Le prolapsus, souvent appelé "descente d'organe", est une condition fréquente, mais souvent taboue, qui affecte de nombreuses femmes, particulièrement après l'accouchement ou pendant la ménopause. Il se définit comme la descente d'un ou plusieurs organes du petit bassin, tels que l'utérus, la vessie, le rectum ou le vagin, hors de leur position anatomique normale. Environ 45% des femmes âgées de 40 à 80 ans présentent un risque de développer un prolapsus. Bien qu'il puisse survenir à tout âge, il est plus fréquent après 50 ans. Il est essentiel de briser les tabous entourant cette condition et d'informer les femmes sur les causes, les symptômes et les options de traitement disponibles afin qu'elles puissent prendre des décisions éclairées concernant leur santé.
Qu'est-ce que le prolapsus utérin ?
Le prolapsus utérin, spécifiquement, correspond à la descente de l'utérus dans le petit bassin. Normalement, l'utérus est maintenu en place par un ensemble de muscles, de ligaments et de tissus conjonctifs formant le plancher pelvien ou périnée. Ce dernier soutient également la vessie, le rectum et le vagin. Lorsque ces structures de soutien s'affaiblissent, l'utérus peut glisser dans le canal vaginal, et dans certains cas, une partie de celui-ci, notamment le col de l'utérus, peut même sortir du vagin. La petite « boule » qui sort par le vagin est le col de l’utérus.
Causes du prolapsus utérin après accouchement
Un prolapsus survient lorsque les moyens de fixation de l’utérus font défaut : muscles releveurs du périnée, ligaments. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'affaiblissement du plancher pelvien et, par conséquent, au prolapsus utérin :
Grossesses et accouchements: Les grossesses répétées, un accouchement trop rapide ou s’étant accompagné de déchirures du périnée, la naissance d’un gros enfant, en particulier après un forceps peuvent favoriser le prolapsus. En effet, le poids du bébé et les tensions exercées pendant le travail et l'accouchement peuvent endommager les muscles et les ligaments du périnée. Les femmes ayant eu plusieurs accouchements par voie basse, notamment avec l'utilisation de forceps, présentent un risque accru. Selon certaines études, 83% des femmes souffriraient d’un prolapsus 6 mois après l’accouchement, dont la moitié souffrirait d’un prolapsus de grade II.
Ménopause: La baisse des œstrogènes liée à la ménopause facilite également l’apparition d’un prolapsus génital en raison de la perte d’élasticité des tissus qu’elle induit. Les œstrogènes jouent un rôle important dans le maintien de la tonicité et de l'élasticité des tissus vaginaux et pelviens.
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Facteurs congénitaux: Certaines femmes peuvent présenter des malformations congénitales au niveau vaginal ou des maladies rares des tissus conjonctifs (comme les syndromes d’Ehlers-Danlos) qui les prédisposent au prolapsus.
Autres facteurs: La constipation chronique, l’obésité, et la pratique de certaines activités physiques très intenses et régulières peuvent également augmenter le risque de prolapsus. Les efforts de poussée répétés lors de la constipation fragilisent le périnée de façon chronique. Le port de charges lourdes à répétition contribue également à l'affaiblissement du plancher pelvien.
Symptômes du prolapsus utérin
Les symptômes du prolapsus utérin peuvent varier en fonction de la sévérité de la descente et des organes impliqués. Dans les premiers stades, il peut être asymptomatique. Cependant, à mesure que le prolapsus progresse, les femmes peuvent ressentir :
- Sensation de pesanteur: Les femmes concernées ont une sensation de pesanteur, comme une « boule » qui descend au niveau du périnée, du pelvis, voire du rectum. Une pesanteur au niveau du bas du ventre peut être ressentie lors de longues marches, de courses à pied, et de toutes les activités physiques qui demandent un impact répété sur le sol.
- Présence d'une masse: La personne a régulièrement des démangeaisons au niveau de la vulve, associées éventuellement à des pertes vaginales. Une masse peut être sentie lorsque vous faites votre toilette intime, ou qui est détectée par votre partenaire. À un stade plus avancé, cette masse peut même peut sortir au niveau de la vulve, notamment après une quinte de toux ou être allé à la selle. C’est le col de l’utérus.
- Difficultés urinaires ou fécales: On retrouve également dans le prolapsus des difficultés à uriner ou à évacuer les selles. Certaines femmes ont l’impression d’être obligée de « remonter leur vessie » grâce à des manipulations intimes pour pouvoir aller aux toilettes.
- Douleur: Lorsque les organes descendent en position debout, cela peut entraîner une douleur dans le bassin, l'abdomen ou le bas du dos. Une douleur lors des rapports sexuels peut également être ressentie.
- Incontinence: Le prolapsus s’accompagne parfois d’incontinence urinaire ou anale. Peuvent s’y associer des fuites urinaires (appelées par les médecins « incontinence urinaire »), voire des pertes d’urines beaucoup plus importantes.
Il est important de noter que ces symptômes ont souvent tendance à s’aggraver en position debout ou pendant une marche prolongée.
Diagnostic du prolapsus utérin
Le diagnostic de prolapsus utérin est généralement établi lors d'un examen clinique gynécologique. Le médecin vous examine debout, puis sur sa table d’examen en position gynécologique. À l’aide de ses doigts, par un toucher vaginal, il peut alors sentir cette masse et apprécier sa taille. Pour compléter son diagnostic, le médecin vous demande de tousser ou de pousser, comme pour aller à la selle, afin de mieux comprendre quels sont les organes atteints. Il peut ainsi mettre en évidence des fuites urinaires.
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Pour affiner le diagnostic et évaluer l'étendue du prolapsus, le médecin peut demander des examens complémentaires, tels qu'un bilan urodynamique ou une échographie pelvienne. Cet examen se fait chez un spécialiste. Après avoir bu pour remplir votre vessie, l’examen permet de voir comment vous retenez l’eau lorsque vous toussez et comment vous urinez. Il peut également prescrire une échographie pelvienne qui recherchera l’existence de fibromes utérins ou de kystes ovariens qui peuvent peser sur le périnée et donc être à l’origine d’un prolapsus.
Traitements du prolapsus utérin
La prise en charge du prolapsus génital n’est pas une urgence. Il n’est généralement pas dangereux et ne présente pas de complications dans la grande majorité des cas. Les options de traitement dépendent de la sévérité du prolapsus, de l'âge de la patiente, de ses symptômes et de ses préférences. Il existe deux types de traitements : les traitements conservateurs, c’est-à-dire sans intervention chirurgicale, et les traitements chirurgicaux.
Traitements conservateurs
Les traitements conservateurs visent à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie sans recourir à la chirurgie. Ils comprennent :
Rééducation périnéale: La rééducation améliore les symptômes et la qualité de vie. La rééducation thoraco-abdomino-périnéale (souvent appelée “rééducation périnéale”) a un rôle à jouer pour faire un état des lieux (bilan) afin de bien définir les causes du prolapsus et de mettre en place des séances adaptées. Elle peut permettre de renforcer les muscles de la sangle pelvienne et donc d’améliorer le maintien des organes et de soulager les ligaments auxquels ils sont suspendus. En revanche, elle ne permet pas de restaurer les ligaments, qui s’ils sont distendus, le resteront. La rééducation ne se limite pas au renforcement des muscles du périnée. Elle intègre également la correction d’éventuelles hypertonies, d’une inversion de commande, de mauvaises habitudes (poussée défécatoire, constipation, respiration, sport), de problèmes posturaux etc. La rééducation est encadrée par un thérapeute spécialisé dans ce domaine (kinésithérapeute ou sage-femme), mais la place de l’auto-rééducation à domicile est également importante.
Pessaire: Le pessaire est un dispositif médical positionné dans le vagin pour corriger le prolapsus. Ce dispositif a démontré son efficacité et permet de soulager rapidement les symptômes. Différents types de pessaires existent, votre médecin, sage-femme ou kinésithérapeute vous aidera à déterminer le modèle le plus adapté à votre situation. Ce petit dispositif médical en silicone est inséré dans le vagin pour repositionner correctement les organes, soulageant ainsi des différents symptômes liés au prolapsus. Il s’agit d’une solution simple et sûre, qui a l’avantage d’être efficace immédiatement, et qui peut être utilisée en continu, temporairement ou ponctuellement en fonction des besoins. Le pessaire peut être une solution d’attente à une éventuelle chirurgie, peut permettre d’anticiper l’impact de la chirurgie sur la symptomatologie (il permet notamment de détecter une éventuelle incontinence masquée par le prolapsus), et est un excellent complément à la rééducation.
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Traitement hormonal: Un traitement par apport d’œstrogènes : sous forme de crème ou d'ovules, ce traitement hormonal va permettre de tonifier et d’assouplir les tissus vaginaux et pelviens. À la ménopause, la chute des œstrogènes peut provoquer un affaiblissement des tissus de soutien des muscles pelviens. Enfin, un traitement ciblant les troubles liés à la ménopause peut également être indiqué pour les femmes souffrant d’atrophie vulvo-vaginale, en particulier un traitement hormonal substitutif (sauf contre-indications). Ce type de traitement est par ailleurs souvent prescrit en complément des autres solutions thérapeutiques.
Traitements chirurgicaux
Le choix de la technique chirurgicale résulte d’une prise de décision partagée entre vous-même et votre chirurgien. La chirurgie est proposée si les autres mesures ne sont pas suffisantes et si les symptômes deviennent handicapants au quotidien. Plusieurs techniques (chirurgie par voie abdominale et chirurgie par voie vaginale) sont possibles en fonction du profil de la patiente, mais toutes comportent des limites. La chirurgie est envisagée lorsque les traitements conservateurs ne sont pas suffisants pour soulager les symptômes ou lorsque le prolapsus est à un stade avancé. Différentes techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour repositionner l'utérus et renforcer le plancher pelvien. Les principales options sont :
- Chirurgie par voie abdominale (promontofixation): Le chirurgien utilise une prothèse synthétique pour replacer les organes en position haute. Actuellement, les recommandations vont plutôt vers la promontofixation. Cette opération se réalise par cœlioscopie, c’est-à-dire en réalisant de petits trous de quelques millimètres au niveau de l’abdomen, à travers lesquels seront introduites les prothèses. La chirurgie du prolapsus nécessite en général une hospitalisation d’une ou deux journées, mais elle peut également se faire en ambulatoire. Le principal risque est celui d’une récidive, le vieillissement des tissus se poursuivant après l’opération, surtout en cas d’efforts chroniques. Dans le cas de la promontofixation, le risque est essentiellement celui d’une modification de la statique pelvienne avec décompensation d’un autre étage, ou encore celui d’une complication au niveau des prothèses. En cas de pose d’une prothèse (par voie abdominale), à l’issue de l’intervention un document vous sera remis dans lequel devront figurer les caractéristiques (type, numéro de lot…) de cette prothèse et des modalités d’implantation opératoire (lieu, date, nom du chirurgien…).
- Chirurgie par voie vaginale (colpocléisis): Une autre technique est réalisée par voie vaginale (colpocléisis) : il s’agit de fermer le vagin de façon définitive. C’est une technique peu invasive adaptée aux personnes âgées.
Il faut noter qu’une récidive du prolapsus n’est pas exceptionnelle, mais elle ne s’accompagne pas toujours de la réapparition des symptômes et son risque est variable d’une patiente à une autre.
Alternatives et mises en garde
Il est important de souligner que certaines thérapies alternatives, parfois présentées comme « miraculeuses », ne sont pas fondées sur des données scientifiques rigoureuses et peuvent comporter des risques. Rappelons donc encore une fois que ni les « saunas vaginaux », ni la consommation d’Aloe vera, ni les techniques comme l’acupression ou la réflexologie plantaire n’ont fait leurs preuves dans la prévention ou dans le traitement du prolapsus. Leur utilité pour accompagner la rééducation du périnée ne repose pas non plus sur des bases scientifiques solides.
Prévention du prolapsus utérin
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir le prolapsus utérin, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque :
- Rééducation périnéale: Pratiquer régulièrement des exercices de Kegel pour renforcer les muscles du plancher pelvien.
- Maintien d'un poids santé: Éviter le surpoids et l'obésité, qui exercent une pression supplémentaire sur le plancher pelvien.
- Prévention de la constipation: Adopter une alimentation riche en fibres et boire suffisamment d'eau pour éviter la constipation et les efforts de poussée excessifs.
- Techniques de levage appropriées: Utiliser une bonne posture et plier les genoux pour soulever des objets lourds, afin de réduire la pression sur le plancher pelvien.
- Suivi gynécologique régulier: Avoir un suivi gynécologique régulier avec 1 consultation annuelle au moins.
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