Introduction
Chez l'enfant, la gestion des voies aériennes est une composante essentielle de l'anesthésie et de la réanimation. Plus de 50% des événements critiques périopératoires chez l'enfant sont d'origine respiratoire. Cet article vise à explorer en détail la technique d'aspiration trachéale en pédiatrie, ses indications précises, ainsi que les complications potentielles associées à cette procédure. Les informations présentées s'appuient sur des recommandations d'experts et des données issues de la littérature médicale.
Contexte et Enjeux de la Gestion des Voies Aériennes en Pédiatrie
La gestion des voies aériennes (VAS) chez l'enfant, lors d'une anesthésie générale, est une prise en charge majeure en anesthésie-réanimation. Les enfants sont anesthésiés dans divers types de structures hospitalières par des médecins anesthésistes-réanimateurs dont l'expérience en anesthésie pédiatrique varie. Les données européennes récentes de l’étude APRICOT ont confirmé qu’à l’heure actuelle, plus de 50% des événements critiques périopératoires de l‘enfant sont encore d’origine respiratoire.
Recommandations Formalisées d'Experts (RFE)
Les Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) ont pour objectif de recommander une modification ou une amélioration des pratiques répondant aux évolutions techniques dans la gestion des voies aériennes supérieures de tout enfant. Elles visent également à valider au niveau national des connaissances reconnues dans la littérature ou auprès de sociétés savantes internationales. Un point particulier est abordé concernant la gestion des VAS de l’enfant enrhumé, potentiel facteur de risque en anesthésie pédiatrique.
Méthodologie d'Élaboration des RFE
Les données de la littérature ont été sélectionnées sur les 15 années précédentes. Pour chaque question retenue, si au moins une méta-analyse était disponible, la recherche bibliographique était effectuée, à partir de la méta-analyse, sur les publications postérieures à celle-ci. Seuls les essais randomisés contrôlés permettaient de formuler une recommandation forte (niveau G1). La méthode GRADE® a été utilisée pour l’élaboration des recommandations. Cette méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature, de déterminer séparément la qualité des preuves, et donc de donner une estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative et un niveau de recommandation. La particularité de l’anesthésie pédiatrique, par la grande variation de poids et d’âge des enfants, engendre que la force des recommandations émises peut varier en fonction de ces critères. La population néonatale et de l’enfant prématuré a ses propres particularités différentes de l’enfant plus grand. Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE, 12 recommandations et 5 avis d’experts ont été formalisées par le comité d’experts désignés. La totalité des recommandations a été soumise au groupe d’experts. Après trois tours de cotations et divers amendements, un accord fort a été obtenu pour 100% des recommandations. Ces RFE se substituent aux recommandations précédentes émanant de la SFAR, sur un même champ d’application. La SFAR incite tous les anesthésistes-réanimateurs à se conformer à ces RFE pour assurer une qualité des soins dispensés aux patients.
Indications de l'Aspiration Trachéale en Pédiatrie
L'aspiration trachéale est indiquée dans plusieurs situations cliniques chez l'enfant, notamment :
Lire aussi: Fausse couche : le curetage
Présence de liquide méconial : Si le nouveau-né n’est pas vigoureux, l’ERC préconise l’aspiration trachéale avant tous gestes de réanimation. Cette précaution est particulièrement importante en présence de liquide épais et/ou particulaire, afin de prévenir une pneumonie sévère due à l'inhalation méconiale.
Encombrement des voies respiratoires : En cas de bruit respiratoire anormal, de dyspnée, de malaises, d'encombrement et de pneumopathies itératives.
Syndrome de pénétration : Pour éliminer les corps étrangers ou les sécrétions aspirées dans les voies respiratoires.
Hypoxémie : Lorsque l'oxygénation est compromise par la présence de sécrétions ou d'obstructions dans les voies aériennes.
Réanimation néonatale : Dans certaines circonstances spécifiques, comme la hernie diaphragmatique congénitale, où l’intubation doit être immédiate si l’enfant ne respire pas spontanément et la ventilation au ballon et au masque est contre-indiquée.
Lire aussi: Aspiration après une fausse couche : récits personnels et analyses
Technique d'Aspiration Trachéale
La technique d'aspiration trachéale doit être réalisée avec une attention particulière pour minimiser les risques de complications. Voici les étapes clés de la procédure :
Préparation du matériel : Préparer le matériel d'aspiration bronchique. Installation du matériel non stérile pour l'aspiration.
Positionnement du patient : Assurer un positionnement adéquat pour faciliter l'accès à la trachée.
Introduction de la sonde : Descendre la sonde jusqu'au carrefour pharyngé : la sonde a franchi la trachée lorsque le malade tousse. Remontez lentement la sonde en aspirant.
Surveillance : Surveiller attentivement la saturation en oxygène et l'état respiratoire du patient pendant et après l'aspiration.
Lire aussi: Indications IVG
Nettoyage et décontamination : Ranger le matériel. Nettoyer et décontaminer des surfaces utilisées. Aspirer la bouche et le nez si besoin. Ranger le matériel, nettoyage et décontamination des surfaces utilisées. Ranger le matériel, nettoyage et décontamination des surfaces utilisées. Préparer le matériel d'aspiration bronchique comme précédemment. Rangement du matériel, nettoyage et décontamination des surfaces utilisées.
Complications Potentielles
L'aspiration trachéale, bien que souvent nécessaire, peut entraîner des complications, notamment :
- Laryngospasme : Contraction involontaire des muscles du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes.
- Hypoxémie : Diminution du taux d'oxygène dans le sang, due à une aspiration excessive ou prolongée.
- Traumatismes : Lésions de la muqueuse trachéale ou des cordes vocales, causées par une insertion incorrecte ou trop agressive de la sonde d'aspiration. Mauvais positionnement :la sonde est passé dans l'oesophage.
Alternatives à l'Intubation Trachéale
Dans certaines situations, des alternatives à l'intubation trachéale peuvent être envisagées pour la gestion des voies aériennes chez l'enfant. Parmi celles-ci, on retrouve :
Dispositifs supraglottiques (DSG) : L’utilisation préférentielle des dispositifs supraglottiques lors des interventions superficielles de courte durée avec monitorage de la pression du coussinet si possible. Il est probablement recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une sonde d’intubation en cas de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de diminuer l’incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
- Lors de l’utilisation d’un masque laryngé pour assurer la protection des voies aériennes, comme pour l’intubation, la période d’ablation du dispositif est une période à risque de complications respiratoires.
Ventilation au masque : La ventilation au masque bouche ouverte permet d’assurer une bonne oxygénation de l’enfant.
Rôle de la Vidéolaryngoscopie
La vidéolaryngoscopie est une technique qui facilite l'intubation difficile. La place des vidéolaryngoscopes est précisée lors de l’intubation difficile. En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant. Le dispositif supraglottique fait désormais partie des recommandations en cas d’intubation difficile ou de ventilation difficile au masque facial par les différentes sociétés savantes internationales, chez l’enfant et chez l’adulte. Le risque de malposition du dispositif supraglottique, de traumatisme local et de taille incorrecte est à évaluer. Le nombre d’essais d’insertion d’un dispositif supraglottique doit être limité à 2 ou 3. En cas d’échec, une méthode d’oxygénation alternative doit être choisie. Chez l’enfant, en cas d’échec de la laryngoscopie directe ou indirecte après 3 à 4 essais, le dispositif supraglottique permet d’oxygéner l’enfant mais peut également être utilisé comme conduit pour faciliter l’intubation de la trachée. Une intubation avec fibroscopie peut être réalisée à travers le dispositif supraglottique par des praticiens entraînés.
Particularités de Certaines Pathologies
Certaines pathologies nécessitent une adaptation du schéma classique de prise en charge dans le cadre d’une réanimation néonatale :
Hernie diaphragmatique congénitale : L’intubation doit être immédiate si l’enfant ne respire pas spontanément. La ventilation au ballon et au masque est contre indiquée. L’auscultation après intubation est asymétrique.
Omphalocèle : Absence de fermeture de la paroi abdominale antérieure.
Laparoschisis : Fermeture incomplète de la paroi abdominale.
Syndrome de Pierre-Robin : Associe un micro retrognatisme, une glossoptose et une fente palatine, souvent responsables d’une obstruction des voies aériennes supérieures.
tags: #aspiration #trachéale #pédiatrie #technique #indications #complications