Lors d’une naissance provoquée artificiellement - au même titre que lors d’un accouchement naturel - des complications peuvent apparaître, comme des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne. Si ces complications apparaissent, une césarienne est nécessaire.
Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Aspects Émotionnels et Psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents.
Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
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