La coqueluche, infection respiratoire bactérienne hautement contagieuse causée par Bordetella pertussis, connaît une résurgence alarmante en France depuis le début de l'année 2024. Cette recrudescence, marquée par un nombre de décès particulièrement élevé chez les nouveau-nés et les nourrissons, souligne l'importance cruciale d'une mise à jour des protocoles et recommandations, notamment en milieu de crèche. Cet article détaille les mesures essentielles à adopter pour la prévention et la gestion de la coqueluche en crèche, en tenant compte de l'évolution de l'épidémiologie, des nouveaux macrolides disponibles, des vaccins récents et des modifications du calendrier vaccinal.
Contexte Épidémiologique et Importance de la Vaccination
La France fait face à une recrudescence de la coqueluche depuis le début de l'année 2024. En mai 2024, les laboratoires spécialisés ont enregistré un taux de positivité de 27,5 % sur plus de 15 000 tests PCR, contre 7,6 % en janvier. La coqueluche se propage par les sécrétions respiratoires, principalement par la toux. La vaccination est essentielle pour protéger les nourrissons, et elle est obligatoire en France dès l'âge de deux mois.
La HAS (Haute Autorité de Santé) a été saisie par le ministère chargé de la santé face à cette recrudescence. Elle rappelle que la vaccination de la femme enceinte constitue le moyen le plus efficace de protéger le nouveau-né et le nourrisson avant qu’ils ne puissent l’être par leur propre vaccination. La coqueluche peut être grave voire mortelle chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 mois, trop jeunes pour être totalement protégés par leur propre vaccination.
Diagnostic de la Coqueluche : Confirmation Microbiologique
La mise en place de mesures de prophylaxie nécessite une confirmation microbiologique du diagnostic de coqueluche. Pour les nourrissons, la culture et la PCR sont les techniques de référence, également applicables aux enfants et adultes qui toussent depuis moins de 20 jours. Au-delà, la sérologie (Elisa et immunoempreinte) est la seule méthode utilisable mais n'est interprétable qu'en cas de vaccination datant de plus d'un an. En cas de toux persistante plus de 7 jours, il est important de consulter un médecin pour réaliser un test PCR sur écouvillonnage nasopharyngé.
Mesures à Adopter en Cas de Cas Confirmé
Dès qu’un cas de coqueluche est confirmé, plusieurs mesures doivent être mises en œuvre pour limiter la propagation de la maladie.
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Pour le Cas Index
- Hospitalisation: Hospitalisation systématique des nourrissons âgés de moins de trois mois.
- Isolement: Isolement respiratoire du patient.
- Éviction: Éviction de la collectivité (crèche, etc.) pendant les cinq jours suivant la mise en route d'un traitement antibiotique adapté. Les cas suspects de coqueluche ne doivent pas fréquenter de collectivités pour éviter le risque de contamination. Le retour en collectivité n'est possible qu'après 3 à 5 jours de traitement, en fonction de l'antibiotique utilisé.
- Traitement Antibiotique: Prescription d'un traitement antibiotique par le médecin. Le traitement antibiotique permet de réduire rapidement la contagiosité et le risque de transmission de la bactérie à l'entourage. Les "nouveaux macrolides" sont privilégiés : clarithromycine pendant sept jours ou azithromycine pendant cinq jours.
Mesures Prophylactiques pour l'Entourage
Un traitement antibiotique est prescrit par le médecin à la personne malade et aux personnes de son entourage proche (personnes vivant sous le même toit / partenaires / enfants et personnels d’une section en crèche…), non vaccinées ou mal vaccinées (personnes ayant reçu moins de 2 ou 3 doses selon l’âge, ou celles dont la dernière vaccination date de plus de 5 ans). Une confirmation biologique devra être demandée pour les personnes symptomatiques et qui font partie de l’entourage du cas de coqueluche.
- Antibioprophylaxie: Prescription d'une antibioprophylaxie aux enfants et aux adolescents non à jour de leurs vaccinations, aux parents du sujet index et aux parents de nourrissons non ou mal vaccinés.
- Mise à Jour des Vaccinations: Mise à jour des vaccinations des sujets de l'entourage.
- Contacts Occasionnels: Parmi les contacts occasionnels, seuls les sujets à risque seront soumis à une antibioprophylaxie.
Protocole Spécifique aux Crèches
Dans les crèches, des mesures spécifiques doivent être appliquées en raison de la vulnérabilité des nourrissons.
- Antibioprophylaxie: Une antibioprophylaxie sera administrée à tous les nourrissons ayant reçu moins de quatre doses de vaccin ainsi qu'au personnel en contact avec les cas.
- Information et Sensibilisation: Information rapide de l'entourage familial, social et professionnel (via la médecine du travail) afin qu’ils consultent rapidement leur médecin traitant pour une mise à jour de leur vaccination et, si nécessaire, la prescription d’un traitement antibiotique.
Gestion des Cas Groupés et Signalement
Les mêmes mesures s'appliquent aux cas groupés (au moins deux cas contemporains ou successifs dans une même unité géographique). La survenue d’un cluster, c’est-à-dire au moins 2 cas de coqueluche confirmés qu’il soit au sein de la famille ou en collectivité doit être signalée au point focal régional de l’ARS correspondante.
Dans cette situation, le médecin de santé publique de la DDASS sera alerté et participera à l'investigation et la classification des cas. Les contacts proches non ou mal vaccinés seront soumis à une antibioprophylaxie et une mise à jour des vaccinations.
Importance de la Vaccination : Prévention Primaire
Pour éviter les formes graves, les hospitalisations et les décès liés à la coqueluche qui surviennent essentiellement chez les nourrissons de moins de 6 mois, la vaccination est le seul moyen de protection.
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- Vaccination du Nourrisson: La primovaccination précoce des nourrissons dès l’âge de 2 mois, et l’administration de rappels itératifs à 6 ans, 11-13 ans et jusqu’à l’âge adulte (25 ans avec possibilité de rattrapage jusqu’à 39 ans).
- Vaccination de la Femme Enceinte: La vaccination doit être systématiquement proposée aux femmes enceintes (même si elles sont déjà vaccinées). Elle est recommandée dès le second trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée. Cette vaccination de la maman permet de protéger le nouveau-né jusqu'à ce qu'il puisse être lui-même vacciné à l'âge de 2 mois. En l’absence de vaccination de la mère au cours de la grossesse, la vaccination de la mère en post-partum et des personnes susceptibles d’être en contact étroit avec le nourrisson durant ses 6 premiers mois de vie (stratégie dite du cocooning) est recommandée.
- Vaccination des Professionnels de Santé et de la Petite Enfance: Elle est aussi recommandée pour tous les soignants et le personnel de la petite enfance. Cette dose de rappel doit être administrée aux professionnels de santé et de la petite enfance en contact rapproché avec des nouveau-nés ou nourrissons de moins de 6 mois. Les deux vaccins indiqués chez l’adulte, Boostrixtetra et Repevax, sont des vaccins combinés diphtérie, tétanos, coqueluche, polyomyélite (dTcaP).
Mesures Barrières et Prévention de la Transmission
Il est prioritaire de respecter les mesures barrières et notamment le port du masque pour les personnes qui toussent. La personne qui souffre de coqueluche ou les parents d’un enfant malade doivent informer le plus rapidement possible leur entourage familial, social et professionnel, afin qu’elles consultent rapidement leur médecin traitant pour une mise à jour de leur vaccination et, si nécessaire, la prescription d’un traitement antibiotique. Si la toux apparait dans les 21 jours qui suivent le dernier contact avec la personne malade, elles ne doivent pas fréquenter d’espaces collectifs, dans l’attente de la confirmation biologique du diagnostic.
Diagnostic Différentiel et Vigilance
Une attention particulière doit être portée au diagnostic de la coqueluche des adultes qui représentent actuellement le réservoir principal de Bordetella pertussis. Ces coqueluches de l'adulte se présentent sous la forme d'une toux prolongée, à recrudescence nocturne et sont à l'origine de la plupart des contaminations des jeunes nourrissons. Les premiers signes de la coqueluche peuvent facilement être confondus avec ceux d'un simple rhume.
Dans les établissements de santé, le port systématique d'un masque est recommandé pour les soignants qui toussent et la coqueluche devrait être recherchée en cas de toux persistant au-delà de sept jours.
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