Introduction
La psychiatrie périnatale est un domaine spécialisé qui se concentre sur la santé mentale des femmes pendant la grossesse et la période post-partum, ainsi que sur le développement du lien parent-enfant. L'Hôpital Necker-Enfants malades à Paris offre une gamme de services dans ce domaine, allant de la maternité de haut niveau à la prise en charge des troubles psychiatriques périnataux. Cet article vise à explorer les services offerts par l'Hôpital Necker-Enfants malades en matière de psychiatrie périnatale, en mettant en lumière l'importance de la prise en charge précoce et multidisciplinaire des problèmes de santé mentale pendant cette période cruciale.
La Maternité de l'Hôpital Necker-Enfants malades
La maternité de l’Hôpital Necker-Enfants malades est une maternité de type III qui assure la prise en charge à la fois des grossesses à bas risques et des grossesses à hauts risques, avec environ 3 200 naissances chaque année. En qualité de maternité de proximité, elle accueille les patientes des arrondissements limitrophes.
Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
La maternité de l'Hôpital Necker-Enfants malades dispose du plus grand Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) de France, permettant une prise en charge totale de la grossesse compliquée pour raisons fœtales (malformation ou suspicion d’anomalie, antécédent de maladie génétique, grossesse multiples…) ou maternelles (drépanocytose, insuffisance rénale…). Le service dispose d’une unité d’hôpital de jour anténatal (HDJ). La maternité de l’Hôpital Necker est également un pôle d’enseignement et de recherche au plus haut niveau international.
Accessibilité
L'hôpital se trouve à 15 minutes à pied de la gare Montparnasse. Il est desservi par :
- 4 stations de métro : Duroc (Lignes 10 et 13), Sèvres-Lecourbe (ligne 6), Pasteur (lignes 6 et 12), Falguière (ligne 12)
- 6 lignes de bus : Lignes 28, 70, 82, 86, 89 et 92 - arrêt Duroc ou Hôpital Enfants malades
Les voitures particulières ne peuvent pas pénétrer et se garer dans l’enceinte de l’hôpital (à l’exception de quelques places réservées aux personnes à mobilité réduite).
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Unités de Psychiatrie Périnatale et Prise en Charge
L’AP-HP a ouvert, avec le soutien de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, une unité de psychiatrie périnatale commune aux hôpitaux Pitié-Salpêtrière, Tenon et Armand-Trousseau AP-HP. Placée sous la responsabilité médicale du Dr Lucie Joly, cette nouvelle unité répond au besoin de renforcer l’offre de soin en psychiatrie à destination des mères et des enfants, de prévenir les situations d’urgence et de crise et d’améliorer l’accessibilité et le parcours de soins parents-enfants en évitant les ruptures de prise en charge. Il s’agit d’une structure pilote sans équivalent à l’échelle nationale. Ce projet s’inscrit en cohérence avec les recommandations de la commission des 1 000 premiers jours formulées en septembre 2020. Il est porté par le service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de l’hôpital Pitié-Salpêtrière AP-HP, qui comprend une unité « petite enfance et parentalité », le Centre médico-psychologique Vivaldi, associée aux services de psychiatrie adulte des hôpitaux Pitié-Salpêtrière et Saint-Antoine et Tenon AP-HP. Cette unité, au sein du département médico-universitaire ORIGYNE, entretient des liens étroits avec les trois maternités et le service de Médecine Fœtale du groupe hospitalier APHP. Sorbonne Université. On y recense 20 à 30% de situations mère-enfant à haut risque psycho-social.
Pôles d'activité de l'unité
La nouvelle unité de psychiatrie périnatale comprend deux pôles principaux d’activité :
- L’activité de psychiatrie périnatale assurée par un binôme composé d’un psychiatre adulte et d’un pédopsychiatre dans chaque maternité. Elle comprend des consultations spécialisées de psychiatrie périnatale (suivi, avis thérapeutique, soutien à la parentalité, travail du lien mère-enfant) et une activité de psychiatrie de liaison dans les services des suites de couche, grossesse pathologique, néonatologie et réanimation néonatale, permettant ainsi une continuité de soins. Un « groupe de psychothérapie métacognition en périnatalité » et un « groupe père » seront mis en place dès novembre 2021 à la maternité de l’hôpital Pitié Salpêtrière AP-HP.
- Les activités de l’unité petite enfance et parentalité (Centre médico-psychologique Vivaldi de l’hôpital Pitié-Salpêtrière AP-HP). Une équipe mobile d’intervention précoce permet de prendre en charge rapidement les situations de post-couches à risque psychiatrique ou psychosocial avéré. Elle propose un soutien à domicile renforcé dans une approche globale et positive de la santé et du bien-être de l’enfant, avec une possible orientation vers la protection maternelle et infantile et les services psychiatriques adéquats le cas échéant.
L’unité de psychiatrie périnatale permet ainsi une prise en charge de la mère et de l’enfant depuis la grossesse jusqu’aux trois ans de l’enfant. Un staff médical inter-sites, réunissant psychiatres et pédopsychiatres, se tient tous les 15 jours, permettant de discuter de façon collégiale de situations complexes, d'élaborer une politique de formation concertée pour l'ensemble des acteurs et d'organiser un recueil de l'activité.
L’équipe de l’unité souhaite également promouvoir la dimension académique par l’enseignement et par la recherche en développant des projets de recherche transdisciplinaires conjuguant les outils utilisés en psychiatrie adulte, en pédopsychiatrie et en gynécologie-obstétrique. L’unité favorisera également la recherche pour les professionnels psychologues et sages-femmes notamment.
Importance des 1000 premiers jours
La préparation du parcours 1 000 jours s’appuie sur une commission de 18 experts, présidée par le neuropsychiatre Boris Cyrulnik. Elle regroupe des experts de spécialités différentes avec une conviction commune : l’importance décisive des 1000 premiers jours de l’enfant. Ils et elles sont neuropsychiatres, spécialistes de l’éducation ou de l’éveil des enfants, acteurs de terrain de l’accompagnement social des parents, pédiatres et praticiens hospitaliers, sage-femme. Fruit du travail de la commission, le mardi 8 septembre 2020,Boris Cyrulnik a remis le rapport des « 1 000 premiers jours » au secrétaire d’État en charge de l’Enfance et des Familles auprès du ministre des Solidarités et de la Santé, Adrien Taquet.
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Autres initiatives et réseaux de soins
Le travail réalisé par le Centre Donald Winnicott s’inscrit au sein du réseau « Bien Naître en Vendée », départemental, initié il y a une vingtaine d’années, regroupant l’ensemble des professionnels de la grossesse et de la petite enfance. Le Centre Winnicott est le siège de ce réseau, il en assure la coordination et est amené à accueillir et à assurer la prise en charge thérapeutique des situations pathologiques qui lui sont adressées. C’est dans ce cadre, qu’il nous est apparu utile de compléter les modalités de réponses thérapeutiques (comme la consultation thérapeutique, les visites à domicile, l’hospitalisation de jour mère/bébé) par la mise en place d’un dispositif de soins de particulière intensité à domicile, pensé dès 2007 en partenariat avec l’HAD Vendée.
Winni-à-Dom a été créé en 2013, partenariat entre l’EPSM Georges-Mazurelle et HAD Vendée. L’objectif de ce dispositif est d’apporter un étayage, dans le cadre de vie familier, à la construction de la relation parents-enfant. Ce dispositif s’adresse à des situations de troubles graves des interactions précoces, qui sont en difficultés pour aller vers l’extérieur et maintenir des liens. C’est une approche thérapeutique sur le lieu de vie du bébé, respectant alors la permanence de son environnement.
L’Unité parents-bébés C.O.L.I.B.R.Y est un service d’hospitalisation de jour avec une équipe mobile située en région parisienne, dans les Yvelines (78), qui accueille des mères ou des pères conjointement avec leur bébé sur le site de pédopsychiatrie à Saint-Cyr-l’École. Une même équipe pluridisciplinaire accompagne les familles sur l’hôpital de jour et à leur domicile. Nous accompagnons des familles en situation de crise périnatale à savoir des mères en pré-partum et des familles en post-partum jusqu’au un an de l’enfant. Notre objectif premier est de répondre à une sortie de cet état de crise. A l’aide d’une situation clinique, nous souhaitons parler d’un accompagnement familial entre temps institutionnels à l’hôpital de jour et visites à domicile.
Modalités de soins et approches thérapeutiques
Plusieurs approches et modalités de soins sont utilisées pour accompagner les familles en période périnatale.
Continuité du soin et équipe pluridisciplinaire
Plusieurs professionnels pluridisciplinaires interviennent dans les deux unités. Une volonté institutionnelle fait que certaines soignantes de l’équipe de l’intra-hospitalier travaillent de journée (à raison d’au moins un jour par semaine) pour des prises en charge spécifiques auxquelles elles se sont formées : massage, Tai chi, toucher conscient, massage assis pour les mères, groupe d’éveil… Cette organisation renforce l’offre de soins « classique » car elle s’adjoint aux modalités de soins proposées par les médecins psychiatres, les psychologues et la psychomotricienne.
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L’objectif soutenu est de favoriser une continuité du soin par une présence des mêmes soignantes de l’intra vers l’extra permettant ainsi aux patientes et à leurs enfants une continuité, là où quelques fois la fin de l’hospitalisation marque une discontinuité voire une rupture ce qui n’est pas en faveur de la poursuite du travail thérapeutique en particulier pour la population accueillie.
C’est par l’équipe de professionnels (assistante sociale, aide-soignante, IDE, IPDE, internes, psychologue, cadre de santé, médecins, art-thérapeute) à l’esprit créatif et fédérateur que le lien s’enrichit, se tisse petit à petit et entoure, accompagne les familles. A travers des cas cliniques, les équipes retracent leurs actions et pistes de travail qui permettent aux parents de trouver, auprès de chacun, des soins personnalisés ainsi qu’un accueil au cas par cas.
Unité Accordages
Il est possible de discuter l’implantation de l’unité Accordages au sein du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Cette unité parents-bébé n’existait pas, et pourtant les besoins étaient bien identifiés dans le service qui accueille des enfants présentant des troubles de l’attachement et de l’adaptation s’inscrivant dans le contexte de relations parent-enfant perturbées. La maternité des HUG a mis en place une consultation regroupant les grossesses dites à haut risque psychosocial (pathologie psychiatrique chez la mère/le père, addiction, monoparentalité, isolement social, mère adolescente, migration, PTSD complexe, violence intrafamiliale, antécédents d’abus/maltraitance/placements…) et les bébés issus de ces grossesses font l’objet d’une évaluation pluridisciplinaire à la suite de la naissance pour élaborer un projet de soins adapté à la famille.
L’unité d’hospitalisation de jour du service a été réaménagée de façon à admettre des familles selon un accueil pluridisciplinaire avec deux médecins pédopsychiatres et un psychologue se répartissant les références des familles, une infirmière spécialisée en pédiatrie, une aide-soignante, une assistante sociale, une psychomotricienne. A noter que l’infirmière est la seule soignante qui assure la continuité des accueils, le reste du personnel étant à temps partiel et travaillant dans d’autres unités de soins ambulatoires.
L’équipe thérapeutique a mis en place plusieurs espaces de supervisions visant à faire un travail d’élaboration clinique. Ces espaces sont précieux pour offrir aux soignants la possibilité de transformer des éprouvés des observations parents-bébé. Deux espaces de colloques hebdomadaires, d’une durée de 1h30 en présence de toute l’équipe, permettent une mise en commun autour des besoins de soins, des ajustements des temps d’accueil, de bilans spécifiques à mettre en place, du travail avec le réseau, et un temps également ou sont discutés les nouveaux cas et les disponibilités pour les accueillir.
Les indications et la gestion du flux de patients sont discutés avec les deux médecins-cadre de Accordages. La psychologue est disponible à l’issue de chaque accueil pour un temps de régulation auprès des soignants du jour.
Prise en charge individualisée et collective
Hospitalisée en prénatal et/ou postnatal, une mère rencontre ses différents référents (médecin, psychologue, éducateur spécialisé, assistante sociale, éducatrice de jeunes enfants). Ensemble, ils construisent un projet de soin individualisé, qui est sans cesse réajusté à partir des observations de l’ensemble de l’équipe soignante. Chaque prise en charge singulière est pensée de manière collective dans des espaces définis (staff pluridisciplinaire, réunion clinique bébé, synthèse entre référents, réunion de sortie).
L’institution porte la patiente pour qu’à son tour elle puisse porter son bébé et trouver les ressources nécessaires pour eux. Cette question apparaît d’autant plus déterminante lorsque la mère présente une situation d’isolement social et affectif. Les situations de détresse et de souffrance périnatales font vivre une effraction des enveloppes - corporelles et psychiques - du bébé, de sa mère et de son père, parfois même du couple, voire de la famille.
L'importance de l'enveloppe contenante
Accueillir un bébé, sa mère, son père, en hospitalisation temps plein, même séquentielle et selon des modalités différentes, comme sur l’Unité de psychopathologie périnatale, nécessite de proposer tout d’abord une enveloppe contenante tant cette proposition ravive la confusion des liens autour de bébé, des espaces, des intimités psychiques, parfois avec une grande désorganisation des rythmes de la dyade et de la triade père-mère-bébé. Cette enveloppe mobilise un soutien attentif de l’équipe soignante pour étayer une trame narrative du soin engagé. Cette trame engage les partenaires pour les soutenir à différencier, repérer, et identifier leurs éprouvés, et si possible trouver des voies d’apaisement.
L’équipe, au-delà de l’enveloppe contenante de l’hospitalisation, peut se porter au contact de la dyade hospitalisée, avec un regard se déroulant au plus près des scènes de vie et de soins, et en déployant des observations plurielles. Ces observations tissent un récit du quotidien de soin, avec l’expressivité et les besoins du somatique, en les subjectivant, et en les nouant avec l’observation des interactions sollicitées dans l’unité et par les propositions de soins.
Rythme de la semaine et observations plurielles
La clinique s’appuie aussi sur les moments forts du déroulé de la semaine. Ces moments structurés, ritualisés, de psychomotricité, d’entretiens psychologiques, de consultations, d’ateliers thérapeutiques conjoints (parents-bébés), en co-présence ou même séparés, rythment la semaine de soin. Les observations se singularisent, s’individualisent et différencient les acteurs en présence.
Ces observations tentent de tisser, relier, tout en séparant, les sensations et les émotions mobilisées, en partageant un récit, porté à plusieurs voix, avec la famille autour du bébé.
Unité PsyGogne
L’unité PsyGogne, offre un accompagnement spécifique autour du lien parent(s)-enfant(s) et accompagne les parents en demande dans leur parentalité pendant la période périnatale. Le travail se fait en collaboration avec les parents afin de favoriser in fine le développement et le bien-être de l’enfant. Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire et multi-axiale, alliant un travail individuel et de groupe au travers d’ateliers artistiques et corporels ainsi que de groupes de parole autour de la parentalité.
L’unité de parentalité Psygogne s’adresse à des parents présentant une fragilité psychomédico-sociale et/ou un trouble psychiatrique aux différents temps de la période périnatale. Le travail clinique est organisé en deux temps : une phase d’évaluation et une phase d’intervention.
Dans un premier temps, l’évaluation de l’état psychique du parent (diagnostic médical et psychiatrique), de ses compétences parentales, du type de lien existant entre les parents et l’enfant est réalisée par le psychiatre et la psychologue. La mise au point sur le développement de l’enfant est assurée par la sage-femme et la psychologue. En effet, l’observation du bébé est un bon indicateur de la sensibilité parentale. Il y a donc cinq pôles de travail : l’enfant - le parent - la dyade - la triade - le couple parental.
Dans un second temps, une prise en charge spécifique autour de la parentalité et du lien parent-enfant est proposée aux parents. Il existe actuellement trois modalités de prise en charge : des consultations pluridisciplinaires en ambulatoire, une hospitalisation en hôpital de jour ou une hospitalisation complète.
Collaboration interdisciplinaire
Véritable crise développementale au même titre que l’adolescence, la maternité condense et réactualise des conflits intrapsychiques, fragilise le sentiment d’identité et conduit à une modification des enveloppes psychiques et corporelles. Les troubles psychopathologiques présentés par les patientes peuvent ainsi nécessiter une prise en charge spécifique, venant interroger le réseau de soin dans son fonctionnement interdisciplinaire et ses modalités de collaboration.
Accompagner la patiente, mais aussi le bébé à venir, nécessite de la part des équipes un travail de collaboration interdisciplinaire créatif et innovant, convoquant un nombre important de concepts liés à la fonction contenante des équipes et la nécessité de l’étendre à un réseau de soin pluridisciplinaire.
Projet spécifique pour les mères avec pathologies psychiatriques
Depuis janvier 2018, l’équipe a développé un projet spécifique concernant l’accueil hebdomadaire en groupe de futures et jeunes mères avec pathologies psychiatriques. Ce projet a été monté d’emblée en lien étroit avec l’équipe de psychiatrie périnatale du Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Des rencontres préalables, formation à la psychiatrie du bébé, élaboration autour du projet et de ses articulations ont été possibles grâce à la connaissance et à la confiance mutuelle pré-existantes entre les deux médecins responsables de ces équipes.
Un cadre bien posé et une vigilance quotidienne autour des places et des rôles de chacun, en particulier concernant la protection de l’enfance, avec articulation bien sûr aux équipes de PMI, est la condition sine qua non pour que ce type de projet puisse exister et se développer. La périnatalité est une spécialité passionnante mais les écueils existent, en particulier celui de la toute-puissance du côté des soignants qui pourrait mettre les bébés en péril. Le soin médico-psycho-social d’un fœtus devenant nouveau-né et de ses parents ne peut être donné par un professionnel, un service ou une institution seuls, même si les forces psychiques qu’induit la rencontre avec ces patients risquent de faire penser ou agir l’inverse.
Travail en réseau et inter-institutionnel
Deux expériences distinctes, l’une en tant que psychologue coordinateur d’un réseau périnatal, l’autre en pédopsychiatrie périnatale en liaison en unités de grossesses à hauts risques (GHR) /néonatalogie, font poser l’hypothèse que la teneur du travail entre professionnels de disciplines, services et/ou institutions différentes autour d’un fœtus devenant nouveau-né et de ses parents sera fortement infiltrée et modelée par les mêmes mouvements psychiques à l’œuvre dans les problématiques cliniques de ces patients, d’une part et par l’histoire des institutions cherchant à travailler ensemble, d’autre part.
Une des spécificités du travail en « psypérinatalité » est celle de travailler en relation entre services, entre institutions et entre disciplines différentes, à l’instar des interrelations parents-bébés. C’est ainsi que différentes sortes de dispositifs entre institutions différentes sont tentées et montées. Ces dispositifs ont pour objectif de mettre en relation de travail des professionnels issus d’institutions différentes (maternité, PMI, pédiatrie, inter-secteur…) afin de réunir des représentations et interventions différentes pour assurer la globalité et la continuité d’un soin médico-psycho-social.
Difficultés et prises en charge spécifiques
Troubles du comportement alimentaire (TCA) et grossesse
Une demande de consultation pour un trouble du comportement alimentaire, à savoir « je suis anorexique, je suis boulimique et je m’inquiète des répercussions sur la relation à mon enfant » est particulièrement rare. Ainsi, les troubles du comportement alimentaire maternels ne semblent pas être une cause d’hospitalisation en Unité mère-bébé ni même de consultation dans les mois qui suivent la naissance d’un enfant (Chardeau et Lafont, 2007 ; Glangeaud-Freudenthal, 2008).
Il semble pourtant, lorsqu’on tente de dépister des troubles alimentaires en période périnatale que ceux-ci soient bien plus fréquents qu’estimés. Par exemple, dans une étude menée dans une maternité française (Chassevent-Pajot et coll., 2011), près de 12% des 300 femmes enceintes interrogées avaient les critères diagnostiques d’un TCA (dont 10% avec une dénutrition). Une étude menée en Norvège auprès d’un très large échantillon (Watson et coll., 2014) retrouve une prévalence plus modeste autour de 5% ce qui, en soit, peut déjà être considéré comme un problème de santé publique.
La collaboration engagée avec la maternité et le service de pédopsychiatrie donne l’occasion de rencontrer un certain nombre de patientes présentant ces difficultés au décours de la naissance de leur enfant. C’est rarement la cause de leur consultation et cette problématique émerge dans un second temps voire, dans certains cas, ne devient jamais un sujet.
Ces femmes présentent une psychopathologie sévère et complexe ; toutes considèrent que leurs symptômes ont disparu ou sont moins prégnants et toutes dénient les effets délétères potentiels pour elles-mêmes comme pour leur bébé et aborder ce sujet paraît menacer la relation thérapeutique en construction. Pour l’une d’entre elles, sa symptomatologie s’est finalement révélée par le RCIU (Retard de croissance intra-utérin) de son enfant, un des risques principaux avec la prématurité, la souffrance néonatale et les complications obstétricales (Fairburn et coll., 2003) ; elle sera d’ailleurs à nouveau hospitalisée pour des saignements à distance de l’accouchement. Pour une autre, ce n’est qu’au cours des consultations thérapeutiques mère-bébé qu’elle fera part de symptômes encore envahissants qui ont d’ailleurs pris de l’ampleur durant ses grossesses, tels que des comportements obsessionnels centrés sur l’hygiène. Elle a néanmoins pu mener deux grossesses à bien et à terme avec deux enfants eutrophiques. Toutefois, tout au long du suivi, elle fait part d’une hyperactivité, de tri alimentaire, mais aussi du choix d’allaiter dans une perspective de perte de poids.
Services du Centre Hospitalier Sainte Anne
Le service, anciennement la guidance infantile créée par Michel Soulé dans les années 50 est maintenant entièrement dédié à la psychiatrie périnatale et dépend du Centre Hospitalier Sainte Anne il est situé 26, Boulevard brune, à l’Institut Paris Brune anciennement Institut de Puériculture de Paris.
Offres de soins
- Consultation avec un travail pluridisciplinaire et la possibilité de mener des psychothérapies mère bébé, des thérapies psychomotrices et orthophoniques.
- L’UDJ Grain d’aile, destinée aux bébés et leurs parents, essentiellement les mères (capacité d’accueil maximum de 4 familles par jour), 5 jours par semaine, mêlant consultations, temps d’accueil, moments de la vie quotidienne tels que les changes, repas, bain, sommeil des bébés, temps à médiation collectifs, thérapie mère-bébé.
- Une équipe mobile qui permet de consulter en maternité (partenariat conventionné avec Saint-Joseph et Necker) et dans les services de psychiatrie du CHSA ainsi que de se rendre au domicile des familles.
- La consultation d’information de conseil et d’orientation (CICO) menée conjointement par des psychiatres et des pédopsychiatres consultation d’expertise dédiée aux femmes présentant un trouble psychiatrique enceintes ou exprimant un désir d’enfant.
Ces offres de soin sont complémentaires, permettent de travailler avec le bébé et les membres de la famille vivant sous le même toit, d’accompagner les nouveaux équilibres familiaux dus à l’arrivée d’un bébé, de prévenir oui traiter les troubles des interactions. Des familles consultent spontanément mais nombre d’entre elles sont adressées par les partenaires (PMI, libéraux, maternités, secteurs de psychiatrie) et présentent des troubles psychiatriques reconnus.
Services de Pédopsychiatrie
Le service de pédopsychiatrie reçoit les enfants de 0 à 15 ans. Il est notamment spécialisé dans le diagnostic, l’orientation et la prise en charge des pathologies du jeune enfant. Il dispose d’un centre référent d’évaluation des troubles précoces des apprentissages pour les enfants de moins de 7 ans, et d’une unité de jour d’évaluation de l’autisme rattachée au Centre Ressource Autisme Ile-de-France. Le service a développé par ailleurs un accueil d’urgence pour les situations de maltraitance. Il dispose d’un centre médico-psychologique sectorisé sur le 15e arrondissement de Paris.
Informations pratiques
- Si des bilans ont été réalisés antérieurement, ou si l’enfant est déjà suivi, pensez à apporter tout document utile au moment de la consultation.
- La présence des deux parents à la première consultation est souhaitable.
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