Le prolapsus génital, communément appelé « descente d’organe », est une pathologie fréquente touchant près d’une femme sur deux. Il se manifeste le plus souvent par une gêne ou une sensation de « boule » au niveau vulvaire, parfois associée à une incontinence urinaire. Cet article explore les différentes techniques chirurgicales par voie basse pour traiter le prolapsus, en mettant l'accent sur la sacrospinofixation de Richter et les alternatives disponibles.
Comprendre le Prolapsus Génital
Sous les termes d'hystéroptose, trachéloptose et colpoptose fundique sont regroupés les prolapsus de l'étage moyen. Ils répondent à des mécanismes identiques : la défaillance des systèmes de suspension de la région du col utérin. La prévalence du prolapsus génital symptomatique varie de 3 à 11 %.
Bien qu’il existe des options non invasives de prise en charge pour des patientes sélectionnées, le traitement de référence du prolapsus symptomatique reste la chirurgie. Son objectif est fonctionnel plus qu’anatomique : correction de la gêne liée au prolapsus tout en maintenant normales la miction, la défécation et une fonction sexuelle.
Deux voies d’abord sont actuellement utilisées : la suspension des organes pelviens à l’aide d’une prothèse au cours d’une chirurgie abdominale, et leur soutènement par voie vaginale, avec ou sans prothèse. Dans les deux cas, le traitement doit s’adapter au type de prolapsus (cystocèle, hystéroptose ou rectocèle) et aux caractéristiques de la patiente.
La Sacrospinofixation de Richter : Technique de Référence par Voie Vaginale
Pour les hystéroptoses, une sacrospinofixation de Richter peut être faite, qui consiste à amarrer une languette du dôme vaginal au ligament sacro-épineux, tractant celui-ci en haut et en arrière.
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La technique de Richter présente un taux de guérison objective variant entre 67 et 97 %, mais au prix de jusqu’à 24 % de cystocèles secondaires engendrées par le déplacement vers l’arrière de l’axe vaginal.
Alternatives Chirurgicales par Voie Basse
La chirurgie vaginale est constituée d’une multitude de techniques, évaluées essentiellement par des études de faible niveau de preuve rendant difficile l’émergence d’un consensus. On peut cependant citer les principales et retenir quelques principes. On distingue ainsi la chirurgie vaginale sans ou avec pose de prothèse.
Chirurgie Vaginale Sans Pose de Prothèse (Autologue)
La chirurgie vaginale sans pose de prothèse, ou autologue, utilise des structures ligamentaires, osseuses ou fasciales pour soutenir ou réamarrer les organes pelviens.
- Pour les cystocèles: une intervention ancienne et aisée à réaliser est la colporraphie antérieure (plicature du fascia vésicopelvien de Halban), mais de nombreuses autres techniques sont décrites. Cependant, le taux de récidive des cures de cystocèle par voie basse atteint 25 %, avec un taux de réintervention à 10 ans de 20 %. Plusieurs facteurs expliquent cela : le périnée antérieur est moins résistant que le postérieur ; le caractère aléatoire du fascia de Halban : l’utilisation de tissus par définition peu résistants car élongés en cas de prolapsus…
- Pour les rectocèles: le geste dépend du niveau de celles-ci ; pour les rectocèles hautes, intervention de Richter ; pour les rectocèles moyennes, plicature du fascia prérectal ; pour les rectocèles basses, la périnéoraphie superficielle a remplacé la myrorraphie des releveurs, trop dyspareuniante. La plicature du fascia prérectal affiche un taux de succès de 80 à 100 %.
- Colpocléisis (Intervention de Lefort): le colpocléisis ou cloisonnement vaginal permet une excellente correction du prolapsus avec une faible morbidité, au prix d’une condamnation définitive de toute activité sexuelle. Il est donc réservé aux femmes âgées et fragiles.
Chirurgie Vaginale Avec Pose de Prothèse
La chirurgie vaginale du prolapsus avec pose de prothèse synthétique est apparue dans les années 2000, partant du constat que la chirurgie autologue (du comportement antérieur notamment) avait un taux de récidive élevé.
Dès leur apparition sur le marché, les prothèses vaginales ont connu une importante progression. Devant l’accumulation d’effets indésirables graves, la Food and Drug Administration (FDA) a émis en 2011 un communiqué d’avertissement sur l’utilisation des prothèses pour cure des prolapsus par voie vaginale. En novembre 2018 sont publiées par un consortium international de journalistes les « implant files », qui mettent en évidence les défaillances alarmantes du système de mise sur le marché des dispositifs médicaux.
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Récemment, une nouvelle génération de prothèses a été développée, de faible grammage, dont l’objectif est de réduire les complications à type d’érosion ou de rétraction vaginale. Les premières études sont encourageantes, avec des taux de complications nettement inférieurs à ceux des prothèses de première génération, et équivalents à ceux de la promontofixation, elle-même non exempte d’érosions.
Ainsi, seule la multiplication d’études de haut niveau de preuve permettra de remettre au premier plan les prothèses vaginales de nouvelle génération, dont l’efficacité sur le prolapsus a été démontrée. En attendant, les sociétés savantes recommandent d’utiliser les prothèses en seconde intention, après récidive d’une chirurgie autologue ou chez des patientes sélectionnées.
Promontofixation : L'Alternative par Voie Abdominale
Elle est aujourd’hui bien codifiée et représentée par sa technique de référence : la promontofixation (ou sacrocolpopexie) par cœlioscopie. La promontofixation consiste en la fixation du col utérin et du vagin au ligament vertébral antérieur qui court le long du promontoire (face antérieure du sacrum), à l’aide une prothèse.
Elle commence par une exposition et une dissection du ligament vertébral antérieur pour préparer la fixation de la prothèse. Dans tous les cas, une prothèse sous-vésicale est posée afin de corriger cystocèle et hystéroptose : après dissection intervésicovaginale, elle est fixée à la face antérieure du vagin et à l’isthme utérin. En cas de rectocèle associée, on y ajoute une prothèse prérectale suturée latéralement aux muscles releveurs de l’anus après dissection intervaginorectale. Les prothèses sont enfin fixées au ligament vertébral antérieur préalablement préparé, permettant de remettre en place les organes pelviens sans tension. Le péritoine postérieur est ensuite refermé sur les prothèses pour éviter le risque d’occlusion intestinale.
Le taux de satisfaction global des patientes est de 95 %, et les bons résultats anatomiques évalués par l’examen clinique sont de 90 %. Parmi les complications post-opératoires, on relève les expositions prothétiques (4 %), les troubles urinaires (18 %, essentiellement l’incontinence urinaire d’effort démasquée par le traitement du prolapsus, mais aussi l’hyperactivité vésicale), la constipation, les troubles sexuels (8 %), de rares spondylodiscites.
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Une méta-analyse de la Cochrane Database de 2013 confirme la supériorité de la promontofixation sur toutes les techniques par voie vaginale, avec ou sans prothèse, avec un taux de dyspareunie moins élevé, au prix d’une durée opératoire plus longue et d’un coût plus élevé.
Au total, la promontofixation cœlioscopique reste l’intervention de référence pour le traitement chirurgical du prolapsus génital. Cependant toutes les femmes ne peuvent pas subir une cœlioscopie et certaines formes de prolapsus sont mieux traitées par voie basse. Typiquement la promontofixation s’adresse aux femmes de moins de 70 à 75 ans, sexuellement actives, ayant un prolapsus léger ou moyen.
Incontinence Urinaire et Prolapsus
Une des craintes principales des patientes devant être opérées d’un prolapsus est l’incontinence urinaire post-opératoire. En effet, un prolapsus peut comprimer l’urètre et masquer ainsi une incontinence d’effort qui serait présente si la patiente n’avait pas de prolapsus : c’est l’effet pelote. L’incontinence urinaire d’effort démasquée peut alors être source de mécontentement pour la patiente si elle n’en a pas été correctement informée préalablement.
Si l’incontinence urinaire est patente, c’est-à-dire présente alors même que le prolapsus est extériorisé, elle est corrigée dans 30 % des cas par le seul traitement du prolapsus sans geste spécifique (type bandelette sous-urétrale). Si l’incontinence est masquée, 60 % des femmes voient leur incontinence guérie.
Choix de la Technique Chirurgicale
Le choix de l’intervention dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- Le type de prolapsus (cystocèle, hystéroptose, rectocèle)
- L’âge de la patiente
- Son activité sexuelle
- Ses antécédents médicaux et chirurgicaux
- Ses comorbidités
- La présence ou l’absence d’incontinence urinaire associée
La promontofixation s’adresse aux femmes de moins de 70 à 75 ans, sexuellement actives, ayant un prolapsus léger ou moyen. Chez les femmes plus âgées, les interventions par voie basse sont souvent privilégiées car elles sont plus rapides et entraînent une convalescence plus courte. Voie vaginale préférée pour les femmes ménopausées peu actives.
Dans la majorité des cas traités par voie vaginale, une ablation de l'utérus est nécessaire pour des raisons techniques.
Déroulement de l'Intervention par Voie Vaginale
L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), selon votre cas et les décisions du chirurgien et de l'anesthésiste. Au bloc opératoire, vous serez installée en position gynécologique. Après la mise en place d’une sonde vésicale, une incision est pratiquée dans le vagin à sa partie antérieure et/ou postérieure. Une ouverture accidentelle de la vessie peut survenir au cours de la dissection du vagin. Le risque est plus fréquent si vous avez déjà été opérée, ce qui a pu créer des adhérences, rendant la dissection plus difficile. Une plaie peu étendue ne nécessite qu’une simple fermeture. Plus large, elle peut interrompre le déroulement de l’intervention en particulier si la pose d’un tissu de renfort était envisagée.
Suites Opératoires et Complications Possibles
La sonde urinaire et la mèche vaginale sont généralement retirées le deuxième jour après l’intervention. Des résidus post mictionnels sont alors effectués par l’infirmière afin de s’assurer de l’absence de difficulté à uriner. Pendant le mois qui suit l’intervention il est déconseillé d’effectuer des efforts et de porter des charges lourdes afin de ne pas augmenter les pressions dans l’abdomen. Après l’intervention, il peut survenir des fuites urinaires modérées lors des efforts.
Enfin il existe un risque de récidive. Celle-ci est liée à de nombreux facteurs (surpoids, toux chronique, altération de la muqueuse vaginale à la ménopause, constipation) mais son risque d’apparition est variable d’une patiente à une autre. Une récidive reste possible mais elle est heureusement rare (moins de 10%) avec les techniques actuelles.
En l'absence de complications, les rapports sexuels peuvent avoir lieu normalement.
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