La période post-partum, s'étendant sur les six semaines suivant l'accouchement, représente une phase cruciale tant pour la mère que pour le nouveau-né. Cette période est déterminante pour la survie immédiate, mais elle a aussi des répercussions à long terme sur la santé physique et psychologique de la mère, sur le développement du nourrisson et sur la dynamique familiale. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a souligné l'importance d'une prise en charge de qualité durant cette période en publiant des lignes directrices complètes.
Objectifs de la prise en charge post-partum
La prise en charge post-partum vise plusieurs objectifs essentiels :
- Assurer la survie de la mère et du nouveau-né.
- Résoudre les problèmes de santé immédiats de la mère et de l'enfant.
- Prévenir les complications à long terme liées à l'accouchement.
- Faciliter l'établissement du lien entre les parents et le nouveau-né.
- Encourager les comportements parentaux favorables au développement et à la santé du nourrisson.
- Promouvoir la santé physique, psychique et sociale de la femme et de son enfant.
Recommandations générales
L'OMS recommande que toutes les femmes et tous les nouveau-nés bénéficient de soins de qualité dans des structures de santé pendant au moins 24 heures après la naissance. Ces soins doivent être complétés par au moins trois consultations au cours des six semaines post-natales. Ces consultations permettent de :
- Traiter et soutenir la mère dans sa récupération physique et émotionnelle.
- Conseiller et accompagner la mère et sa famille dans la prise en charge du nouveau-né.
- Dépister et prendre en charge les problèmes courants de la mère et de l'enfant.
La durée du séjour à l'hôpital après la naissance doit être personnalisée en fonction du contexte social, du déroulement de l'accouchement et de la présence de problèmes de santé.
Allaitement maternel
L'allaitement maternel est fortement recommandé en raison de ses nombreux bénéfices pour la mère et l'enfant. Il est associé à une diminution de la morbidité néonatale (moindre fréquence de pathologies cardiovasculaires, infectieuses, atopiques et d'obésité infantile) ainsi qu'à un meilleur développement cognitif. L'OMS recommande un allaitement maternel exclusif et prolongé pendant 4 à 6 mois.
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Pour augmenter le taux d'initiation et la durée de l'allaitement maternel, il est essentiel que les professionnels de santé accompagnent les mères dans leur projet d'allaitement et promeuvent un allaitement à la demande.
En cas de souhait d'inhibition de la lactation, les mesures non pharmacologiques ne sont pas recommandées en raison de leur manque d'efficacité. La bromocriptine est contre-indiquée en raison de ses effets secondaires potentiellement graves. Le lisuride et la cabergoline peuvent être utilisés avec prudence, après information de la patiente sur les risques.
Contraception post-partum
La contraception est un aspect important de la prise en charge post-partum. Il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l'accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée. La stratégie contraceptive en post-partum immédiat (dans les 6 semaines) est la même que la femme allaite ou non.
Plusieurs options contraceptives sont possibles :
- Estroprogestatifs (COP, anneau, patch) : Déconseillés avant 6 semaines en raison du risque thromboembolique veineux augmenté en post-partum. Utilisables à partir de 6 semaines (42 jours) en l'absence de facteurs de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l'accouchement, hémorragie du post-partum). Évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines si facteur de risque vasculaire. Les COP sont généralement non recommandés pendant les 6 premiers mois d'allaitement.
- Progestatifs (oral, implant) : Utilisables à partir de J21 sauf épisode thromboembolique veineux aigu.
- DIU (Dispositif Intra-Utérin) : Possible à partir de J28, posé à la consultation post-natale après recherche d'IST si facteurs de risque (antécédent d'IST ou d'infection génitale haute, âge < 25 ans, partenaires multiples).
- Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA) : Risque de grossesse < 2% à 6 mois si : allaitement exclusif jour et nuit 6-10/j, max 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jour, aménorrhée persistante.
- Diaphragme et cape cervicale : À éviter en post-partum immédiat.
Anémie post-partum
Il n'est pas systématiquement recommandé de réaliser une numération formule sanguine en post-partum. Un contrôle de l'hémogramme est indiqué en cas de saignement ou de signes d'anémie (dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie).
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Si une anémie est diagnostiquée (< 11 g/dL à 48 heures), une supplémentation en fer est recommandée. Une supplémentation intraveineuse peut être envisagée en cas d'Hb < 8-9 g/dL ou de fatigue importante. Une transfusion peut être discutée si l'Hb < 7 g/dL selon la tolérance maternelle.
Céphalées post-partum
Les céphalées post-partum peuvent être liées à différentes causes, notamment la brèche méningée suite à une péridurale. Le seul traitement étiologique des céphalées en rapport avec une brèche méningée est le blood-patch, qui ne doit pas être réalisé avant 48 heures après l'accouchement.
Dépression post-partum
Le blues du post-partum (ou « baby blues ») est un phénomène transitoire et fréquent (50 à 80% des parturiantes) qui survient les premiers jours après l'accouchement et se résout spontanément en moins de 10 jours. Un blues sévère est à risque de transformation en dépression.
Le dépistage systématique de la dépression post-natale est recommandé (prévalence : 13%). Le dépistage peut se faire à l'aide de questionnaires tels que le PHQ-2 ou l'échelle EPDS. Les facteurs de risques psycho-sociaux sont les principaux facteurs de risque de dépression post-partum. Il est également important de dépister les troubles anxieux, dont la prévalence est similaire à celle de la dépression post-partum.
En cas de dépression post-natale, une réévaluation des facteurs de risques psycho-sociaux est essentielle. La prise en charge peut inclure des visites à domicile, un soutien téléphonique et une psychothérapie. L'hospitalisation peut être nécessaire en cas de dépression sévère. Le risque de récidive est élevé lors des grossesses suivantes.
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Rééducation périnéale
La rééducation périnéale n'est pas recommandée chez les femmes asymptomatiques à 3 mois du post-partum. Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum, quel que soit le type d'incontinence, ainsi que pour traiter une incontinence anale du post-partum. La rééducation périnéale n'est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies.
La rééducation périnéale est réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute à partir de 2 mois après l'accouchement.
Vaccination
Le statut vaccinal des femmes et de leur entourage est à évaluer en post-partum.
Suivi post-césarienne
La surveillance postopératoire immédiate après césarienne doit se dérouler en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) à proximité de la salle de naissance. Un protocole antalgique multimodal doit être élaboré par l'équipe médicale, privilégiant l'administration par voie orale des antalgiques pendant les premiers jours postopératoires.
Une thromboprophylaxie par bas anti-thrombose (BAT) systématique est recommandée le jour de l'intervention et pendant au moins 7 jours, avec ou sans l'adjonction d'HBPM selon la présence ou non de facteurs de risque supplémentaires. La réhabilitation postopératoire précoce est encouragée.
Consultation post-natale
La consultation post-natale est recommandée et est à réaliser dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement. Elle peut être effectuée par un obstétricien, un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme, après une grossesse et un accouchement normaux.
Application "1000 premiers jours"
Le gouvernement français a mis en ligne l'application "1000 premiers jours", destinée aux jeunes parents. Il s'agit d'un outil de prévention et d'accompagnement construit autour du parcours des 1000 jours qui suivent la naissance. L'application donne accès à des informations fiables, des services intégrés et des messages de santé publique basés sur les dernières connaissances.
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