L'insémination artificielle (IA) représente une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) simple et ancienne, souvent proposée après un bilan de fertilité complet. Cet article explore en détail le protocole d'insémination artificielle, ses étapes, ses indications, ainsi que les facteurs influençant son succès.
Qu'est-ce que l'Insémination Artificielle ?
L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Elle peut être proposée après un bilan de fertilité complet. L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur directement dans l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme. Peu invasive et facile à réaliser, l’insémination artificielle réunit toutes les conditions pour rapprocher au maximum l’ovocyte et le spermatozoïde. Par la localisation de l’implantation.
L’insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'Aide Médicale à la Procréation (AMP). Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables, lorsque les traitements d’induction simple de l’ovulation sont restés inefficaces. Le principe de l’insémination intra-utérine (IIU) est simple. L’ovulation de la femme est optimisée grâce à un traitement de stimulation ovarienne (injections quotidiennes de gonadotrophines à partir du 2ième ou du 3ième jour du cycle menstruel). La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle). Le sperme est recueilli le plus fréquemment par masturbation. La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h.
Indications de l'Insémination Artificielle
Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes.
L'IAC est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
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L'insémination artificielle peut être envisagée dans les situations suivantes:
- La femme souffre de troubles de l’ovulation, d’altération de la glaire cervicale.
- L’homme est porteur d’une maladie génétique héréditaire ou souffre d’azoospermie, détectée par le spermogramme.
- Il n’y a pas de partenaire masculin : la femme est soit célibataire soit en couple avec une autre femme.
Il faut par ailleurs qu’elle dispose d’une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu’une trompe.
Étapes du Protocole d'Insémination Artificielle
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.
Voici les principales étapes du processus :
1. Stimulation Ovarienne
À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules.
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Dans le cadre d’un protocole IIU en PMA, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum.
2. Monitorage Folliculaire
À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle).
3. Préparation du Sperme
Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
Le jour de l’insémination, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination.
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La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h.
4. Insémination
L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.
Elle a lieu au centre de la PMA, 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Une IIU ou insémination intra-utérine consiste à replacer les spermatozoïdes préalablement préparés au laboratoire directement dans l'utérus. Ce geste pratiqué par le gynécologue est indolore.
En Pratique : Étapes Détaillées
INSÉMINATION INTRA-UTÉRINE
L’insémination artificielle intra-utérine consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Cette technique peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
EN PRATIQUE - INSÉMINATION INTRA-UTÉRINE
Etape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières
Etape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone
- La date du recueil de spermatozoïdes et de l'insémination vous sera précisée au moment du déclenchement
Etape 3 : Insémination
- En cas d'insémination avec sperme du conjoint (frais ou congelé), le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), munis de leurs pièces d'identité
- En cas d'insémination avec sperme de donneur, le couple ou madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), muni(e)s de sa pièce d'identité
Etape 4 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 15 jours après l'insémination
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après l'insémination
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Facteurs Influant sur les Chances de Réussite
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment l’âge, l’état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives. Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.
Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations réalisées en 2017. Ce type de PMA présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%.
Considérations Complémentaires
Parcours de Soins et Qualité de Vie
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté.
Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité.
Soutien Émotionnel
Une échographie à trois mois le confirme. C’est à la fois le succès attendu et le début de l’aventure. Dans la majorité des cas, celle-ci s’achève par une naissance. Pour certains d’entre vous, aucun mot ne pourra vous consoler. Le meilleur remède est de continuer à faire des projets. Retournez voir votre médecin. Parfois, si les chances de succès sont trop faibles, il faut savoir renoncer. Faut-il devenir parent différemment ? Adopter ? Envisager une vie sans enfant ? Que dire aux gens qui sans cesse demandent pourquoi on n’a pas d’enfant ? Et si par bonheur le bébé arrive, faudra-t-il lui raconter un jour cette aventure ?
Alternatives à l'Insémination Artificielle
La Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire.
Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations.
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés.
FIV "classique":
- 1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés.
- Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
FIV avec ICSI:
- 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes.
- Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture Embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie.
Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
Transfert Embryonnaire
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie.
Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique.
La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières.
Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
Congélation Embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction.
Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
EN PRATIQUE - FÉCONDATION IN VITRO
Etape 1 : Début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières
Etape 2 : Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone
- La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement
Etape 3 : Ponction d'ovocytes
- La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage
- Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction
- La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embyonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons
Etape 4 : Transfert embryonnaire
- En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire
- En cas de transfert fais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité
Etape 5 : Suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
EN PRATIQUE - TRANSFERT d'embryon congelé
Etape 1 : Début des traitements
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